Одним из главных вкладов Ослера в медицину было признание тромбоцита как третьей клетки крови, а также описание роли тромбоцитов в свертывании крови и тромбозе кровеносных сосудов. Он является автором многих известных афоризмов, например: «Медицину изучают у постели пациента, а не в аудитории» и «Врач, который лечит сам себя, бесполезен для пациента». Однако самое известное его высказывание звучит так: «В науке признание приходит к тому, кто способен убедить мир, а не к тому, кто является автором идеи». Эти слова применимы к гигантам кардиохирургии, особенно актуальны они стали с появлением операций на «синих младенцах». Известное понятие «больничный обход» родилось в результате обучения у постели пациента, проводимого Ослером и хирургом Уильямом Холстедом в знаменитом круглом здании больницы Джонса Хопкинса.
Ослер переехал в Оксфорд в 1905 году по официальному приглашению премьер-министра Бальфура. Это удивило и встревожило его коллег из больницы Джонса Хопкинса, над которыми он часто подтрунивал:
«По-вашему, я достаточно стар, чтобы стать профессором Оксфордского университета?»
Эбботт тем временем обрела подругу и родственную душу в лице кардиолога Хелен Тауссиг из Университета Макгилла.
Тауссиг тоже не допустили к изучению медицины в Гарварде, поэтому она поступила в Бостонский университет. Там профессор анатомии вручил ей для изучения коровье сердце со словами, что «не вредно интересоваться одним из крупнейших органов тела».
После окончании учебы он посоветовал талантливой студентке попытать удачу в больнице Джонса Хопкинса, где она в итоге доросла до руководителя Педиатрической клиники имени Харриет Лэйн. Там она проводила ЭКГ и флюороскопию маленьким пациентам с врожденным пороком сердца.
Кардиолог Ричард Бинг писал о Тауссиг следующее: «Она действительно разбиралась в анатомии врожденных пороков сердца. С раннего детства она имела проблемы со слухом, поэтому стетоскоп не был ее сильной стороной, но под флюороскопом Тауссиг видела анатомию очень четко и могла соотнести ее со своими глубокими знаниями в области патологии». Регулярно наблюдая заведомо обреченных «синих младенцев», она постепенно составила клинический, рентгенологический и электрокардиографический профиль тетрады Фалло – самой распространенной патологии цианотичных детей. Тауссиг заметила, что дети с постоянными сердечными шумами в открытом артериальном протоке были гораздо менее синими, чем остальные. Так какое же значение имеет артериальный проток на самом деле?
В утробе легкие плода не заполнены воздухом: кислород поступает от матери через плаценту. Внутри самого ребенка кровь обходит развивающиеся легкие по двум вре́менным каналам: овальному окну между правым и левым предсердиями и артериальному протоку между легочной артерией и аортой, которые уже распределяют кровь по всему телу. О существовании артериального протока было известно еще римскому врачу Клавдию Галену в I веке. В своем многотомном труде по анатомии человека «О назначении частей человеческого тела» он пишет: «Точно так же сосуд, соединяющий аорты с легочной артерией, в то время как все остальные части живого существа развиваются, не только не развивается, но с каждым днем становится все тоньше, так что со временем он атрофируется и полностью засыхает». Если артериальный проток не закроется, легкие окажутся переполнеными, а давление в малом круге кровообращения слишком возрастет. По этой причине его необходимо закрыть хирургическим путем.
В марте 1937 года в больницу Джонса Хопкинса поступила 22-летняя пациентка с вирулентной бактериальной инфекцией открытого артериального протока. Благодаря Ослеру в то время бытовало мнение, что сердца с врожденными пороками более подвержены эндокардиту, чем здоровые. Более того, до открытия пенициллина такие инфекции сердцечной мышцы или кровеносных сосудов считались неизлечимыми и всегда приводили к смерти пациента. Поскольку терять было нечего, хирург Джон Стрейдер предположил, что, если закрыть артериальный проток хирургически, организм, вероятно, справится с инфекцией силами собственного иммунитета.
Вентиляция легких с положительным давлением еще не применялась, но храбрый Стрейдер распахнул грудную клетку молодой женщины и наложил швы на открытый артериальный проток. Операция прошла отлично, однако пятью днями позже пациентка скончалась. К смерти привело острое расширение желудка, причиной которого могло послужить повреждение блуждающего нерва, иннервирующего органы брюшной полости и проходящего в груди рядом с артериальным протоком. Результат оказался трагичным, хотя сам подход Стрейдера был здравым.
Следующую попытку предприняли уже через год в Бостонской детской больнице. Роберт Гросс, амбициозный молодой хирург-резидент, проводивший много времени в прозекторской, разработал метод простого лигирования труб плетеной шелковой нитью. Семилетнюю пациентку изначально направили в Клинику лечения ревматической лихорадки к выдающемуся начальнику Гросса, детскому хирургу Уильяму Лэдду, но тот отказался проводить операцию. Перед уходом в летний отпуск Лэдд оставил четкую инструкцию своему главному резиденту: «Не пытайтесь оперировать артериальный проток той девочки. Она умрет».
