И что теперь? Жизнь после постановки диагноза и лечения
Для большинства женщин, прошедших лечение рака груди, худшее уже позади, и жизнь возвращается к норме. Постоянных визитов к врачу больше нет, и, хотя вы, конечно, рады, это кажется каким-то даже странным. Сидя на обочине и переводя дыхание, вы задумываетесь, как теперь продолжать жизнь. Совсем недавно правила были совершенно ясными: смириться, что острый нож разрежет твою плоть, терпеть лекарства, убивающие рак, которые курсируют по твоим венам, и рентгеновские лучи, облучающие грудь. Возможно, вы чувствовали себя слабой, уязвимой или больной, но, по крайней мере, у вас был план, и вы знали, что делать и куда дальше идти. Но сейчас бездействие, молчание, отсутствие активной болезни могут показаться странными, даже пугающими. Вы начинаете задумываться: а что, если оставшиеся в организме раковые клетки именно сейчас проснутся?
Когда худшее позади, многие женщины сталкиваются с опустошенностью и депрессией. Главное – осознать, что вы вышли из этой схватки победительницей, и путешествие продолжается.
Подобные неровные участки встречаются в любом путешествии. После поворота на Раковую улицу ничего не остается прежним. Я называю это «неизбежным ДР/ПР»: «до рака» и «после рака». Как пережить травму и понять, зачем вы перенесли эту боль? Вы не умерли, и как вы теперь планируете жить? Я всегда надеюсь, что женщины выходят из фазы лечения победительницами, понимая свою ценность, изменяя свои понятия о красоте, прославляя себя за стойкость и несгибаемость… Потому что путешествие продолжается, и вам предстоит множество раз выбирать. Финальный исход чего-либо контролировать невозможно, но всегда можно выбрать, как именно относиться к своему опыту болезни. Какой подход вы изберете: благодарность, радость и надежду («Я была воином») или же гнев, страх и печаль («Я была жертвой»)? Какие решения вы примете по поводу лекарств, наблюдения, психосоциальной целостности, отношений, питания, физической подготовки, духовности? В последней главе мы поговорим о жизни после лечения: наблюдении за возможными рецидивами, борьбе с осложнениями, об углублении отношений с Богом, с другими, с собой.
Продолжение наблюдений
После излечения от рака очень важно уметь хорошо чувствовать свое тело и тут же сообщать о любых необычных проявлениях врачу. Неудобства или странности, связанные со здоровьем, которые вы могли игнорировать или хотели рассмотреть до того, как у вас обнаружили рак, теперь требуют настоящего исследования.
Состояния, о которых стоит сообщить врачу, могут быть самыми разными – от невинных с виду до явно опасных. Конечно, не каждый новый приступ боли – это возвращение недуга: если вы порежетесь при бритье, у вас будет царапина, если займетесь пилатесом, у вас заболят мышцы груди. Но вот о любых неприятных ощущениях, которые держатся долго, стоит сообщить врачу. Обязательно спросите: «Это может быть из-за рака груди?» Врач, возможно, уже и забыл, что у вас 10 лет назад был рак груди, и может упустить реальный симптом рецидива. Кроме того, продолжайте ежемесячные самостоятельные осмотры груди, чтобы обнаружить то, чего не было раньше: бугорок, изменения кожи, выделения из сосков – в общем, все, что описывалось в первой главе. Новые симптомы, которые могут вызвать опасения, включают в себя:
• боль в костях;
• переломы;
• запоры;
• снижение внимательности;
• сильнейшую усталость;
• затруднения дыхания при выполнении действий, которые никогда раньше не вызывали одышки (например, подъем по лестнице);
• кашель без простуды;
• головокружение;
• расплывчатое зрение;
• слабость с одной стороны;
• головные боли;
• чувство смятения;
• потерю памяти;
• трудности с речью или движениями;
• эпилептические припадки;
• тошноту;
• увеличившуюся окружность талии (брюки «жмут»);
• желтую, чешущуюся кожу;
• отекшие ладони или ступни;
• потерю аппетита;
• неожиданную потерю веса.
Американское общество клинической онкологии (American Society of Clinical Oncology (ASCO)) периодически обновляет основанные на имеющихся данных рекомендации по наблюдению за пациентками, пережившими рак груди, а также по работе с асимптоматическими пациентками после излечения[806]. Для опухолей меньше 5 см и менее чем четырьмя пораженными лимфатическими узлами рекомендуется физическое обследование каждые 3–6 месяцев в течение первых трех лет, затем каждые 6–12 месяцев на четвертый и пятый год и каждый год – после этого срока. Зачастую ваша команда онкологов (врач, радиолог и хирург) составляет свои графики еще более частых обследований, но данных, что это полезнее, нет. По данным ASCO, наблюдение со стороны любого специалиста, разбирающегося в раке груди (в том числе и после радиотерапии), приводит к таким же исходам, как и соблюдение стандартного графика наблюдений, если пациентка довольна. Проводите самостоятельные осмотры грудей (видеоинструкция – на сайте easybreastexam.com) и обязательно сообщайте врачу о любых новых уплотнениях, боли в костях, в груди, одышке, боли в животе или постоянных головных болях.
На очередном приеме всегда сообщайте врачу о новых уплотнениях, болях в костях, животе, груди, о появлении одышки и головных болях.
Если вы не удаляли груди, то маммографию нужно делать через год после предыдущей или через шесть месяцев после прохождения радиотерапии – в зависимости от того, что настанет раньше. Продолжайте делать маммограммы с той стороны, где был рак, каждые шесть месяцев до стабилизации, а затем продолжайте ежегодный режим. Не беспокойтесь об анализах крови и онкомаркерах (CEA, CA 15-3, CA 27.29), сцинтиграфиях костей, рентгене грудной клетки, УЗИ печени и органов таза, ПЭТ/КТ и МРТ – они не являются частью рутинных последующих наблюдений, если у вас нет симптомов и врач не находит ничего специфического на осмотре. Это может противоречить интуиции, но раннее обнаружение метастазов не обеспечивает никакого преимущества в выживании по сравнению с ситуацией, когда вы дождались симптомов, обнаружили метастазы и лишь затем начали лечение[807]. Соответственно, регулярные поиски метастазов не рекомендуются, если у вас нет симптомов, но, например, при боли в спине уже стоит сделать сцинтиграфию костей.
Регулярно искать и рано найти метастазы или начать лечение после обнаружения симптомов – с точки зрения выживаемости нет никакой разницы.
Тем не менее, я рекомендую разработать вместе с врачами персональный план наблюдений. Например, если на маммограмме дольковый рак не обнаружился, а при МРТ нашелся, то ваш врач может добавить к режиму наблюдения ежегодную МРТ. Если у женщины плотная грудь или она является носительницей генной мутации, врач обычно рекомендует еще и УЗИ. Рассматривая более детально, видим по результатам проспективного исследования, что у 24 % женщин при раке на ранней стадии в кровеносных сосудах обнаруживаются циркулирующие опухолевые клетки (ЦОК) еще до проведения химиотерапии[808]. Последующие наблюдения показали, что наличие ЦОК свидетельствует о возможности раннего рецидива и снижения выживаемости, так что обсудите с врачом возможный скрининг на ЦОК при раке груди, не давшем метастазов, чтобы при случае обеспечить более раннее обнаружение и продлить жизнь. Когда раковые клетки разрываются и умирают, они выпускают свободно циркулирующую ДНК (сцДНК) – фрагменты генома, которые свободно перемещаются по кровеносной системе. Одно исследование показало, что наличие сцДНК лучше предсказывает вероятность возникновения метастатических рецидивов, чем онкомаркер CA 15-3[809]. Поиск ЦОК и сцДНК в анализах крови называется жидкой биопсией; эти анализы сейчас применяются все шире. Да, текущие методы определения метастатической болезни (ПЭТ/КТ или CA 15-3) не улучшают статистику выживаемости, а просто реагируют на симптомы, но жидкая биопсия может все изменить. Спросите своего онколога, стоит ли вам сделать жидкую биопсию.
Возвращаясь к нормальной жизни, не забывайте следить и за здоровьем в целом. Вы по-прежнему уязвимы для болезней сердца, диабета, повышенного холестерина и других заболеваний точно так же, как и до появления опухоли. Ваши онкологи вряд ли будут следить за вашим здоровьем в общем, так что вы сами должны направлять свой «мяч» в нужном направлении.
Оставайтесь организованными
После лечения рака пациентки могут немного потеряться в переходе от активного лечения к стадии пассивного наблюдения со стороны врача. После того как рак остается в прошлом, вы все равно должны записывать, что было сделано, что будет сделано в будущем и кто это будет делать.
По адресу pinklotus.com/thrivership вы можете скачать бесплатный инструмент под названием Thrivership Care Plan, в котором содержится полный список документов, которые вы должны собрать, а также вопросов, которые вы должны задавать онкологам и терапевтам, чтобы создать уникальный для себя план выживания. Таким способом вы не дадите самым важным факторам, влияющим на ваше здоровье, утечь сквозь пальцы – такое бывает. Например, когда ученые в течение пяти лет после лечения наблюдали за 11 219 канадками, данные о которых содержались в онкологическом реестре штата Онтарио, они обнаружили, что большинство женщин каждый год посещали онколога и терапевта. Это хорошо? Не очень, если правая рука не знает, что делает левая. Треть этих женщин слишком редко делали маммограммы, а половина – слишком часто сдавали анализы на метастазы[810]. Без организации нормальной коммуникации страдает ваше здоровье.
