и так далее. Подобное опасное заблуждение могло возникнуть лишь в кругах специалистов, в которых позабыли об общих функциях врача в принципе»[28].
Психотерапия, не ориентированная на психоанализ, тоже может быть успешна. Это в первую очередь касается школ бихевиоризма и рефлексологии. Впрочем, степень этого успеха можно увеличить, если осмелиться заглянуть в истинно человеческое измерение. Об этом преимуществе рассказывает Н. Петрилович. Он считает, что логотерапия, в отличие от других видов психотерапии, выходит за область самих неврозов в измерение специфически человеческих феноменов[29]. Психоанализ видит в неврозе результат психодинамических процессов и пытается вылечить его, создавая новые психодинамические процессы, например перенос. Поведенческая терапия, основанная на теории научения, видит в неврозе продукт выработки рефлексов и пытается исправить это, запустив процесс некоего переучивания, возникновения новых условных рефлексов. В отличие от них логотерапия поднимается в человеческое измерение, и там она может оперировать специфически человеческими феноменами.
Успешность любого метода разнится от случая к случаю, от терапевта к терапевту. И что касается психотерапии в целом, то касается и логотерапии. Иными словами, она не панацея! Если Иоганн Хуберт Вандерпас берет на себя смелость заявлять, что «логотерапевты могут обойтись и без психоанализа», то Эрик Ледерман из дневного амбулаторного центра в Мальборо считает, что лечение с помощью экзистенциального анализа не исключает анализ либидо, который становится предпосылкой успешной логотерапии. А Густав Гейер заявляет следующее: «Нельзя согласиться с распространенным мнением, будто глубинная терапия предполагает надстройку в виде фазы синтеза после аналитической фазы. Такое представление ошибочно и сводится к механистическому подходу — будто психику (“душевный аппарат” по Фрейду) сначала разбирают на части, а потом заново собирают. Тот, кто с самого первого сеанса, а также в решающий момент упускает из виду целостность пациента, невредимость его личности, таинство индивидуальности, тот пренебрегает главным принципом сопровождения и лечения больного. Идея об отдельных фазах синтеза и анализа показывает, что их приверженцы застряли в ортодоксальном фрейдизме». В завершение А. Мэдер клятвенно заверяет: «Никаких схем наподобие “сначала анализ, потом синтез”». «Никак не могу понять, почему в дом нужно заходить только через подвал и почему ремонт всегда нужно начинать снизу», — недоумевает Франц Яхим[30]. Однако из письма Фрейда к Людвигу Бинсвангеру мы знаем, что он сам относился к психоанализу именно так: «Я не поднимался выше подвала и цокольного этажа».
Следующие два примера хорошо показывают, что психоанализ не обязательно должен предшествовать логотерапии. Юдит К. с 13 лет страдала сильной боязнью открытого пространства. Несколько раз была у известных врачей, один раз подверглась гипнозу, один — наркоанализу, несколько раз проходила лечение электрошоком в неврологических больницах. Но все это не принесло результата. На тринадцатый день лечения логотерапией, которое проводил доктор Коцоурек, пациентка смогла без сопровождения пройтись по улице (хотя она на протяжении 13 лет не могла даже оставаться одна дома!). После четырех недель терапии пациентку отпустили домой, и на протяжении всего контрольного периода она ни на что не жаловалась. Однажды она рассказала, что даже возобновила сексуальные отношения с мужем (после 4 лет воздержания!). Было бы ошибкой объяснять этиологию такого невроза сексуальным воздержанием, тут дело обстоит как раз наоборот: сексуальное воздержание — не причина, а проявление невроза, точно так же как сексуальная реабилитация — это лишь (побочный) эффект нашей терапии!
Этот случай напоминает нам еще один, а именно историю болезни Геды Р. Она 14 лет страдала тяжелой формой навязчивого невроза. Ей приходилось стучать по ящикам в определенном ритме, чтобы убедиться, что они действительно закрыты. Из-за постоянного вынужденного контроля она до крови стирала костяшки пальцев и ломала ключи. Пациентку приняли в стационар, где доктор Коцдера лечила ее с помощью логотерапии. После двух дней терапии ей уже не нужно было что-то контролировать. Примечательно, что только после этого терапевтического эффекта выяснилось: когда пациентке было 5 лет, ее брат сломал ее любимую куклу. После этого случая пациентка начала прятать свои игрушки. Когда ей было 16, сестра без разрешения брала ее платья, и их тоже пришлось прятать в шкафу. Даже если эти психические травмы, полученные в детстве и пубертате, были действительно патогенными, их вскрытие с помощью психотерапии создало бы лишь видимость эффекта, тогда как он был достигнут иным путем.
