Эллиот Катлер изучал медицину в Гарварде, а затем стажировался у Харви Кушинга в больнице Питера Бента Бригама в Бостоне.
Наверное, нетипично для нейрохирурга, но главный интерес Кушинга состоял в воспроизведении различных патологий сердечных клапанов у собак, чтобы изучать их разрушительное воздействие.
В результате этих исследований он выяснил, что протечка митрального клапана переносится лучше, чем его сужение[37]. Катлер провел два года в Лабораториях хирургических исследований Гарварда, где учился вскрывать грудную клетку и проводить эндотрахеальную анестезию. Он готовил себя к поприщу в кардихирургии, но вмешалась Первая мировая война, и его направили в Европу. Катлера, который сначала возглавлял Американское гарвардское отделение скорой помощи, а затем Пятую больницу общего профиля в Париже, считали решительным и храбрым молодым человеком и впоследствии наградили медалью «За выдающуюся службу».
События, происходившие за кулисами истерзанной войной Франции, несколько воодушевили Катлера. Выдающийся хирург Алексис Каррель работал над техниками сшивания кровеносных сосудов, готовясь к возможной трансплантации органов. Воспользовавшись нововведенной вентиляцией дыхательных путей с положительным давлением в своих экспериментах, он опубликовал статью об операциях на аорте и даже использовал сосудистый протез, чтобы соединить верхушку сердца с аортой, спускающейся по задней стенке грудной полости. Каррель верно предположил, что этот метод может использоваться для обхода суженного аортального клапана, коарктации или даже аневризмы дуги аорты.
Рисунок 3.1: А. Эллиот Катлер. Б. Вальвулотом Катлера.
К 1912 году Каррель и его коллега Теодор Тюффье решили, что настала пора применить свои лабораторные наблюдения в реальной хирургии. Такая возможность появилась, когда в клинику поступил 26-летний мужчина с ревматической болезнью сердца и сильным сужением аортального клапана. Их план, возможно наивный, заключался в том, чтобы обнажить сердце с помощью нового подхода рассечения грудины, сделать разрез в восходящей аорте, а затем ввести в клапан палец и разорвать им сросшиеся створки. 13 июля они отвезли пациента в операционную, раскрыли грудную клетку и встревоженно замерли. Их гениальный план рухнул: увидев аорту под высоким давлением, Тюффье принял мудрое решение ее не трогать.
Посоветовавшись с Каррелем, Тюффье решил инвагинировать[38] стенку аорты чуть выше клапана, надавив на нее мизинцем, а затем попытаться протолкнуть основание сосуда, чтобы расширить сильно суженное отверстие. После этого он почувствовал «чрезвычайно живые вибрации», и на Пятом конгрессе Международного хирургического общества хирурги заявили, что после процедуры состояние пациента улучшилось. В литературе говорится, что их попытка была новаторской, но на самом деле все это чушь. Достичь аортального клапана таким образом невозможно. Тем не менее, вдохновленный рассказом Тюффье, энергичный и умелый хирург Эжен Дуайен решил попробовать расширить врожденно суженный пульмональный клапан, пропустив через правый желудочек металлический инструмент с лезвием. По сути, его попытка стала предшественницей операции Брока, но крайне неуспешной. Двадцатилетней женщине не стало лучше. Все это время у нее сохранялся цианоз, и спустя несколько часов после операции она умерла. Вскрытие показало тяжелую мышечную обструкцию ниже клапана, а вот признаки того, что инструмент воздействовал на сам клапан, отсутствовали. Не испугавшись, Дуайен приготовился тем же инструментом провести вальвулотомию митрального клапана, но скончался в возрасте 57 лет, так и не дождавшись подходящей возможности.
Вернувшись после войны в Бостон, Катлер узнал, что другие хирурги трудились над созданием кардиоскопа, работающего по принципу цистоскопа для мочевого пузыря и позволяющего напрямую осмотреть сердце изнутри. Этот искусный инструмент имел электрическую лампочку с линзой и узкое лезвие на конце, но он оказался совершенно бесполезен среди темно-красной крови. Тем не менее у героя войны уже была основа для того, чтобы сделать следующий шаг. Когда перед ним оказалась прикованная к постели 12-летняя девочка, задыхающаяся и кашляющая кровью, терять было нечего. Ее родителям сообщили, что совсем скоро стеноз митрального клапана ее убьет, и они очень хотели, чтобы авторитетный и уверенный в своих силах Катлер попытался ей помочь. Он прооперировал девочку 20 мая 1923 года в больнице Питера Брента Бригама.
Грудину истощенной пациентки разрезали посередине, до точки в 5 см от пупка. Широко раздвинув края кости расширителем, Катлер рассек перикард и обнажил измученное сердце с увеличенным и напряженным правым желудочком. Левый желудочек, напротив, был плохо заполнен кровью из-за суженного клапана, который Катлер и намеревался рассечь. Чтобы подобраться к верхушке сердца, ему требовалось притянуть орган к себе, но, когда он сделал это, сердце возмутилось: последовал учащенный ритм со стремительным падением кровяного давления. Тревожный знак, однако, чем ниже давление, тем меньше кровотечение. Катлер капнул на мышцу раствором адреналина, прежде чем вонзить скальпель в левый желудочек. Введя изогнутый инструмент с лезвием на конце, он осторожно продвигал его в сторону митрального клапана, пока не столкнулся с сопротивлением. Ему оставалось лишь резать вслепую, надеясь, что это утолщенные створки клапана, а не сухожильные хорды. Проворачивая лезвие, он сделал в тканях два разреза, а затем быстро извлек инструмент и закрыл входное отверстие. Вся процедура заняла чуть более часа, и девочка выжила.