После рака вы весьма уязвимы: могут развиваться болезни сердца, диабет, а также возможно повышение холестерина.
Давайте по-честному: прощальные подарки от рака не очень-то приятные
Вы терпите различные методы лечения, чтобы изгнать рак и не дать ему вернуться, и, хотя носить боевые шрамы приятнее, чем погибнуть на войне, иметь дело со многими ежедневными напоминаниями все равно крайне неприятно. Опрос, проведенный Livestrong Foundation среди переживших рак, показал невероятные цифры: 96 % испытывают после лечения эмоциональный дискомфорт, 91 % – физический, а 75 % – практический[811]. Даже если брать чисто эмоциональные проблемы, то тревожность, депрессия и стресс влияют на отношения, внешний вид и самооценку. Так что давайте рассмотрим распространенные осложнения от прошлого или текущего лечения и узнаем, что можно улучшить.
Лимфедема
Грудь и рука на одной стороне используют одни и те же подмышечные лимфатические узлы, так что удаление нескольких лимфоузлов во время операции и/или облучение оставшихся при радиотерапии может в теории помешать оттоку лимфы от руки, шеи или туловища, что приводит к лимфедеме (скоплению лимфы) в этих областях. В зависимости от тяжести лимфедемы симптомы могут либо быть незаметными, либо вызывать боль и тяжесть в пораженной области (обычно в руке), либо даже нарушить повседневную функциональность и мелкую моторику. Факторы, которые повышают риск развития лимфедемы в 2–4 раза, – количество удаленных лимфоузлов, радиотерапия подмышечной области, недостаток мобильности во время процесса лечения, ожирение, послеоперационные инфекции, накопление жидкости, шнуровидный тромбофлебит (болезнь Мондора)[812]. Из-за отсутствия единого определения лимфедемы показатель заболеваемости в различной литературе колеблется от 0 до 94 %, но объединенные данные из 30 исследований дали средний результат 21,4 % с началом развития в течение двух лет после операции[813]. Лимфедема также повышает риск развития инфекционных заболеваний рук и в редких случаях – лимфангиосаркомы (раковой массы в лимфатических сосудах руки)[814].
У 33 % женщин чувство хронической усталости сохраняется в течение 1–5 лет после лечения онкологии.
Профилактика и лечение лимфедемы включают в себя ручной лимфодренаж с помощью массажа, компрессионные повязки, активные физические упражнения, уход за кожей и обучение пациентки[815]. Попросите направление к физиотерапевту, который специализируется на лимфедемах, и, в идеале, начните сеансы через несколько недель после операции или радиотерапии. В тяжелых случаях могут помочь микрооперации по переносу лимфоузлов из других мест в подмышку – это называется пересадка васкуляризированных лимфатических узлов[816]. Но вам не обязательно слишком тщательно соблюдать другие меры предосторожности. В исследовании «Физическая активность и лимфедема» (PAL) риск не повышался при сдаче крови с этой стороны, использовании тонометра, сне на этом боку, акупунктуре, ожогах, укусах насекомых, заусенцах, порезах, полетах на самолете, поднятии тяжести, солнечных ожогах или интенсивных упражнениях в жаркую погоду с компрессионными рукавами[817]. В другом исследовании с участием 632 пациентов (медианный срок наблюдения составил 24 месяца), которые не использовали компрессионную одежду, обнаружилось, что сдача крови, инъекции, использование тонометра и перелеты никак не влияют на развитие лимфедемы[818]. Фух! В общем, можете расслабиться, за одним исключением: посещение сауны – это единственное действие, которое оказалось напрямую связано с появлением данного заболевания.
Остеопороз
Во время лечения рака химиотерапией и ингибиторами ароматазы ваши кости могут стать такими хрупкими, что даже простое чихание может вызвать перелом. Но вы можете принять определенные меры предосторожности. Если у вас не хватает в организме натуральных эстрогенов из-за менопаузы, вызванной химиотерапией и эндокринными средствами, обсудите с врачом возможность ежегодного прохождения двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) для отслеживания плотности костей. Чтобы защитить кости, ежедневно принимайте 1200 МЕ кальция и 2000 МЕ витамина D. Занимайтесь силовыми упражнениями – быстрой ходьбой, подъемом по лестницам, тайцзи, подъемом тяжестей – как минимум два раза в неделю по 20 минут. При необходимости бисфосфонатные средства, например «Фосамакс» (алендронат), «Актонел» (ризедронат) и «Бонива» (ибандронат), уменьшают риск рецидива рака в костях и улучшают выживаемость у пациенток после менопаузы со злокачественной опухолью молочной железы, не давшей метастазов[819]. Усугубляют положение очень низкий вес, курение и алкоголизм.
Боль в костях и суставах
Химиотерапия (особенно класс лекарств, называемый таксанами), гормональная и таргетированная терапия могут вызывать боль в костях или суставах[820]. Боль в костях может быть даже от бисфосфонатов. Непроходящая боль требует обследования, чтобы исключить рецидив рака, но по большей части это просто сопутствующий эффект. Впрочем, у очень многих людей, не болевших раком, жалобы точно такие же – например, при плохой осанке, аутоиммунных заболеваниях или артрите, а поскольку вы тоже человек, всегда есть вероятность, что боль вообще никак не связана ни с раком, ни с лечением. Принимайте больше витамина D и кальция, чередуйте тепло и холодные компрессы, принимайте нестероидные противовоспалительные средства вроде ибупрофена, наносите капсаициновые кремы и/или посетите специалиста по комплементарной медицине – акупунктуре, массажу, физиотерапии, хиропрактике, тайцзи и рэйки. В каждом случае появления нового симптома обязательно поговорите об этом со своим врачом.
Нейропатия
Химиотерапия может повредить ваши периферические нервы, что вызывает онемение ладоней и ступней, покалывание и слабость. Нейропатия со временем проходит, но 30 % пациенток сообщают о длительном сохранении этих симптомов[821]. Попросите у своего врача направление к реабилитологу и физиотерапевту для осмотра и лечения, а также к специалисту по обезболивающим средствам; также можете попробовать КАМ – акупунктуру и массаж. Трудотерапевт может рассказать вам о различных мерах предосторожности, которым вы можете следовать дома и на работе, чтобы облегчить боль.
Усталость
Усталость, связанная с прохождением лечения, не уходит после хорошего ночного сна. Она проникает в мозг и кости, и вам очень сложно поддерживать интерес к разговорам и действиям. Усталость может превратиться в скользкую дорожку, ведущую к депрессии и чувству изоляции. 99 % пациентов, проходящих химио- или радиотерапию, страдают от усталости, причем более 60 % оценивают ее как умеренную или тяжелую[822]. А что происходит годы спустя? Самое большое исследование на эту тему показало, что у 33 % женщин усталость сохраняется в течение 1–5 лет после лечения; депрессия и боль – это самые сильные предикты усталости[823]. Чтобы смягчить последствия, вы должны заставлять себя двигаться и ходить, всерьез отнестись к качеству питания, присоединиться к группе поддержки, попробовать комплементарную медицину и обсудить происходящее с врачом, который проверит у вас наличие других медицинских проблем, например анемии или нарушений функциональности щитовидной железы. Маленькими шажками продвигайтесь к улучшению выносливости и будьте добры к себе и терпеливы. Если ощущаете прилив сил, то обязательно проведите это время активно, например, попробуйте что-нибудь новое (йогу?) или побывайте у родственников.
Симптомы менопаузы
Это не должно вас удивлять: выведя из организма весь эстроген до капли, вы получите весь «букет» симптомов менопаузы вне зависимости от возраста: депрессию, тревожность, бессонницу, проблемы с мышлением и памятью, сухость во влагалище, сниженное либидо, лишний вес, остеопороз, усталость, боль в костях и суставах, приливы жара, покраснение кожи, потливость, сухость кожи, зуд, выпадение волос. Мужайтесь; в пятой главе я описала множество эффективных неэстрогеновых средств, которые можно попробовать.
Лишний вес
Словно угрозы вашей жизни недостаточно, из-за рака и его воздействия на психику вы можете еще и набрать вес. Низкая активность, отечность, некоторые лекарства, большее количество съеденной пищи и замедленный метаболизм – добро пожаловать в менопаузу! – могут сильно сказаться на показаниях весов. Ограничивайте высококалорийную «мусорную» еду, сахар-рафинад, соль, насыщенные жиры и алкоголь, больше двигайтесь. Проконсультируйтесь с диетологом. Вернитесь к дискуссии об ожирении в пятой главе и вспомните, что смертность вырастает вдвое, когда вы становитесь тяжелее. Неважно, как появилась вся эта жировая ткань; чтобы заставить ее исчезнуть, нужно следовать одному правилу: меньше ешьте, больше двигайтесь.
Секс, сексуальная дисфункция, фертильность и беременность
Многие пациентки беспокоятся из-за того, что рак действует на их половую и репродуктивную жизнь, но редко об этом говорят. Это не табуированная тема. Говорите.