Разумеется, для начала нужно разобраться с естественным условием для духовной экзистенции человека. Мы не должны определять источники расстройства однобоко и видеть их исключительно в психике, как это часто происходит. Это было бы ошибкой, ведь патогенным может быть не только психическое, но и соматическое, а также ноэтическое. Психоанализ грешит этиологической однобокостью в двух отношениях, его взору мешают шоры, которые располагаются не по бокам, а сверху и снизу. Психоанализ, полагаясь на психогенез, пренебрегает соматогенезом, а также ноогенезом невротических заболеваний.
Обратимся сначала к соматогенезу. Приведем конкретный случай. Врачи попросили меня посмотреть одну пациентку, которая лежала в санатории. Пять лет лечения у психоаналитика не дали никакого результата. Когда у нее лопнуло терпение и она предложила своему психоаналитику прервать курс лечения, та ей объяснила, что об этом не может быть и речи, поскольку лечение еще не началось, а сопротивление пациентки все это время мешало процессу… Я со своей стороны назначил ей инъекции ацетата дезоксикортикостерона и спустя несколько месяцев узнал от коллег, что пациентка стала полностью работоспособной, смогла продолжить учебу в университете, закончить диссертацию. Речь шла о гипофункции коры надпочечников при клинической картине деперсонализации.
Как я уже говорил[31], если гипофункция коры надпочечников сопровождается «психическим адинамическим синдромом» (деперсонализация вкупе с нарушением концентрации и запоминания), то гиперфункция щитовидной железы часто вызывает агорафобию, причем нередко это является ее психическим моносимптомом. В таких случаях я рекомендовал применять метансульфонат дигидроэрготамина. В наше отделение направили пациентку, которую обследовали и лечили на протяжении нескольких месяцев. У нее выявили психогенное заболевание вследствие конфликта с мужем, притом неразрешимого. Однако, как мы вскоре установили, речь шла не о психогенном неврозе, а о псевдоневрозе. Несколько инъекций дигидроэрготамина полностью избавили пациентку от симптомов, так что после выздоровления она даже смогла справиться со своим семейным конфликтом. Этот конфликт, без сомнения, имел место, но он не был патогенным, поэтому заболевание не было психогенным. Если бы всякий конфликт с партнером сам по себе был патогенным, то 90 процентов супружеских пар наверняка были бы невротиками.
Однако гиперфункция щитовидной железы не обязательно должна приводить к боязни открытого пространства, как мы видели на примере выше; дело в том, что она лишь несет с собой готовность к страху, которой затем овладевает страх ожидания. Этот механизм хорошо знаком нам, психотерапевтам. Безобидный сам по себе, мимолетный симптом вызывает в пациенте фобическое опасение перед его возвращением. Этот страх ожидания усиливает симптом и в итоге закрепляет его. Порочный круг замыкается, и пациент оказывается в нем как в коконе. В таких случаях можно образно сказать, что желание — это отец мысли, а боязнь — мать процесса, то есть процесса болезни. Страх ожидания во многих случаях тот самый патогенный момент, который фиксирует симптом. Наша терапия должна воздействовать одновременно и на психический, и на соматический полюс такого кругового процесса. Целевое медикаментозное лечение направлено на устранение готовности к страху, а метод парадоксальной интенции, о котором мы будем говорить далее, одновременно борется со страхом ожидания. Таким образом, невротический круг разрывается с помощью терапевтических «щипцов».
Что же провоцирует страх ожидания? Обычно это страх пациента перед самим страхом; прежде всего, пациент боится возможных последствий тревожного возбуждения для своего здоровья, то есть потери сознания, инфаркта, инсульта. Из страха перед страхом он бежит от него, но парадоксальным образом остается на месте, не выходя из дома. В нашем случае мы имеем дело с типичной агорафобной реакцией. В клинической логотерапии мы выделяем характерные типы реакций.
Пациент с неврозом страха реагирует на приступы тревоги страхом, а невротик с навязчивостью реагирует на приступы навязчивости страхом перед навязчивостью, и только эта реакция манифестирует невроз навязчивости в собственном, клиническом смысле слова. Такие пациенты боятся приступов навязчивости из-за того, что видят в них признаки или предзнаменования психоза или же боятся реализовать свои навязчивые идеи. Однако, в отличие от пациентов с неврозом страха, которые вследствие страха перед страхом подаются от него в бегство, пациент с неврозом навязчивости начинает с ней бороться. Пациент с неврозом страха бежит от страха, а пациент с неврозом навязчивости прибегает к борьбе, и во многих случаях навязчивого невроза лишь этот механизм истинно патогенный. Размышляя о конституциональной базе невроза, мы можем говорить о предрасположенности к психопатии, а именно ананкастической психопатии (обсессивно-компульсивном расстройстве), к которой присоединяется та или иная форма страха пациента перед самим собой.