Установив хирургические петли[55] на полых венах и пустом сердце, Лиллехай сделал скальпелем надрез в сокращающейся стенке правого желудочка. Варко осторожно расширил его с помощью небольших металлических ретракторов, после чего хирурги с большим облегчением увидели дефект межжелудочковой перегородки – отверстие размером с пуговицу от рубашки. Сегодня мы бы пришили заплатку, не затрагивая жизненно важную электропроводящую систему сердца. В 1954 году о ее расположении еще ничего не знали, поэтому для скорости отверстие просто закрыли тремя отдельными стежками. Вместе с зашиванием правого желудочка и удалением попавшего воздуха воздуха операция, проведенная спокойно и уверенно, заняла всего 19 минут. На фотографии, сделанной сверху, Коэн и Уорден внимательно смотрят в грудную полость ребенка через плечо Варко. Хорошо, что рядом с отцом мальчика остался хотя бы его анестезиолог!
Когда грудную клетку мальчика зашили, а из паха мужчины извлекли канюли, в галерее раздались восторженные аплодисменты. Громче всех хлопал сам Вангенстин.
Позднее Уорден признался: «Я до сих пор считаю, что возможность впервые заглянуть в живое, бьющееся человеческое сердце была для меня одним из самых важных, трогательных событий. Я уверен, что и остальные были тронуты не меньше».
Разве можно его винить? Наблюдать за тем, как кровь течет из сосудов донора, было куда менее интересно.
Отца и сына привезли в послеоперационную палату, где царило приподнятое настроение. Пульс и артериальное давление у обоих пациентов были в норме. Придя в сознание, мужчина спросил Уордена: «Грег в порядке?» В тот момент с мальчиком все было хорошо, но совсем скоро положение дел изменилось. Через неделю после операции он заболел пневмонией – типичное осложнение, когда болезненная рана груди препятствует кашлю. К сожалению, мальчик умер от воспаления легких на 11-й день после операции. Вскрытие показало, что дефект межжелудочковой перегородки был успешно устранен, но в легких после длительного шунтирования крови наблюдались дегенеративные изменения. Отец мальчика восстановился быстро и выписался из больницы на третий день. Естественно, он был вне себя от горя, узнав, что случайная инфекция унесла жизнь его сына.
Рисунок 5.2: Фотография, сделанная по случаю первой операции с использованием перекрестного кровообращения в Миннесотском университете.
Через три недели команда прооперировала второго пациента с дефектом межжелудочковой перегородки – четырехлетнего мальчика, для которого в качестве донора также выступил родной отец. Этот мальчик выжил и чувствовал себя хорошо. К концу августа хирурги успели провести восемь подобных операций, и из всех пациентов умерли только двое.
На волне столь грандиозного успеха руководство больницы радостно сообщило обо всем СМИ, и Миннесотский университет стал на какое-то время средоточением мировой кардиохирургии. В том же году на конференции Американской ассоциации торакальной хирургии был представлен доклад о проделанной работе, после чего сэру Расселу Броку, Дентону Кули и Викингу Бьорку осталось лишь с удивлением наблюдать поток посетителей, наводнивших стеклянный купол для наблюдений над операционной.
Альфред Блэлок прокомментировал: «Я и подумать не мог, что доживу до того дня, когда хирурги смогут провести такую операцию».
Он похвалил врачей Миннесотского университета за храбрость, развитое воображение и мужество. Тем не менее Блэлок предсказывал, что именно аппарат искусственного кровообращения, а не перекрестное кровообращение в итоге будет использоваться при операциях на открытом сердце.
С 19 марта 1954 года по июль 1955 года Лиллехай использовал технику перекрестного кровообращения на 45 пациентах, 28 из которых выжили и были выписаны из больницы. Донорами выступали не только отцы, но и матери. Разумеется, чем сложнее был дефект, тем выше был риск смерти, но ни у одного из родителей не возникло серьезных осложнений. Примечательно, что тридцать лет спустя 17 пациентов с устраненным дефектом межжелудочковой перегородки и два с тетрадой Фалло оставались живы и прекрасно себя чувствовали. Кроме того, 11 пациенток родили в сумме 25 детей, ни у одного из которых не было врожденного порока сердца.
Осенью 1954 года молодой врач Ричард Деуолл обратился к Лиллехаю с предложением присоединиться к его исследовательской группе. Леллехаю требовался надежный человек для наблюдения за насосом «Сигма» во время перекрестного кровообращения, и он предложил Деуоллу начать с этой работы. Изначально кафедра хирургии предоставила ему статус резидента, но декан-сноб настоял на том, чтобы Вангестин отказал ему в статусе, потому что отметки Деуолла в медицинской школе были слишком низкими. Услышав эту новость, Деуолл решил остаться работать лаборантом, ведь в таком случае его заработная плата была в два раза выше.