Когда речь заходит о возвращении либидо после лечения рака, появляется немало проблем – как по эмоциональным, так и по физиологическим причинам. Среди них – проблемы с возбуждением, боль при половом акте, неспособность испытать оргазм, снижение либидо (меньший интерес к сексу)[824]. После прохождения лечения дисфункция может быть вызвана сухостью или атрофией влагалища (в основном из-за химической менопаузы и ингибиторов ароматазы, а не из-за тамоксифена), депрессией, тяжелым восприятием косметических последствий, ощущением своей «нежелаемости» или несексуальности, чувством, что ваше тело вас предало, эмоциональной дистанцией с партнером. Но для многих этих проблем есть решения.
О боли при половом акте из-за сухости или напряженности влагалища говорят довольно часто. Один из вариантов – купить расширительный набор, который постепенно растягивает узкое влагалище. Используйте увлажнители на силиконовой или водной основе и смазочные вещества каждый день, не экономя их во время секса. Кроме того, существуют лазерные операции на влагалище, например MonaLisa Touch и ThermiVa, которые стимулируют производство коллагена и повышают влажность всего за несколько сеансов, так что спросите гинеколога насчет этого варианта. В одном исследовании рассматривали применение наружной эстрогеновой вагинальной мази 69 женщинами, перенесшими рак груди; риск рецидива после этого не вырос[825], но это не значит, что вы должны ею пользоваться, особенно если принимаете ИА[826]. Любой прием гормональных препаратов должен быть одобрен онкологом, а если у вас был эстроген-позитивный рак, это должно быть последним средством выбора. Пробуйте неэстрогеновые пероральные растительные средства вроде Menopause Miracle: пациентки сообщили о 53 %-ном улучшении влажности влагалища после 12 недель приема[827].
Если ваши сексуальные проблемы скорее эмоционального плана, проконсультируйтесь с экспертами. Беседа с психологом, сексологом или психотерапевтом (совместно с партнером или нет) может помочь вам понять ситуацию и найти из нее выход, получая и выполняя задания; неловкая задача научить себя заново интимной жизни не может быть инициирована кем-то другим, а только вами, поэтому вы чувствуете меньшее давление. Кроме того, может помочь планирование секса заранее с соответствующей подготовкой: полумрак и нижнее белье, если вы стесняетесь, дополнительные подушки, чтобы смягчить болезненные места, окружающая обстановка – свечи, ароматерапия, музыка, фильмы. Если секс и сексуальное желание после болезни меняются – это нормально, так что постепенное возвращение прикосновений и занятий любовью вполне стоят всех усилий.
Либидо меняется после болезни, но оно вернется, если в дело вступают любовь и нежность.
Если вы беспокоитесь насчет детородности, то важно знать: чем ближе вы к возрасту менопаузы, тем больше вероятность, что химиотерапия отключит ваши яичники навсегда. Поскольку лишь 5 % случаев рака груди развиваются до 40 лет, большинство женщин, которых интересует деторождение, уже находятся в том возрасте, где, скорее всего, необходима репродуктивная помощь (например, ЭКО), а потом появляется рак и вообще не оставляет выбора. До лечения всегда обсуждайте свои планы по деторождению и подумайте о том, чтобы в качестве меры предосторожности заморозить яйцеклетки или эмбрионы. Еще стоит знать, что, если вы принимаете лекарства вроде леупролида («Лупрон»), который отключает яичники на время химиотерапии, есть вероятность, что химиотерапия не повредит их, и через несколько месяцев они «проснутся». Тамоксифен выигрывает конкуренцию у вашего собственного эстрогена, но вот ваши яичники по-прежнему радостно вырабатывают гормоны, так что после того, как вы перестанете принимать тамоксифен, ваша фертильность восстановится до прежнего естественного уровня.
Исследования подтвердили, что беременность после рака груди безопасна. Кормление грудью возможно, не повышает риск рецидива для мамы и никак не сказывается на здоровье новорожденного.
А если вы твердо решили забеременеть, то знайте: ретроспективные исследования подтвердили, что беременность после рака груди безопасна – даже для женщин с эстроген-позитивной болезнью[828]. Беременность после рака груди не повышает риск рецидива заболевания[829]; грудное вскармливание тоже не повышает риск и не угрожает здоровью новорожденного[830]. Я всегда призываю женщин, перенесших рак груди без рецидивов, следовать своим мечтам в плане деторождения и грудного вскармливания. Обсудите выбор времени зачатия с врачом.
Бессонница
Если вы после лечения рака просыпаетесь в два часа ночи, вы в этом не одиноки, дорогая. Примерно 70 % пациенток, перенесших метастатический рак груди, на том или ином этапе обнаруживали, что не могут заснуть или долго спать[831]. Старайтесь в любом случае спать не менее 7–8 часов в день, иначе нарушится работа гормонов кортизола и мелатонина, а мелатонин нам необходим, чтобы петь противораковую колыбельную всем клеткам. Советы? Просыпайтесь и ложитесь спать в одно время все семь дней в неделю. В комнате должно быть темно. Выключайте экраны (телевизионные, компьютерные, телефонные) за час до сна. Днем занимайтесь физическими упражнениями. Пробуйте осознанные техники медитации, чтобы дать мозгу отдохнуть. Используйте натуропатические пищевые добавки: магний, кофермент Q-10, женьшень или кордицепс могут помочь. Если ничего не помогло, попробуйте рецептурные снотворные.
Боль в молочных железах, грудной клетке, подмышке, плече, рубцах
В первые три месяца после операции или радиотерапии вы будете ощущать непрошеные приступы острой, колющей боли и/или жжения, покалывания, давления и онемения; часто это происходит, когда ваши нервы «просыпаются» после травмы, а воспаление отступает. Многие пациентки страдают от длительной боли, которую вызывают поврежденные или растянутые нервы, не восстановившиеся нормально или не восстановившиеся вообще – вплоть до фантомных ощущений от отсутствующей груди или соска. В одном исследовании 23 % пациенток сообщили о длительной боли; среди предрасполагающих факторов – возраст менее 50 лет, более инвазивная операция, боль вскоре после операции, меньшее применение анальгетиков[832]. Все женщины, которым удаляли подмышечные лимфоузлы (ПЛАЭ) или делали радиотерапию подмышечной области, должны пройти курс физиотерапии, чтобы ограничить риск возникновения синдромов замороженного плеча и подмышечной сети, которая, подобно гитарной струне, натянута от подмышки до внутренней части локтя[833]. Шнуровидный тромбофлебит развивается у 48 % женщин после ПЛАЭ и обычно проходит через 12 недель[834]. Фокальная боль на месте операции, вызванная рубцеванием или радиационным фиброзом, а также боль в мышцах можно смягчить с помощью физиотерапии, миофасциального релизного массажа, лидокаиновых пластырей или акупунктуры. Аэробные и силовые упражнения, водная терапия и комплементарные методики тоже могут снизить боль[835]. Сочетание пентоксифиллина, витамина E и клодроната может смягчить нейропатию, вызванную радиотерапией[836]. Можете попробовать капсаициновый крем от колющей боли[837], а вот ноющая боль лучше реагирует на такие средства, как габапентин, венлафаксин и амитриптилин[838]. Болезненные рубцы, или келоиды, лечатся прямыми инъекциями стероидов, силиконовыми листами/гелями, криотерапией (жидким азотом), лазером или капсаициновым кремом[839]. Если ничего не помогает, хирургическая ревизия с удалением чувствительных мест или дополнительная реконструкция часто приносят облегчение.
С бессонницей способны справиться магний, кофермент Q-10, женьшень, кордицепс и рецептурные снотворные.
Кардиотоксичность
Виды противораковой терапии, в частности антрациклины (эпирубицин), HER2-таргетированные моноклональные антитела, тамоксифен/ИА и радиотерапия левой стороны груди, могут вызвать обратимые или необратимые нарушения функции сердечной мышцы, сердечную недостаточность и/или даже смерть от сердечно-сосудистых заболеваний; серьезные проблемы с сердцем случаются менее чем у 5 % пациенток[840]. Ваша онкологическая команда разработает стратегию наблюдения, профилактики или смягчения повреждений сердечно-сосудистой системы.
«Химиомозг»
Исследования ощущения «что-то у меня голова работает не так хорошо, как раньше» показали, что от «тумана» в голове страдают 16–50 % пациенток, перенесших рак груди[841], но со временем острота мышления возвращается. В одном проспективном исследовании 8,1 % пациенток с раком груди сталкивались в течение года с когнитивными нарушениями[842]. Снижение когнитивных способностей принимает различные формы: нарушения визуальной и словесной памяти, замедленная реакция, рассеянность внимания, ухудшение концентрации и скорости обработки информации. Иногда вы даже не замечаете, что немного «тормозите», пока не попадете в авральную ситуацию, например, устанете или будете вынуждены заниматься сразу несколькими делами. (Или пока не поймете, что дети беззастенчиво этим пользуются: «Мам, ты вчера сказала, что я сегодня могу взять машину». Правда?)
