Затем, проявив настоящую изобретательность, Бейли решил вообще обойти клапан, используя трубку, идущую от верхушки желудочка до аорты в задней части грудной клетки. Для этого он применил длинную донорскую аорту с клапаном in situ[45]. Отмерив подходящий отрезок, Бейли воссоздал канал с клапаном посередине. У него были золотые руки, но в лаборатории было гораздо больше неудач, чем успехов, поэтому все вернулось на круги своя. Он снова принялся просто удалять куски клапана в надежде, что протечка будет терпимой.
Итак, 9 марта 1950 года Бейли прооперировал 26-летнюю женщину. Он ввел инструмент через разрез в левом желудочке, но не смог добраться до аортального клапана. Не желая сдаваться, Бейли воспользовался более длинным расширителем, с помощью которого ему удалось проникнуть в критически суженное отверстие клапана, но инструмент застрял. Намертво. Попытки извлечь его ни к чему не привели, и несчастная женщина скончалась от потери крови на операционном столе. Жестокий конец трагически короткой жизни.
Тогда бесстрашный хирург разработал инструмент с кончиком, похожим на зонтик, который раскрывался с помощью винта на конце ручки. Он предпринял вторую попытку 6 апреля, менее чем через месяц после предыдущей катастрофы, но на этот раз ввел инструмент ретроградно,[46] через правую сонную артерию. Пропустив его через отверстие, Бейли резко извлек его, тем самым повредив клапан и вызвав сильную аортальную регургитацию. Несчастный пациент пережил процедуру, но дела его шли плохо. По этой причине Бейли вернулся к трансвентрикулярному пути и в течение следующих месяцев прооперировал еще одиннадцать пациентов. Известно, что как минимум треть из них в результате скончались, но у выживших наблюдалось значительное ослабление симптомов.
Будучи непреклонным оптимистом, 8 апреля 1952 года Бейли провел первую плановую операцию на двух клапанах, надеясь расширить митральный и аортальный клапаны сразу. Ожесточенное соперничество и даже враждебность между Филадельфией и Бостоном начали отражаться на собраниях хирургов. Бейли и Харкен терпеть друг друга не могли – их дискуссии на конференциях перерастали в неприличные скандалы. «Моя мать рыжая, моя дочь рыжая, я – нет, но Харкен – да. Мы просто набрасывались друг на друга со всей страстью рыжеволосых!» – говорил Бейли.
К тому моменту у обоих было по собственному маленькому кладбищу.
К осени 1952 года Брок сообщил о десяти митральных вальвулотомиях, проведенных через левое предсердие с многообещающими результатами. Заявив, что «кардиохирургия теперь стала реальностью», он добавил, что «один лишь палец расщепляет клапан с такой точностью и скоростью, что с ним не может соперничать ни один инструмент». Очевидно, это были храбрые, решительные и в некоторых случаях безрассудные психопаты, которых не пугало количество жертв. Однако слепое разрывание сердечных клапанов в рамках подхода «все или ничего» не могло стать решением проблемы в долгосрочной перспективе. Чтобы стать реальностью, кардиохирургии все еще требовалось чудо. Артур Ч. Кларк сказал: «Единственный способ установить границы возможного – это шагнуть в невозможное». Невозможное приближалось.
Охлаждение
Начни делать необходимое, затем – возможное, и внезапно увидишь, что уже делаешь невозможное.
В 1951 году сосудистый хирург Генри Свон красноречиво подвел итог достижениям «слепой» каридиохирургии: «Успех пальцевого зрения ограничен, как и в реальной жизни: можно легко читать шрифт Брайля, но упустить хроматическую ценность Моны Лизы. Незрячему не суждено подстрелить летящую крякву или управлять самолетом. То, чего способен внутри сердца достичь чувствительный, но слепой палец, заслуживает признания и восхищения, но считать это лучшим методом в долгосрочной перспективе абсурдно».
Конечно, Свон был прав, хотя закрытая митральная вальвулотомия применялась на протяжении многих лет. Во времена, когда не существовало надежного рентгенологического и ультразвукового исследований, которые показали бы детали патологии, нужно было найти способ напрямую визуализировать устраняемые дефекты. Многообещающий, но слишком простой кардиоскоп мог бы принести пользу, будь кровь прозрачной, однако в ярко-красном мире он оставался бесполезным. Что же еще могло помочь? Была ли возможность полностью остановить кровообращение, учитывая, что без кислорода нервные клетки повреждаются в течение нескольких минут? Как только гибнет мозг, жизнь обрывается.
Первые эксперименты по охлаждению тела человека в медицинских целях были проведены в 1940-х годах, когда американский нейрохирург Темпл Фэй попытался замедлить рост опухолей мозга.