Лиллехай не хотел упускать Деуолла, поскольку у того появились интересные идеи, связанные с протечкой клапана после закрытой митральной вальвулотомии. Но однажды утром все изменилось. Во время неформальной конференции в лаборатории Уолт вдруг заговорил о растворении кислорода в крови и создании приспособления, способного на такое. Было хорошо известно, что, попадая в синюю венозную кровь, кислород быстро превращал ее в красную или, как говорил Лиллехай, артериализовывал ее. Задача заключалась в том, чтобы избавиться от пузырьков воздуха и пенообразования, которые блокировали крошечные кровеносные сосуды. Участники встречи обсудили несколько вариантов, и в конце дебатов Деуоллу поручили заняться этой проблемой.
Очевидно, что Лиллехай сомневался в долгосрочных перспективах своей блестящей, но сопряженной с риском техники перекрестного кровообращения. Рано или поздно у кого-то из доноров неизбежно возникли бы серьезные осложнения – они уже и так допустили несколько серьезных промахов. Когда я спросил об этом Уолта в тот вечер, он откровенно рассказал о случае, когда чуть не потерял отца пациента из-за тяжелой послеоперационной инфекции. Слишком высокий риск и без того беспокоил Лиллехая, но, когда другие представили оксигенатор с механическим насосом, он понял, что пора действовать. Уолт решил разработать собственный аппарат искусственного кровообращения. И как можно быстрее.
Перекачивание крови
Вы знаете, в чем разница между кардиохирургом и Богом? Бог не считает себя кардиохирургом.
Кровь – крайне деликатная субстанция. Жидкий компонент, плазма, составляет около 55 % всего ее объема. Кровь состоит из эритроцитов, лейкоцитов и липких тромбоцитов, которые инициируют свертывание (коагуляцию). Цель свертывания – герметизация утечек и остановка кровотечения из гладкой клеточной оболочки артерий, вен и капилляров тела. Но что происходит, когда кровь соприкасается с чужеродной поверхностью, например, поверхностью трубки, соединяющей родителя с ребенком при перекрестном кровообращении? Процесс свертывания начинается незамедлительно, потому что крови не нравится покидать свою естественную среду. Именно благодаря механизму коагуляции кровотечение останавливается, и у нас появляется шанс остаться в живых после несчастного случая.
При определенных обстоятельствах в кровотоке может произойти самопроизвольное свертывание крови, а тромбоз сосуда, снабжающего кровью мозг, сердце или легкие, чреват смертельно опасными состояниями: инсультом, сердечным приступом или эмболией легких.
Любопытно, что именно эмболия подтолкнула врачей к созданию АИК, а стимулом послужила несчастная молодая женщина, только что ставшая матерью.
В феврале 1932 года Джон Гиббон, младший резидент из Филадельфии, получил задание следить за состоянием пациентки в ночное время. Женщине было чуть за двадцать. Во время последнего триместра беременности она три недели не вставала с постели из-за высокого давления, а вскоре после родов у нее внезапно развилась одышка. У пациентки диагностировали легочную эмболию, поместили в кислородную палатку, но это не помогло. Если кровь не достигает легких, она не поглощает кислород и не выводит углекислый газ. По этой причине кожа у женщины посинела, а сама она пребывала в состоянии шока и респираторного дистресса. Гиббон держал ее за руку и пытался успокоить. Медсестра периодчески измеряла ее пульс и кровяное давление, которые неуклонно ухудшались. После того как Гиббон проинформировал своего начальника Эдварда Черчилля об усугубившемся состояния пациентки, было решено отвезти ее в операционную, чтобы попытаться удалить тромбы.
В те годы легочная эмболэктомия была операцией из серии «все или ничего». Черчилль смог извлечь длинный змеевидный тромб, мигрировавший из вен нижних конечностей, но из-за отсутствия факторов свертывания крови у бедной женщины началось сильное маточное кровотечение, которое привело к смерти. На следующий день Гиббон написал: «В течение 17 часов, проведенных у постели пациентки, мне в голову постоянно приходила мысль, что это опасное состояние можно было бы облегчить, если бы часть синей крови из расширенных вен можно было прогнать через аппарат, где она обогатилась бы кислородом, очистилась от углекислого газа и снова попала в артерии пациентки».
В 1932 году с концепцией АИК была связана одна серьезная проблема. Чтобы кровь не сворачивалась внутри аппарата, ее требовалось тщательно антикоагулировать. Хотя студент-медик Джей Маклин обнаружил гепарин в печени собак еще в 1916 году, производство этого антикоагулянта стало возможным лишь в 1935 году, когда шведский биохимик Эрик Йорпес опубликовал описание структуры молекулы. Выходит, Гиббон опередил время.
В Торонто физиолог Чарльз Бест, открывший гормон инсулин, экспериментировал с антикоагуляцией на собаках. Ему удалось выделить гораздо более чистые образцы гепарина из говяжьей печени и легких, но, когда большую часть этих органов стала использовать индустрия кормов для животных, он переключил свое внимание на говяжий кишечник. Гордон Мюррей был первым врачом, который ввел гепарин пациенту и доказал, что он увеличивает время свертывания крови с восьми минут до получаса. Кларенс Крафорд, шведский сосудистый хирург, первым успешно прооперировавший коарктацию аорты, начал использовать этот препарат. Когда в начале Второй мировой войны британские военные хирурги запросили поставку гепарина, его транспортировали через Атлантику на эсминце, чтобы не рисковать и не использовать торговое судно.