Хотя МРТ мозга, ПЭТ и ЭЭГ показывают очевидные структурные и функциональные изменения после химиотерапии[843], «химиомозг» – это не только результат высоких доз и долгой длительности химиотерапии, несмотря на название[844]. Как говорится, у семи нянек когнитивное дитя без глазу. Менопауза уже сама по себе может затормозить мышление; прибавьте теперь к этому эмоциональные проблемы из-за рака, наркоз, химиотерапию и 10 лет эндокринной терапии[845]. Что интересно, на снижение когнитивных способностей влияют практически те же факторы, что и на возникновение рака: например, наши «старые друзья» – окислительный стресс и цитокины, которые повреждают ДНК и вызывают воспаление[846]. Акупунктура и физические упражнения могут усилить приток крови к мозгу. Еще один вариант – когнитивная реабилитация, которая включает в себя работу с терапевтом над памятью и вниманием, компенсаторные приемы (составляйте список дел, не ставьте перед собой сразу много задач), борьбу со стрессом, релаксацию и методики решения проблем[847].
Злокачественные новообразования вне груди
Злокачественные новообразования вне груди появляются по разным причинам, но нередко в качестве осложнения после лечения первичного рака груди. Например, женщин после менопаузы, у которых есть матка и которые принимают тамоксифен, стоит проверять на карциному эндометрия (заболеваемость возрастает с одного случая на 1000 до 2,6 на 1000); о любом кровотечении из влагалища сообщайте врачу[848]. Как говорилось в шестой главе, наследственные генетические мутации вроде синдрома Ли – Фраумени или синдрома Линча повышают риск развития рака других органов, так что ваши врачи должны следовать режиму наблюдения, рекомендуемому NCCN. А если у вас еще не было консультаций по генетическому тестированию или обсуждений скрининга, самое время начать. В одном исследовании в Нидерландах ученые наблюдали за 58 тысячами пациенток с раком груди (медианный срок – 5,4 года) и обнаружили, что у каждой двадцатой пациентки в течение 10 лет после диагностики рака груди находили новообразования в одном из следующих органов: пищеводе, желудке, толстой кишке, прямой кишке, легких, матке, яичниках, почках, мочевом пузыре, а также саркому мягких тканей, меланому, неходжкинскую лимфому и острую миелоидную лейкемию (ОМЛ)[849]. ОМЛ – это частое последствие химиотерапии, развивающееся у пациенток, которым назначались алкилирующие средства (циклофосфамид) и лекарства, действующие на топоизомеразу (антрациклины). Пациентки, получающие эти лекарства, могут ожидать ОМЛ в 0,5 % случаев без радиотерапии и в 2,5 % с ней[850]. Такие симптомы, как инфекции, усталость, кровоизлияния или кровотечение, требуют обращения к врачу. У пациенток, проходивших радиотерапию, пик риска вторичного рака легких, пищевода, щитовидной железы, саркомы приходится на 10–15 лет после лечения[851]. Хотя по большей части эти злокачественные опухоли появляются из-за генетики и адъювантных терапий, те же самые факторы образа жизни, которые влияют на развитие рака груди, провоцируют опухоли других органов. Вот хорошая новость: здоровый образ жизни, например, контроль за весом и отказ от курения и алкоголя, может снизить риск вторичного рака.
Акупунктура и фитнес помогают усилить приток крови к мозгу и повышают когнитивные способности.
Эмоциональные последствия
Депрессия, тревожность и общее недомогание встречаются после лечения очень часто по ряду причин. Тем не менее, любая причина, которая портит вам настроение, не только вполне оправдана и понятна, но и стоит того, чтобы исследовать ее вместе с профессионалом, чтобы ваш процесс лечения был как можно более тщательным и полным.
Цифры не лгут. Примерно 20–30 % пациенток, перенесших рак груди, демонстрируют заметные симптомы тревожности и/или депрессии в течение года после постановки диагноза, а до 15 % ощущают симптомы депрессии даже пять лет спустя[852]. Политика «не спрашивай, не говори» на работе и в других местах часто подводит женщин, которым нужно справляться с эмоциональными и жизненными проблемами во время лечения рака, настолько сильно, что их трудовая и личная жизнь может заметно страдать. Помню, однажды я проводила обследование Марлин, недавно завершившей лечение рака, и, уже собираясь уходить, я заметила, насколько она подавлена. «Что-то случилось? – спросила я. – Вы выглядите очень печальной». Она залилась слезами и рассказала, что только что разошлась с мужем. «О, я знаю лучшего семейного консультанта в городе», – сказала я, и четыре года спустя их брак успешно восстановился. Не ждите, пока врач заметит ваши психологические проблемы; ищите консультантов, группы поддержки и курсы управления стрессом, если вам кажется, что вы нуждаетесь в подъеме настроения.
Одна из распространенных причин депрессии после лечения рака – женщины остаются недовольны результатами операции. Некрасивые шрамы или изуродованные, несимметричные груди действуют не только на вашу внешность. Когда вы недовольны своим внешним видом, это усугубляет депрессию, отчужденность, сексуальную дисфункцию и проблемы в отношениях – и эти проблемы не получится спрятать под безразмерной кофтой. Хотя большой опрос пациенток разного этнического происхождения показал, что 66–80 % из них довольны косметическими результатами вне зависимости от того, удаляли они грудь или нет[853], размер и положение опухоли, размер оставшейся груди, радиотерапия, осложнения и ожидания создают определенные эстетические трудности, и самое главное здесь то, что чувствуете вы, глядя в зеркало. Если вы недовольны, поговорите со своими хирургами: у них в арсенале есть немало эффективных трюков.
Контроль за весом и отказ от вредных привычек снизят риск рецидива онкологии.
Еще один заметный фактор стресса – страх рецидива. «Если это случилось один раз, – думаете вы, – это может случиться и снова». До 70 % пациенток, переживших рак, сообщают о страхе рецидива даже через много лет после постановки диагноза[854]. Источники бывают самые разные: новость о том, что у какой-нибудь знаменитости или знакомой на Facebook случился рецидив, о новом прорыве в лечении рака, или даже просто очередной плановый визит к врачу. Все мои пациентки, наблюдающиеся после рака, делают маммограмму, а потом сразу приходят ко мне на обследование; они знают, что я сначала рассматриваю маммограмму с радиологом, и первое, что я делаю, открывая дверь процедурной, – кричу (если это правда): «Ваша маммограмма идеальна!» Выдохните.
Наконец, возвращение к нормальной жизни часто означает возвращение на работу, но это не всегда так легко и приятно, как кажется. Законы защищают вас от дискриминации при приеме или увольнении, а также для получения доступного медицинского страхования. Сказать по правде, большинство онкологов не очень разбираются в этой теме, но если вам понадобится юридическая или финансовая помощь, вы вправе обратиться за ней. Важнейшую роль для успешного возвращения на работу играет работодатель[855]. Не бойтесь обсуждать адаптацию на рабочем месте с начальником и теснее общайтесь с коллегами, чтобы максимально улучшить качество работы. Коллеги одной моей пациентки подарили ей по одному дню своего оплачиваемого отпуска, и это очень помогло ей в финансовом плане.
Привет, рак, давно не виделись
Ранее в книге мы говорили о двух типах рака груди, который может появиться после первоначального диагноза. Контралатеральный рак молочной железы (КРМЖ) – это совершенно новый рак, который развивается в другой груди. После того как вы перенесли рак, риск КРМЖ в течение жизни составляет примерно 7 %, но может быть намного выше у молодых женщин или при неблагоприятных биологических условиях. Вероятность развития КРМЖ обычно выше, чем любого другого вида рака. Если такое случится с вами, помните: однажды вы его уже победили, и, что бы вы ни говорили, вы сможете сделать это снова.
Локорегионарный рецидив, с другой стороны, значит, что рак снова появился на прежнем месте в железистой ткани, коже, мышцах или подмышечных/надключичных лимфоузлах. Вы или ваш врач, возможно, найдете новый бугорок, уплотнение или сыпь на коже, или же что-то обнаружится на визуальном обследовании. Это может произойти, даже если вы делали мастэктомию. Рецидивы обычно проявляются в виде узелков на коже, под кожей или в лимфатических узлах, независимо от того, делали вы реконструктивную маммопластику или нет[856].
Неважно, ожидали вы этого дня или же считали себя неуязвимой: новость все равно оказывает убийственный эффект. Вы выбрали неправильную команду? Или делали/думали/ели что-то неправильно? Или лечение было недостаточно хорошим? Может быть – и если это действительно так, – ура, потому что мы нашли кое-что важное, что нужно изменить или добавить, чтобы наконец навсегда избавиться от этого злодея. А вот если каждый из вас делал все правильно, то виновата только биология опухоли, которая, похоже, любит возвращаться, чем бы мы ее ни били. Мы называем рак, возникший неподалеку от области первого появления, ипсилатеральным рецидивом опухоли молочной железы (ИРОМЖ); когда рецидив происходит более чем в 2–3 см от первоначального положения или в соседних лимфоузлах, – это локорегионарный рецидив (ЛРР). В течение 10 лет после лечения при негативных лимфоузлах ИРОМЖ и ЛРР случаются соответственно у 6,4 и 1,9 % пациенток; если лимфатические узлы изначально были поражены, вероятность ИРОМЖ и ЛРР возрастает до 8,7 и 6 % соответственно[857]. В общем и целом, это довольно низкие цифры, но когда рак возвращается в вашу грудь, шанс возрастает до 100 %-ного – и от удара у вас может перехватить дыхание. Пятилетняя выживаемость при ЛРР хуже, чем при ИРОМЖ (34,9 % против 76,7 %), а когда и тот, и другой рецидив происходят в течение двух лет после первичного рака, цифры еще более ухудшаются[858].