Гросс родился в Балтиморе и был одним из восьми детей в семье. Он оказался одаренным механиком, причем настолько, что в двенадцать лет уже смог разобрать двигатель семейного автомобиля. Когда отец обнаружил детали, разбросанные по всему гаражу, он велел Роберту до утра заново собрать двигатель, и ему это удалось. Повзрослев, Гросс держал в операционной собственный ящик с инструментами, который медсестры выкрасили в золотой цвет. Он использовал его, чтобы чинить освещение, автоклав и скрипящую дверь. Интерес к кардиохирургии зародился благодаря биографии сэра Уильяма Ослера, написанной нейрохирургом Харви Кушингом, которую Гроссу подарили на Рождество в медицинской школе. Кушинг оперировал Эдварда, сына Ослера, получившего тяжелое ранение во Фландрии во время Первой мировой войны. Мужчина не выжил, а Ослер так и не смог оправиться от потери. Казалось, что медицина была обособленным маленьким мирком, и Гросс очень хотел вступить в этот клуб.
Несмотря на предостережение Лэдда, 26 августа Гросс провел операцию, успешно закрыв проток лигатурой. Девочка выздоровела, и, когда Гросс в компании младших резидентов праздновал это событие в городе, они случайно наткнулись на Лэдда. Тот спросил Гросса: «Есть новости, Боб?» «Почти никаких», – лаконично ответил он.
Когда несколько десятилетий спустя та пациентка посетила Гросса в его доме в штате Нью-Йорк, он рассмеялся и сказал: «Знаешь, Лоррейн, если бы ты не выжила, я бы оказался здесь, в Вермонте, на ферме».
Я знаю, что он чувствовал. Первое успешное хирургическое лечение бактериального эндокардита, ассоциированного с открытым артериальный протоком, было проведено Освальдом Таббсом, одним из моих старых начальников, в Бромптонской королевской больнице в декабре 1939 года.
Новости об операциях на открытых артериальных протоках безмерно воодушевляли Хелен Тауссиг, и вот по какой причине. В мыслях она уже рисовала себе создание искусственного протока для увеличения кровоснабжения легких младенцев с цианозом. Разумеется, она направилась в Бостон, чтобы спросить Гросса, готов ли он поддержать ее идею. Удивительно, но, несмотря очевидную перспективность планов Тауссиг, он категорически отказался. Впоследствии она писала: «Мне очень повезло, что профессором хирургии назначили Альфреда Блэлока, известного сосудистого хирурга».
В начале 1920-х годов Блэлок прошел интернатуру в больнице Джонса Хопкинса, но, когда его не назначили старшим резидентом, перевелся в Вандербильтский университет в Теннесси. Там, в лаборатории, он экспериментально воспроизвел легочную гипертензию (высокое кровяное давление в легких), он переместил сосуд левой руки (левую подключичную артерию) в легочную артерию, после чего кровь из руки стала течь в легкие, что повысило давление в легочной артерии, так как повысился поток крови в нее. Благодаря своим исследованиям Блэлок получил профессорскую должность в больнице Джонса Хопкинса и обсудил процедуру шунтирования как вариант обхода сужения аорты, или коарктации. В ответ Тауссиг незамедлительно предложила разработку искусственного протока для усиления легочного кровоснабжения при тетраде Фалло. Наблюдая однажды утром, как Блэлок в операционной лигирует открытый артериальный проток, она воскликнула: «Поистине великий день наступит, когда вы создадите проток для младенца, умирающего от гипоксии, а не когда вы закроете проток ребенку, в легкие которого поступает слишком много крови!»
Блэлок видел достоинства ее предложения, но был осторожен. Сначала он хотел протестировать концепцию и усовершенствовать ее в лабораторных условиях. Было ли у него, заведующего отделением, время заниматься разработкой самостоятельно? Конечно нет, но Блэлок знал человека, которому мог это поручить.
Афроамерканец Вивьен Томас был внуком раба из Луизианы. В эпоху, когда на Глубоком Юге все еще царил институциональный расизм, Томас ходил в местную школу в Нэшвилле и окончил ее с отличием в 1930 году. Он очень хотел изучать медицину, но понимал, что из-за этнической принадлежности и непростой семейной истории у него не было шанса на место в хорошем университете. Вместо этого Томас устроился лаборантом к Блэлоку в Вандербильтский университет, где он исследовал природу геморрагического шока, а также изучал анатомию и физиологию.
Рисунок 2.2: А. Доктор Хелен Тауссиг осматривает маленького пациента с врожденным пороком сердца. Б. Альфред Блэлок.
Хотя Томас быстро освоил методы сосудистой хирургии, необходимые для экспериментов над животными, его заработная плата не превышала ставку уборщика.
Откровенно говоря, с точки зрения техники Томас достиг в хирургии большего мастерства, чем Блэлок, и последний настоял на их совместном переезде в Балтимор. Через несколько недель молодому человеку дали задание воссоздать на собаке модель стеноза легочной артерии, а затем устранить эту проблему с помощью искусственного артериального протока, предложенного Тауссиг. Рассечение тканей и сшивание сосудов требовали от хирурга кропотливой ювелирной работы, но спустя два года и 200 собак исследовательская группа убедилась в безопасности и эффективности процедуры. Тем не менее даже на собаке провести подобную операцию было крайне сложно, что уж говорить о маленьком ребенке.