Говорят, он пытался лечить пациентов, на несколько дней понижая температуру их тел с помощью холодных одеял до 31 °C. Несмотря на оправданный риск, этот метод, естественно, был сопряжен с высокой смертностью. Результаты метаболических исследований гипотермии вышли сомнительными. Оказалось, потребление кислорода у испытуемых не сокращалось, а наоборот возрастало. Это наблюдение подтвердила немецкая исследовательская программа, созданная после смерти пилотов Люфтваффе[47], катапультировавшихся в Северное море. Эксперименты с погружением собак в холодную воду, воспроизводившие опыт пилотов, приводили к ускорению метаболизма в среднем на 200 % и внезапной смерти от фибрилляции желудочков при температуре ниже 20°C. Исследователи обнаружили, что у некоторых животных дрожь в ответ на холод резко повышала базальную скорость метаболизма[48] вплоть до 400 %.
Холодная погода вызвала особый интерес к гипотермии в Канаде. Зимой 1941 года молодой хирург-резидент Уилфред Бигелоу видел в Больнице общего профиля Торонто множество пациентов, у которых обморожение переросло в гангрену. Бигелоу удивило отсутствие информации по этой теме, и после тщательного анализа истории болезни некоторых пациентов он опубликовал собственный медицинский обзор под названием The Modern Concept and Treatment of Frostbite. В статье рассматривались причины некроза тканей при гангрене, который наступал вслед за остановкой периферического кровообращения и не был вызван прямым воздействием низких температур на ткани и клетки сами по себе.
Во время Второй мировой войны в рамках подготовки к высадке в Нормандии Бигелоу в составе канадской армии направили в Англию. Как военный хирург, он также интересовался повреждениями крупных кровеносных сосудов, в большинстве случаев приводивших к ампутации конечности. Таким образом, он исследовал охлаждение как метод сохранения жизнеспособности тканей до тех пор, пока не будет проведено комплексное восстановление сосудов.
Бигелоу убедил Военное министерство Великобритании создать для него специальный холодильный шкаф. В то же время он запросил партию нового антикоагулянта гепарина из Больницы общего профиля Торонто, где его стали использовать в 1935 году. Вместе с тонкими хирургическими нитями для артерий и виталлиевыми[49] трубками для реконструкции сосудов он отправился вместе с Шестым пунктом оказания помощи раненым на высадку в Нормандии, ожидая восстановления множества поврежденных кровеносных сосудов. Он не столкнулся ни с одним таким случаем. Выжившим солдатам все равно приходилось ампутировать конечности. Это огорчало Бигелоу.
По возвращении в Канаду его отправили на юг – обучаться у Блэлока в больнице Джонса Хопкинса. Бигелоу пообещали место сосудистого хирурга в Больнице общего профиля Торонто. К тому времени Кули стал старшим резидентом, а больница Джонса Хопкинса, словно магнит, притягивала потенциальных торакальных хирургов со всего мира. Несмотря на общее воодушевление, Бигелоу заметил одну важную вещь. Хотя шунтирование Блэлока-Тауссиг была весьма плодотворной, оно не исцеляло пациентов. Став старше, дети, состояние которых улучшилось после хирургического вмешательства, возвращались в клинику доктора Тауссиг с новыми симптомами.
По-настоящему эффективную операцию можно было провести, только заглянув внутрь сердца.
В ходе многочисленных экспериментов с гипотермией Бигелоу понял, что самое простое решение в этом случае – охладить тело, сократить потребление мозгом кислорода, а затем полностью остановить циркуляцию крови. Так сердце можно вскрыть на несколько минут. Со стратегии местного охлаждения конечностей Бигелоу переключился на снижение температуры всего тела.
Когда Бигелоу начинал свои исследования, все еще считалось, что при гипотермии мозгу, сердцу, печени и почкам из-за дрожи требуется больше кислорода. В Институте Бантинга в Торонто Бигелоу экспериментировал на собаках: с помощью холодного одеяла понижал температуру тел животных, пока те находились под анестезией. Как и ожидалось, гипотермия неизменно приводила к повышению мышечного тонуса, за которым следовали тремор и повышение скорости обмена веществ. Потребность в кислороде не уменьшалась, а возрастала – и это было проблемой.
Решение было найдено абсолютно случайно, и им оказалось введение миорелаксантов. В одночасье более сложный коктейль из анестетиков устранил мышечный гипертонус и дрожь. Эврика! Теперь, охлаждая поверхность тела, можно было последовательно снижать потребление кислорода тканями. Кроме того, охлаждение защищало мозг от гипоксии. Также Бигелоу кропотливо исследовал то, как гипотермия влияет на аретриальное давление, частоту сердечных сокращений и химический состав крови. Выяснилось, что для взрослых животных порог безопасного охлаждения составлял 20–23°C, а вот новорожденные щенки переносили и гораздо более низкие температуры. Что важно, после согревания до нормальной температуры тела мозг испытуемых оставался невредимым.