В момент лечения необходимо продолжать общение с коллегами и начальством, чтобы возвращение на рабочее место было комфортным.
Вы должны быть настроены на излечение. Убедитесь, что у вашего врача есть четыре ключевых хода: 1) МРТ груди; 2) сканирование всего тела (ПЭТ/КТ костей и мозга), чтобы исключить четвертую стадию болезни; 3) анализ на онкомаркеры в крови; 4) профиль опухоли (РЭ, РП, HER2, Ki-67). Если химиотерапию не рекомендовали сразу же, давайте удалять опухоль. Если у вас осталось достаточно железистой ткани, обсудите с врачом возможность повторной лампэктомии и частичного или полного облучения груди (если вы в первый раз проходили один вид радиотерапии, в этот раз можете пройти другой)[859]. В ином случае, если у вас маленькая грудь или вы решили: «Все, пора делать мастэктомию», значит, делайте мастэктомию. Если вы уже делали мастэктомию, то попросите врача удалить раковую ткань и зашить кожу или использовать ткани из какого-нибудь другого места вашего тела, а также сделать радиотерапию, если вы ее не делали. Мастэктомия или нет, но при любом рецидиве в подмышечных или надключичных лимфатических узлах требуется их удаление и, возможно, таргетированная радиотерапия, если ее не делали до этого, а также системная терапия (химиотерапия и/или эндокринная терапия).
Ваш худший страх
Наследованные и приобретенные генетические мутации, образ жизни, социоэкономические обстоятельства, медицинский уход и факторы окружающей среды – все это по-разному действует на каждый организм, повышая или уменьшая ваш личный риск рецидива рака груди. Ни один фактор по отдельности не определяет вашей судьбы, и мы не понимаем всех хитросплетений в их взаимодействии.
Несмотря на все наши лучшие усилия, примерно у 30 % женщин, у которых диагностирована ранняя стадия рака груди, в конце концов развивается метастатическая болезнь в другом органе – легких, печени, мозге или костях[860]. Сейчас в США живут около 155 тысяч женщин с метастатическим раком молочной железы (МРМЖ); у 75 % этих женщин рак был диагностирован на I–III стадиях, а более 11 % из них проживут более 10 лет[861]. Пациентки иногда путают метастатический рецидив с новой локализацией рака, например, считают, что их новая проблема – это рак печени. Понять, что такое МРМЖ, можно примерно так: если американка едет в Париж, она не становится француженкой. Она по-прежнему выглядит как американка и говорит по-английски, даже стоя у подножия Эйфелевой башни. Точно так же и рак груди, давший метастазы в печень, выглядит и ведет себя как рак груди, а не как рак печени.
На самом деле некоторые виды опухолей сложнее вылечить, и не все методы лечения действуют на всех пациентов, а иногда сначала действуют, а потом перестают. Риск рецидива есть даже спустя десятилетия после первоначального диагноза; есть ли у нас информация о том, у какого субтипа рака выше вероятность рецидива? Ну да: мы знаем, что опасность рецидива зависит от строения опухоли, геномных профилей и методов лечения. Например, анализ данных о более 110 тысячах женщин, получавших лечение в 1985–2000 годах, показал, что химиотерапия снизила смертность на 38 % в возрасте до 50 лет и на 20 % – в возрасте от 50 до 70 лет; еще на 31 % смертность уменьшалась при приеме тамоксифена. Общее снижение смертности составило 57 и 45 % соответственно (и было бы еще ниже с современными методами лечения)[862]. Иными словами, лечение повышает выживаемость, и эта защита держится в течение 15 лет наблюдений.
Если не рассматривать лечение, какие есть прогностические факторы рецидива? Более крупные опухоли, больше пораженных (позитивных) лимфоузлов, более высокая градация и наличие эстрогеновых и прогестероновых рецепторов повышают риск[863]. Что интересно, вероятность рецидива эстроген-позитивного рака меньше в течение четырех лет, но затем начинает расти через 7,7 года; иными словами, пациенткам с эстроген-негативными опухолями хуже сначала (ежегодный риск рецидива в течение трех лет составляет 6,5 % в сравнении с 2 % при ЭП-раке), но после того, как ЭН-рак выйдет за пределы трехлетнего «окна», риск становится таким же, как и при ЭП. Пересечение происходит примерно между седьмым и восьмым годами: тогда риск рецидива эстроген-негативных опухолей становится в два раза меньше, чем у эстроген-позитивных. Точно такая же схема – снижающийся риск «плохого» рака, который пересекается с риском «хорошего» примерно через 7–8 лет, – наблюдается при сопоставлении больших и небольших опухолей, позитивных и негативных лимфатических узлов[864], высокой и низкой градации[865], «хороших» и «плохих» подтипов (люминальный типа A / типа B/HER2/ТНРМЖ)[866] и высокого и низкого геномных профилей (Oncotype DX[867] и «МаммаПринт»[868]). Иными словами, агрессивные опухоли демонстрируют свою силу в первые пять лет, часто сдерживаются лечением (а если нет, то происходит рецидив), но после этого опаснее становится уже более «благоприятный» рак.
Риск рецидива реален, но лечение повышает выживаемость, а защита при наблюдении держится в течение 15 лет.
Возможно, у вас есть знакомая, которая переболела раком груди лет 20 назад, а потом однажды вы узнали, что он вернулся в печени. Как это происходит? Ключ здесь – в первых годах жизни исходной опухоли. Видите ли, вне зависимости от скорости роста рак начинается с одной-единственной клетки и растет с постоянной скоростью довольно долго (годы, а то и десятилетия), незаметный ни для сканирования, ни на ощупь, а метастазы начинает давать еще до обнаружения. Плюс – и в этом ключ – метастазы (если их не уничтожает иммунная система) растут примерно с такой же скоростью, как и исходная опухоль[869]. Ага. Прямо как заяц и черепаха. Когда метастазы-«зайцы» быстро делятся или у них есть, например, HER2-рецепторы, наши агенты довольно легко их уничтожают; но если терапия терпит неудачу, то «заяц» раскрывает неожиданно зубастую пасть, – и буквально через несколько лет происходит рецидив. Почему? Как и их «родители», эти метастатические клетки часто сопротивляются лечению и быстро делятся. С другой стороны, медлительные, ленивые раки-«черепахи» не распознаются химиотерапией, которая уничтожает только быстро делящиеся клетки; однако эндокринная терапия замедляет их прогресс. Тем не менее, некоторые из этих «черепах» выживают и ищут себе пристанище где-нибудь подальше от груди; вероятность рецидива составляет 9,9 % через 0–5 лет; 5,4 % через 5–10 лет; 2,9 % через 10–15 лет; 2,8 % через 15–20 лет и 1,3 % через 20–25 лет[870].
Агрессивные опухоли демонстрируют свою силу в первые пять лет, но и лучше реагируют на лечение.
Метастатический рак может проявиться в виде одного или множества метастазных поражений, которые образуются в одном или нескольких органах – чаще всего в костях, легких, печени и мозге (от более частого к менее частому). В целом выживаемость при МРМЖ растет на 1–2 % в год[871], в основном благодаря более эффективным химиотерапевтическим и гормональным средствам[872]. У всех подтипов, кроме трижды негативного рака (он «предпочитает» мозг, легкие и отдаленные лимфоузлы), самое частое место для метастазов – кости[873]. HER2-позитивный рак также проникает в мозг. Большинство метастатических опухолей груди временно реагируют на лечение, но через год или два болезнь все равно продолжает прогрессировать[874]. Однако некоторые типы рака после химиотерапии уходят в полную ремиссию и остаются в таком состоянии даже через 20 лет. Мне доставались «в наследство» пациентки с МРМЖ, пережившие своих врачей. У немалой части пациенток с МРМЖ наблюдалась олигометастатическая болезнь – это означает, что одно или несколько метастатических поражений ограничены одним органом; такая потенциально полностью излечимая ситуация на IV стадии бывает у 1–10 % пациентов с МРМЖ[875]. Давайте предположим, что у вас олигометастатическое поражение в одном месте на позвоночнике. Стереотаксическая радиотерапия тела (СРТ) фокусирует радиационный луч на месте поражения; пять кратких сеансов практически без побочных действий облегчают боль и полностью вылечивают рак (в этой области) у 100 % пациенток[876].