«Слепая» операция Катлера на целую четверть века опередила вальвулотомию пульмонального клапана Брока и стала первой успешной плановой кардиологической операцией.
К сожалению, сопутствующие симптомы стеноза митрального клапана никуда не делись: в жизни девочки осталось много ограничений, но она хотя бы стала меньше кашлять кровью. Она умерла в возрасте 16 лет, и вскрытие показало, что клапан остался практически нетронутым. Эта операция ее не исцелила. Серьезная и малоэффективная процедура, которая оставила после себя большое наследие.
Новость распространилась быстро, в больницу начали обращаться множество других несчастных людей. В течение следующих месяцев Катлер повторил операцию всего дважды, но оба пациента умерли в послеоперационный период. Аутопсия не выявила никаких улучшений, поэтому Катлер предпринял еще одну попытку с использованием нового пружинного выкусывателя. Два пациента, на которых он был испытан, прожили семь дней и три дня соответственно, но на второй раз Катлер даже не смог добраться до митрального клапана. Хотя «слепые» операции проводились из лучших побуждений, они не увенчались успехом. Защищая свой подход, Катлер заявил, что смерть всех четырех пациентов была неизбежна из-за тяжелой степени заболевания и фиброза сердечной мышцы. Дальнейших попыток он не предпринимал.
В Мидлсекской больнице Лондона кардиолог Стрикленд Гудолл изучил на трупах множество случаев митрального стеноза и пришел к выводу, что недавно воспалившиеся створки клапана, как правило, хорошо поддаются разделению. Хотя он разработал для этой цели обоюдоострый нож, инструмент ни разу не использовался из-за противодействия со стороны хирургического сообщества. Тем не менее усилия не прошли даром. Сэр Генри Суттар знал обо всех стараниях Гудолла и вдохновлялся ими. Прежде чем прийти в медицину, Суттар, хирург общей практики, изучал медицину и математику в Королевском колледже Оксфорда.
Рисунок 3.2: А. Генри Суттар. Б. Его пациентка Лили Хайн.
На верхнем этаже своего дома на Харли-стрит он имел инженерную мастерскую, а в его операционной в Лондонской больнице стоял прекрасный книжный шкаф из красного дерева, где он хранил инструменты.
Суттара вызвали к десятилетней Лили Хайн из Бетнал-Грина. Она была одним из шестерых детей рабочего, больного туберкулезом. После трех приступов ревматической лихорадки ее госпитализировали с воспалением сердца и мозга. Говоря медицинским языком, у нее были ревматический кардит[39] и хорея Сиденгама[40]. Изначально, когда ее лечением занимался лорд Доусон, состояние девочки улучшилось, и ее выписали, но через семь лет она снова оказалась в больнице. Теперь она кашляла кровью из-за тяжелого стеноза митрального клапана и сердечной недостаточности.
По гуманным соображениям и во многом по причине преобладающих негативных настроений, Доусон убедил Суттара оперировать девочку, поскольку это был ее последний шанс.
Рисковал ли Суттар чем-либо? Разумеется, рисковал. Хирургов то и дело высмеивали за их ошибочные суждения в случаях, когда случалось неизбежное.
Во время операции, проведенной 6 мая 1925 года, была применена улучшенная техника анестезии, при которой пары эфира вдувались в трахею, а давление вдыхаемого воздуха повышалось во время вскрытия грудной клетки, чтобы избежать коллапса левого легкого. Суттар отделил третье и четвертое ребра, получив прямоугольный лоскут и окно к левому желудочку. Перед двумя венами из левого легкого, там, где они входят в сердечную камеру, есть придаток в форме согнутого пальца – ушко левого предсердия. Суттар пережал основание придатка, сделал надрез длиной около полутора сантиметров, а затем сунул указательный палец в отверстие, чтобы остановить кровотечение. Прощупывая левое предсердие, он почувствовал жесткие створки клапана с их фиксированным раскрытием.
Чтобы разъединить спайки, достаточно было слегка надавить на отверстие с каждой стороны. Суттар продолжил манипуляцию, пока обратная струя крови не усилилась в достаточной мере. После этого пришло время убирать палец.
По неопытности ассистент слишком затянул кисетный шов, и нежная стенка предсердия разорвалась, в результате чего хлынул «мощный поток крови». Я знаю, как он себя чувствовал, когда теплая красная жидкость брызнула на его халат. Это был момент в стиле Пэсти Баррета – риск острой кровопотери. Однако Суттару удалось захватить лоскуты, уцелевшие от стенки предсердия, и поместить зажим на то, что осталось у основания. Отличная работа для абдоминального хирурга, который ранее никогда не оперировал бьющееся человеческое сердце!