Вот чего следует ожидать при диагностированном метастатическом раке молочной железы. Во-первых, вам снова сделают снимки всего тела, чтобы узнать, насколько распространилась болезнь. Затем по возможности нужно сделать биопсию метастазов, чтобы узнать, соответствуют ли они по биологии той самой опухоли в груди, которая развилась у вас когда-то. Задумайтесь: если 70 % клеток вашей опухоли были эстроген-позитивными, вполне могли вернуться те самые 30 % эстроген-негативных клеток. Подробнее разбираясь с ДНК опухолей, ученые поражаются генетическому разнообразию, которое находят внутри одной-единственной опухоли[877]. Некоторые центры используют жидкую биопсию, о которой мы говорили выше, чтобы проанализировать ДНК, сброшенную опухолью. Они ищут генетические мутации и другие стимуляторы роста опухоли. В эпоху персонализированной медицины жидкая биопсия позволяет нам выбрать, какая терапия лучше всего сработает именно для вашего рецидива, а поскольку это просто анализ крови, мы можем наблюдать за реакцией на лечение и отмечать изменения в сцДНК, которые могут сказать нам о необходимости стратегических изменений[878]. Мы хотим использовать точечные средства, системную химиотерапию, иммунотерапию и эндокринные терапии против того, что у вас есть именно сейчас, а не того, что было когда-то. Операции и радиотерапия могут быть использованы для контроля над местными симптомами вроде боли или, может быть, чтобы избавиться от одиночной опухоли, но при МРМЖ всегда нужно ждать, что где-то неподалеку от опухоли(-ей) прячутся микрометастазные клетки, и уничтожать их системной терапией. Предлагаю вам вернуться к девятой главе и освежить в памяти различное «химическое оружие», которым мы можем пользоваться в этой новой «войне». Обычно врачи соблюдают определенный режим, пока болезнь не начинает прогрессировать, а онкомаркеры – расти, после чего переходят на что-то другое. У нас в арсенале есть немало трюков, так что не оставляйте надежду раньше времени. Спросите свою врачебную команду, нет ли какого-нибудь клинического испытания, на которое вы можете записаться, или сами проверьте их наличие на breastcancercentrals.org. На сайте National Comprehensive Cancer Network (nccn.org) есть бесплатный буклет «Рекомендации для пациентов: рак груди – метастатический (стадия IV)» (Guidelines for Patients: Breast Cancer – Metastatic (Stage IV)), в котором приводится обзор существующих сегодня медицинских стратегий.
От 1 до 10 % пациенток с раком четвертой стадии полностью излечиваются. Некоторые из них даже переживают врачей.
Вам нужно не только бороться с раковыми клетками, но и сохранять здоровые, в то же самое время залечивая физические и психологические раны, полученные в борьбе с метастатическим раком груди. Очень трудно поддерживать позитивное настроение в обескураживающих обстоятельствах, но вам стоит знать, что психосоциальная помощь может помочь справиться с депрессией, а это, в свою очередь, продлевает жизнь, так что подумайте, не стоит ли вам присоединиться к группе поддержки или религиозной группе и пройти терапию. В случайном исследовании эффективности поддерживающей терапии с участием 125 пациенток с метастатическим раком груди, которым удалось справиться с депрессивным настроением в течение года, медианный срок жизни составил 53,6 месяца, а у тех, кому это сделать не удалось, – 25,1 месяца[879].
Глобальная цель любого серьезного лечения – не только побороть раковые клетки, но и сохранить здоровые.
Поддерживающий уход бывает разных видов. Поскольку самое распространенное место для метастазов – кости, не стоит удивляться, что самый распространенный симптом МРМЖ – боль в костях; кроме того, высок риск переломов, компрессии спинного мозга и гиперкальциемии (повышенного содержания кальция в крови). Бисфосфонаты – это рецептурные средства, которые останавливают разрушение костей, снижают боль и предотвращают переломы. Они включают золедроновую кислоту («Зомета», внутривенное введение в течение 15 минут каждые 3–4 недели) и памидронат («Аредия», внутривенное введение в течение двух часов каждые 3–4 недели). Возможно, вам понадобится дополнительно принимать витамин D и кальций; деносумаб (Xgeva или Prolia, укол каждые четыре недели) тоже останавливает абсорбцию костей[880]. Однако необходимо помнить, что эти лекарства могут разрушить вашу нижнюю челюсть (мандибулярный остеонекроз) – лишнее напоминание, что борьба за продление жизни может отрицательно сказаться на качестве жизни. Обсудите с врачом, как лучше будет сбалансировать противораковую терапию с симптоматическим контролем и готовы ли вы перенести сопутствующие повреждения. Обязательно обеспечьте тело всей возможной поддержкой, в которой оно сейчас нуждается: комплементарной медициной, питанием, психологической поддержкой плюс-минус лекарства от анемии, тревожности, запоров, депрессии, инфекций, бессонницы, потери аппетита, тошноты/рвоты, нейропатии и боли.
Помните, мы сказали, что некоторые олигометастатические заболевания можно вылечить, и некоторым женщинам удается прожить после них еще 20 с лишним лет? Так бывает в 1–3 % случаев всех МРМЖ[881]. Многие отчеты о перспективных клинических испытаниях рассматривают эффект от всех методов лечения, которые мы стратегически применяем при МРМЖ. Несмотря на первоначальную реакцию, состояние большинства пациенток ухудшается в течение 12–24 месяцев; медианная (половина больше, половина меньше) выживаемость после резистентности составляет 18–24 месяца, а пять лет живут менее 5 % пациенток[882].
Обманывая и говоря, что впереди десятилетия, мы воруем мечты и возможность жить иначе у тех, для кого ближайшие 2–4 года станут последними.
Учитывая все, что нам известно, очень важно, чтобы вы применили разумный подход, советуясь с врачебной командой, точно зная, чего вы хотите от жизни в ближайшие 2–4 года, которые, скорее всего, станут для вас последними. Поймите меня правильно: я по природе вечный оптимист, и ограничить возможности Бога очень трудно; мне нужны конкретные доказательства, что вы не принадлежите к тем самым 1–3 %, прежде чем я в это поверю, но, с другой стороны, притворяясь, что большинство женщин с метастатическим раком груди живут еще десятилетиями, мы воруем мечты у тех, кто мог бы жить совсем иначе, зная, что у них впереди скорее три года, чем 30. Выбирайте методы лечения, подходящие вашим запросам в плане более или менее интенсивной терапии. В конце концов, вы не статистика, не медиана и не подтип: вы – это вы, и именно вам решать, что делать.
Как найти поддержку и утешение, когда они нужны
Сила, проявляющаяся при интимной связи с партнером, при дружбе и социальной поддержке, при связи с Творцом Вселенной, обладает целительными свойствами. Что исцеляет и сердца, и отношения, и боль, и утраты, и – да, даже груди и тела? В период уязвимости после лечения рака – неважно, распространилась ли болезнь, дала рецидив или, к счастью, осталась в прошлом, – важнее всего любовь.
Болезнь – это тяжелое испытание, которое укрепляет волю и заставляет почувствовать любовь к жизни.
Поиск веры
Есть определенная разница между духовностью и религией, хотя пациенты используют и то и другое примерно по одному и тому же назначению. Духовность обычно означает связь с высшей силой или чувство трансцендентности, а религия использует организованную систему верований, чтобы достичь этого чувства трансцендентности, и устраивает службы, на которых верующие собираются вместе. Исследования показывают, что духовность и религия могут повлиять на восстановление после болезней, показав пациентам смысл и цель в жизни и усилив тем самым желание жить[883]. 69 % больных раком молятся за свое здоровье (по сравнению с 45 % населения в целом)[884]. Исследование духовных/экзистенциальных потребностей пациенток, больных раком груди, показало, что им нужна помощь с преодолением страхов (51 %), поисками надежды (42 %), смысла жизни (40 %), духовных ресурсов (39 %), успокоение разума (43 %) и принятие умирания и смерти (25 %)[885].
Если смотреть с духовной точки зрения, лечение рака укрепляет решимость женщины измениться и стать лучше – возможно, развить в себе эмпатию или заново восстановить любовь к жизни. Взаимосвязь между разумом, телом и духом на самом деле существует. Исследования показывают, что смысл жизни, выражаемый духовными пациентками с раком груди, улучшает общее качество жизни. Духовность коррелирует с психологическим благополучием и смягчает последствия стресса для физического здоровья[886]; более того, при сопоставлении уровня противораковых клеток в кровеносной системе («хороших» лейкоцитов и лимфоцитов) с «уровнем» духовности, сообщенным пациентками, выяснилось, что более высокий функциональный иммунитет коррелирует с более высокой духовностью[887]. Религиозность также стимулирует чувство оптимизма[888], смягчает жизненные страхи[889], повышает самооценку, создает внутренний центр контроля и снижает тревожность[890]. Пережившие рак груди подчеркивают положительный эффект от молитвы и отношений с Богом[891]. С другой стороны, духовные переживания и чувство брошенности Богом или религиозной общиной вызывали депрессию и снижали приверженность медицинским рекомендациям среди больных раком[892].
В самом деле, у здоровых прихожан церквей смертность от любой причины на 25 % меньше, чем у их нерелигиозных ровесников (скорее всего, благодаря более здоровому образу жизни: отсутствие злоупотребления алкоголем и наркотиками, широкое социальное общение, восприятие смысла жизни), но ни одно исследование не показало, что у религиозных женщин выше выживаемость или медленнее прогресс рака груди, чем у нерелигиозных[893]. Так или иначе, сколько бы вам ни осталось жить, ваше качество жизни улучшается, когда у вас есть надежда и вера, а не отчаяние и страх. Найдите пастора, священника, раввина или другого духовного наставника и задумайтесь, не стоит ли совершить такой обмен: отдать уверенность в ваших способностях и ресурсах и принять веру в благость и величие Бога. Недавно в церкви мой пастор сказал нечто, что заставило меня подумать обо всех моих пациентках, а теперь и о вас, дорогие читатели. «Главная причина тревожности – будущее, – сказал он. – Будущее принадлежит не вам. Оно принадлежит Богу… И оно может быть лучше, чем вы думаете!» Бог ведет за собой постепенно, шаг за шагом. Библия говорит: «Слово Твое – светильник ноге моей и свет стезе моей» (Пс. 118:105), а не «прожектор на моем шоссе в ближайшие 10 лет». Все, что вы можете сделать, – следующий шаг на пути, который выбрал для вас Бог, и точно знать, что ваша нога ступит на твердую землю.
«Главное, о чем мы тревожимся – наше будущее, но оно не принадлежит нам, оно принадлежит Богу… И оно может быть лучше, чем вы думаете» – вот истинно мудрые слова поддержки.
Партнеры в болезни и здравии
Партнеры и мужья женщин, больных раком груди, получают не менее сильный удар, чем их спутницы. Одно из самых масштабных исследований, связанных с брачными отношениями, показало, что поддержка партнера никак не облегчала физическую или душевную боль пациенток с раком груди в течение 10 месяцев после постановки диагноза. Конечно, любые отношения уникальны, но ученые пришли к выводу, что способность даже самых близких отношений смягчать тяжелый стресс ограничены[894]. Это подчеркивает всю важность наличия сети социальной поддержки вне дома для обоих супругов.
Партнерам не приходится угадывать, как именно поддерживать своих жен, потому что для этого есть специальные ресурсы. Очень трудно справиться с потоком чувств, которые несутся все одновременно с головокружительной скоростью. Например, через несколько часов после обсуждения всех за и против мастэктомии супруг задумывается, проявлять ли романтические чувства: «Если я их проявлю, не сочтет ли она это бесчувственным? Если нет, не сочтет ли она, что я отвергаю ее?» Как и в любых отношениях, главное – общение, в том числе высокий уровень эмпатии, присутствие и простое слушание[895]. Найдите время и место, подходящие для разговора: это может быть парк, ресторан или даже диван. Если разговоры кажутся слишком тяжелыми, попробуйте письменно изложить свои чувства и желания и поделитесь ими с любимым. Работа с экспертом может помочь вам более гладко преодолеть все эти трудности.
Во время «ракового путешествия» партнерам приходится многое пережить. В одном исследовании были перечислены все задачи, которые ежедневно выполняли мужья: помощь с одеванием (37 %), приемом пищи (31 %), купанием (21 %), покупками (66 %), выходом на улицу (42 %), приемом лекарств (46 %), управлением финансами (49 %) и организацией встреч (41 %)[896]. В этом исследовании мужья признавались, что самым большим бременем для них стали социальная неловкость, секс и интимные отношения, работа, домашние проблемы и отношения с родственниками.
После рака отношения в семье никогда не остаются прежними. Исследования показали, что у тех партнеров, которые были близки до болезни, жена чувствовала поддержку мужа и операция не была слишком обширной, брак остается в целости и сохранности, несмотря ни на какие испытания.
Я видела это в своей практике, да и исследования это раз за разом подтверждают: после рака груди семейная пара никогда не возвращается в прежнее состояние. Супруги либо становятся ближе, либо сильнее отдаляются друг от друга[897]. Впрочем, количество разводов у них не больше, чем в среднем[898]. Брачные консультации – это отличный способ узнать об эффективных стратегиях адаптации и полезных формах общения (даже простые фразы, к которым можно обратиться в случае необходимости, сильно уменьшают количество недопонимания). Вот доказанный факт, который не удивит никого: дети-школьники чувствуют себя комфортнее, когда с ними больше общается здоровый родитель и когда их семьи хорошо справляются с проблемами[899]. После того как «шторм» проходит, многие выжившие пациентки и их мужья сообщают о позитивных переменах в жизни и посттравматическом росте после этого «путешествия»[900]. Браки остаются в целости и сохранности, когда:
1) семейные пары были довольны отношениями и до болезни;
2) операция не так обширна (лампэктомия);
3) муж во всем поддерживает жену[901].
Найдите позитивные взаимоотношения
Отношения между вами и семьей, друзьями и обществом играют неотъемлемую, важнейшую роль – я даже посмею сказать, спасительную или разрушительную роль – в истории вашей жизни. На самом деле у переживших рак женщин с «более низкой социальной поддержкой» отмечается более высокий уровень боли, депрессии и воспалительных маркеров крови (IL-6) через шесть месяцев после лечения по сравнению с теми, у кого была поддержка[902]. Среди переживших рак груди женщин старше 65 лет более низкая социальная поддержка – это независимый фактор, предсказывающий ускоренный спад эмоциональной, физической и когнитивной функциональности в течение ближайших семи лет[903]. В рамках эпидемиологического исследования «Жизнь после рака» ученые наблюдали в течение 10,8 года за 2,2 тысячами женщин, перенесшими болезнь на ранней стадии. Среди женщин с более низким уровнем поддержки со стороны друзей и семьи, которые не участвовали в религиозных и социальных мероприятиях, смертность была выше на 58 % по сравнению с теми, кого поддерживали близкие. Вот еще что важно: общественная поддержка больше помогала тем пережившим рак пациенткам, которые воспитывали детей. Иными словами, социальная поддержка помогает облегчить физическое и эмоциональное бремя[904].
Выберите компанию, подходящую для вас на данном этапе жизни. Люди, которые разделяют ваше мировоззрение, поддерживают вас и искренне заботятся, положительно повлияют на благоприятный исход болезни.
Ваши отношения влияют на ваше поведение, уровень стресса и мировоззрение, так что выбирайте компанию с умом: от этого зависит ваше здоровье и исход болезни. Вы заслуживаете жизнеутверждающих, подбадривающих, честных и любящих друзей, которые хотят видеть вас здоровыми и радостными. Если у вас лишний вес и ваша подруга знает, что вы собираетесь сбросить несколько килограммов для борьбы с раком, она не должна мешать вам, говоря: «А-а, да ты и так отлично выглядишь. Передохни, налей двойную порцию карамели на мороженое»[905].
Угадайте, кто дает пациенткам, у которых только что был диагностирован рак, самую большую эмоциональную и информационную поддержку, в которой они нуждаются, улучшая их качество жизни и борясь с депрессией? Женщины, которые вылечились от рака груди. Респонденты опроса Livestrong Foundation сообщили, что рак положительно повлиял на их жизнь следующим образом: 71 % женщин помогали другим выжившим после рака; 85 % хотят сделать больше, чтобы помочь другим выжившим; 86 % рассказывают о полезности скринингов для раннего обнаружения рака; наконец, 94 % готовы рассказать свою личную историю. Участницы форума в «Твиттере», пережившие рак, получили на 43–85 % больше знаний о жизни после рака, метастатическом раке, типах и биологии рака, генетическом тестировании и оценке риска и радиотерапии; 67 % женщин, которые первоначально сообщили о «высокой или крайне высокой» тревожности, после участия в этом форуме сообщили, что их уровень тревоги теперь «низкий или нулевой» (кстати, случаев перехода от низкой тревожности к высокой не наблюдалось вообще)[906].
Женщины, которые перенесли рак, – лучшая поддержка тем, у кого он недавно диагностирован.
Диагноз «рак груди» – это стрессовое событие. Люди, наилучшим образом подготовленные к стрессу, хорошо его перенесли. У меня есть план. Мир нуждается в вас. И, что самое безумное, вы в процессе станете так счастливы, что подумаете, что это все изначально делалось ради вас. Я приглашаю всех, у кого только что диагностировали рак груди, и тех, чье «путешествие» уже осталось позади, присоединиться к Breast Buddies (pinklotus.com/breastbuddies). Этот интернет-форум – бесплатное, безопасное место для женщин и мужчин со всего мира, у которых есть или был рак груди, чтобы собраться вместе для эмоциональной и социальной поддержки. Никому не важно, кем вы были – первой красавицей в классе или «серой мышкой». Никому не важны ни ваши ужасные зубы, ни идеальная прическа за 500 долларов в месяц. Никому не важно, ездите вы на убитой старой машине или живете в особняке за миллион долларов. Но всем важна связь с обществом, с сестрами и братьями, которые знают, с какими страхами вы столкнулись. Breast Buddies объединяются в группы в зависимости от того, какой информацией готовы поделиться (все пункты не обязательны): стадией рака, профилем опухоли, методами лечения, возрастом, семейным положением, количеством детей, языком, религией и т. д. Никакой политики, никакого осуждения, никакого страха – лишь подруги по несчастью. Добро пожаловать в священную общину выживших – найдите себе подругу, выпейте с ней чашечку кофе и порадуйтесь вместе красоте жизни.
Не предоставляйте раку комфортный дом
Беглые раковые клетки, словно семена, прячутся в вашей кровеносной системе, готовые в любой момент высадиться в плодородную почву. Вам нужно заставить их ждать вечно, пока они не израсходуют все свое «топливо» или до тех пор, пока ваши собственные системы защиты не найдут их и не уничтожат. Как? Сделайте почву неплодородной, чтобы они вообще не могли укорениться. «Семенные» факторы, которые дают опухолям возможность расти, основаны на биологии: злокачественные клетки могут циркулировать, выходить из кровеносных сосудов в ткани, размножаться и создавать собственную систему кровоснабжения (ангиогенез)[907]. «Почвенные» факторы располагаются там, где эти раковые клетки пытаются укорениться: в груди, печени, легких, мозге или костях[908].
Помните исследование на крысах, которое показало, что рак груди размером с кубик сахара ежедневно выпускает в кровеносную систему 3,2 миллиона клеток?[909] Представьте «семя» и «почву» в виде сперматозоида и яйцеклетки. К яйцеклетке устремляется от 200 миллионов до 500 миллионов сперматозоидов, но лишь один из них достигает цели, а все остальные гибнут. Тем не менее, несмотря даже на победу с шансом 1 к 500 миллионам, 50 % этих сперматозоидов даже не способны оплодотворить яйцеклетку. Организму требуется идеальная «почва», чтобы создать, а затем имплантировать зародыш и поддерживать эту маленькую жизнь до тех пор, пока она сама не сделает свой первый вдох. Точно так же обстоит дело и с миллионами сброшенных опухолевых клеток или потенциальными «беглецами» внутри вас: им нужна идеальная «почва», чтобы укорениться, вырасти и принести вам вред. Подумайте, насколько бесконечна мудрость Бога: то самое удобрение, которое кормит и поддерживает вас, лишает возможности действовать всех основных «убийц жизни»: болезни сердца, диабет, инсульт, болезнь Альцгеймера, ожирение – и, да, рак груди.
Так как же превратить эту микросреду «почвы» в колючий кустарник, удушающий «семена»?
Те правила, которые помогают держать двери вашего организма закрытыми для рака, не допустят его возвращения. Помните про питание и образ жизни!
О, есть нечто очень приятное в завершенных циклах. Звезды сходятся, кусочки мозаики собираются вместе без усилий, наступает момент «эврики»… А вы, мои подруги, вернетесь обратно и жадно проглотите третью, четвертую и пятую главы. Те же самые диетологические истины и здоровый образ жизни, которые помогают вам не пустить рак в организм, помогают также предотвратить его возвращение. Вот некоторые основанные на надежных данных доказательства того, что растительная пища снижает риск рецидива рака. Обследование пациенток, которые ели либо булочки с льняным семенем, либо плацебо в течение всего пяти недель перед операцией по удалению рака груди, показало значительное снижение скорости деления опухолевых клеток и экспрессии гена HER2 и повышение апоптоза (клеточной смерти) благодаря одним только лигнанам (фитоэстрогенам), содержащимся в льняном семени[910]. Употребление большего количества лигнанов повышает уровень эндостатина – мощного ингибитора ангиогенеза опухолей – в крови[911]; льняное семя снижает риск рецидива и смерти от рака груди на 42–71 % и при эстроген-позитивном, и при эстроген-негативном раке[912]. А как насчет еще одного замечательного противоракового средства – сои? Соя из пищевых источников (не добавок) снизила риск рецидива рака груди на 60 %, а смертность – на 29 %[913]. Помните сульфорафаны в брокколи и ростках брокколи? Они могут полностью уничтожить раковые стволовые клетки («главные клетки», из которых, как считается, появляются метастазы) в опухолях груди, имплантированных крысам[914]. Крестоцветные овощи – настоящие «короли». У женщин, которые пили сок ростков брокколи всего за час перед операцией по уменьшению груди (эквивалент четверти чашки ростков), ученые обнаружили сульфорафаны внутри образцов тканей; похоже, эти «убийцы» стволовых клеток точно знают, куда им идти[915]. Более 75 % пациенток с раком груди получают недостаточно витамина D, так что вам, возможно, понадобятся обогащенные продукты, препараты или пребывание на солнце[916]. Трансжиры и насыщенные жиры (сыр, пицца, пончики, мороженое, курица, красное мясо) повышают риск рецидива рака соответственно на 78 и 41 %[917]. Не налегайте на жир.
• Цельная пища, растительная диета с преобладанием овощей, фруктов, 100 %-ных цельных зерен и бобовых (фасоль, горох, чечевица), цельной сои, молотых семян льна; как можно в большей степени откажитесь от любого мяса, птицы, рыбы, молочных продуктов и яиц; сведите к минимуму насыщенные жиры, простые сахара, переработанную пищу и рафинированные зерновые хлопья.
• Занимайтесь спортом: пять часов в неделю умеренных нагрузок или 2,5 часа в неделю интенсивных, потных нагрузок.
• Откажитесь от алкоголя или сведите его употребление к минимуму: не более семи порций в неделю. Отдавайте предпочтение 120–240 мл красного вина.
• Не курите.
• Техники борьбы со стрессом: минимум 20 минут в день (молитвы, медитация, тайцзи, йога, визуализации, сфокусированное дыхание).
• Социальные связи – минимум 30 минут в день (никаких компьютеров, телефонов или экранов, когда встречаетесь с кем-то вживую). Например, сходите на вечернее свидание, выпейте кофе с подругой, посетите церковь, запишитесь в теннисную команду, найдите какое-нибудь хорошее онлайн-сообщество, ходите регулярно играть в бридж.
• Ежемесячный самостоятельный осмотр груди, ежегодное клиническое обследование и маммограммы, а также дополнительное визуальное обследование (УЗИ, МРТ) и КО по необходимости.
• Дополнительные очки: улыбайтесь, смейтесь, дарите радость.
В исследовании сопоставили различные факторы образа жизни с риском рецидива и смертности у 6295 женщин, проживших не менее пяти лет после вылеченного эстроген-позитивного рака груди I–III степени[918]. Вот противораковые удобрения для вашей «почвы»:
1) не набирайте вес; более 10 % набранного веса = повышение риска рецидива на 24 % через пять лет;
2) поддерживайте здоровый индекс массы тела (ИМТ); ожирение (ИМТ больше 30) = повышение риска на 40 %;
3) сведите к минимуму алкоголь; ежедневное употребление = повышение риска на 28 %;
4) занимайтесь физическими упражнениями; физическая пассивность = повышение риска на 29 %;
5) не курите, курение = повышение риска рецидива на 30 % через пять лет.
Кроме того, проконсультируйтесь с врачом по поводу регулярного приема аспирина. Употребление аспирина изучали в исследовании здоровья медсестер. Среди 4164 женщин с раком груди, принимавших аспирин 2–5 раз в неделю, смертность была на 71 % ниже, чем у тех, кто никогда не принимал аспирин, – вне зависимости от стадии рака, ИМТ, наступления менопаузы или эстрогенового статуса опухоли[919]. Прием ибупрофена три или более раз в неделю, как показало исследование с участием 2292 женщин, снижает риск рецидива на 44 %[920]. Сначала проконсультируйтесь с врачом, но рекомендуемая доза аспирина – 325 мг, а ибупрофена – 200 мг каждые 2–3 дня.
Контролируйте все, что можете контролировать. В жизни столько непредсказуемого, что давайте сосредоточимся на том, что можно исправить. Пересмотрев свои привычки или контакты, попробуем создать максимальную защиту от рака.
Контролируйте все, что можете контролировать в жизни; Бог свидетель, у нас в жизни и так достаточно факторов, на которые мы никак повлиять не можем, – от стихийных бедствий до даты постановки диагноза, так что не задумывайтесь об этом слишком глубоко. Сколько бы вы ни размышляли, изменить ничего не получится. Сосредоточьтесь на том, что в ваших силах, и обязательно убедитесь, что все аспекты вашей жизни – духовный, физический, эмоциональный, поведенческий – получают ваше ежедневное внимание. А вот токсины – токсичная активность, пища, мысли, люди – совсем не полезны для «почвы» вашего тела. Попробуйте изменить что-нибудь одно в ваших привычках или контактах, что создает в вас или вокруг вас неправильную «почву». Когда измените это, попробуйте изменить еще что-нибудь, и т. д.
И, прежде всего, расширяйте и углубляйте смысл своей жизни. Исследования показывают, что смысл можно найти, даря миру результаты своей творческой деятельности[921]. Используйте свои врожденные таланты, хобби или основную работу, чтобы дарить миру радость. У меня были пациентки с раком груди, которые пользовались своими существующими навыками – работали физиотерапевтами, инструкторами по йоге, психологами, эстетическими онкологами и писателями, сосредоточившись именно на аудитории женщин, переживших рак груди. Я знаю женщин в индустрии красоты, которые делают прически до химиотерапии и укладки после нее, а также обучают пациенток искусству нанесения макияжа. Одна пациентка-музыкант записывает медитативные диски для выживших; другая делает солнечные очки с розовыми оправами, а все доходы идут в фонд «Розовый лотос», который предоставляет полностью бесплатные скрининги, диагностику и лечение рака груди для женщин с низкими доходами и без страховки (pinklotus.com/foundation). Также вы можете поддержать ваш любимый благотворительный фонд, проведя какое-нибудь веселое мероприятие. Я видела, как процветающие бывшие пациентки устраивали офисные турниры по гольфу и теннису, групповые походы в кино, распродажи выпечки, автограф-сессии писателей, дегустации вина, торговлю украшениями… Примите участие в соревнованиях по бегу. Если это слишком утомительно, просто прогуляйтесь пешком или посидите с подругой по несчастью, улыбаясь и смеясь. (Вы же хотите получить эти дополнительные баллы, правильно?)