Ранее никто не решался намеренно остановить человеческое сердце. Даже если здоровое собачье сердце можно было реанимировать, каковы гарантии, что то же самое справедливо и для больного человеческого сердца?
По мнению администрации больницы, одно не вытекало из другого, к тому же, естественно, возникли и серьезные религиозные возражения.
В 1955 году, задолго до начала широкого применения АИК, команда Хаммерсмитской больницы смело прибегала в операционной к вызванной калием остановке сердца. Когда первого пациента подключили к аппарату, Клеланд и Бенталл пережали аорту значительно выше отверстий коронарных артерий, после чего Мелроуз ввел раствор цитрата калия через канюлю, стоя у изголовья стола. Как и ожидалось, сердце резко замедлилось, а затем полностью остановилось. Оно, холодное и вялое, лежало в перикарде. Это были идеальные условия для оперирования обмякшего бескровного органа.
Подход действительно революционный, но запустилось ли сердце вновь? Страх был настолько силен, что в операционной присутствовал коронер, а в коридоре англиканский, католический и пресвитерианский священники. К счастью, хотя этого и стоило ожидать, при удалении аортального зажима сердечная мышца наполнилась насыщенной кислородом кровью и стала энергично сокращаться. Радостное сердце благополучно перенесло отключение от АИК к огромному облегчению и восторгу всех присутствующих. Священники восприняли случившееся как истинное чудо, а коронер радовался, что его услуги не потребуются.
Хотя Мелроуз не оперировал сердца самостоятельно, благодаря своим внушительным достижениям он быстро стал влиятельной фигурой в области кардиохирургии. Он тесно сотрудничал с пионером гемодиализа Виллемом Колфом и кардиохирургом Дональдом Эффлером из Кливлендской клиники, которые модифицировали АИК Мелроуза и в 1956 году начали применять кардиоплегию на пациентах. Во время предварительного телефонного разговора Мелроуз порекомендовал Эффлеру ограничить продолжительность остановки сердца до 15 минут. Возможно, это указывало на наличие проблем в Хаммерсмитской больнице. Тем не менее Эффлер продолжал операции на остановленном сердце в течение следующих нескольких месяцев. Он сообщал о безопасности и пользе кардиоплегии и считал, что ее должны применять по всему миру. Его коллеги не выражали таких восторгов и откровенно боялись нового метода.
Весной 1959 года из СССР поступил запрос на АИК Мелроуза. Команду Хаммерсмитской больницы пригласили в Москву продемонстрировать работу аппарата. Мелроуза сопровождали Билл Клеланд, Хью Бенталл, анестезиолог Джон Бирд, перфузионист Джон Робсон, операционная сестра Филлис Боутл и выдающийся кардиолог Артур Холлман. Они с полутонной техники прибыли в российский Институт сердечно-сосудистой хирургии на Ленинском проспекте и успешно прооперировали четырех детей с врожденными пророками сердца. У двух из них были сложные дефекты, с которыми хирургам пришлось столкнуться впервые.
Говорят, это был первый случай, когда зарубежных врачей позвали в СССР самим провести обучение, а не дивиться чудесам советской медицины.
Команда Хаммерсмитской больницы внесла свой вклад. Поездка, целью которой стало начало советской кардиохирургии, оказалась настолько успешной, что ее участников поздравило правительство. Сообщается, что заместитель председателя Совета Народных Комиссаров Анастас Микоян обнял Филлис и несколько устрашающе заявил: «Медицина чиста, но политика грязна». Кто с этим не согласится? В качестве награды великолепную команду доставили обратно в Лондон первым рейсом «Ту-104», советской версией «Кометы»[61]. Во время своего визита в Москву Мелроуз встретился с Брюхоненко за год до его смерти и узнал о научно-исследовательских изысканиях, предпринятых им в сталинскую эпоху. Будучи джентльменом, Мелроуз написал статью о работе Брюхоненко для издания British Medical Journal, чтобы о них узнали и на Западе. К сожалению, рассказ о попытоках воскрешения собачьих голов вызвали всеобщее отвращение, в результате чего об автожекторе вскоре забыли.
Когда хирургические бригады начали массово перенимать практику калиевой кардиоплегии, возникли проблемы. Уолт Лиллехай предостерегал от применения этого метода, особенно в случае пациентов с повреждениями сердечной мышцы, например после инфаркта миокарда. Поступали сообщения о фатальной фибрилляции желудочков после 30-минутной кардиоплегической остановки сердца. В ходе вскрытия находили микроскопические признаки некроза миокарда, что свидетельствовало о неэффективности подхода. «Калиевый метод Мелроуза кажется весьма опасным и сомнительным», – категорично высказался Бьорк. В 1960 году, после того как исследователи Американского национального кардиологического института опубликовали в Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery статью о смертях от миокардиального некроза, в США перестали применять кардеоплегию. Предпочтение отдавали альтернативным методам, таким как сильное поверхностное охлаждение сердца солевым раствором или временное пережатие аорты с последующей реперфузией сердечной мышцы.
Отказ от кардиоплегии, разработанной в Хаммерсмитской больнице, вероятно, повлиял на Эйрда, открытого, энергичного и непримиримого.
Хирург, ассистировавший Эйрду во время операции по разделению сиамских близнецов, описал его так: «Человек-вихрь, яркая индивидуальность, движимая страстью и яростью, которые вызывали серьезное беспокойство у друзей».
После фиаско с кардиоплегией 57-летний Эйрд был найден мертвым в своей постели. Смерть наступила в результате отравления барбитуратами[62]. Что неприятно, из его кабинета на третьем этаже входного корпуса Хаммерсмитской больницы сделали бар для врачей. Этот бар, получивший название «Уотерхоул», часто посещали будущие кардиохирурги, включая меня. Прошло еще 15 лет, прежде чем химическая остановка сердца вновь обрела популярность. В то же время Лиллехай исследовал возможность прямой канюляции коронарных артерий внутри аорты и непрерывной перфузии кровью. Помню, во времена учебы в Бромптоне мне вручную приходилось удерживать на месте две перфузионные канюли из акрилового стекла. Это было утомительно, я рисковал повредить просвет сосудов, а канюли то и дело выскальзывали, обрызгивая кровью хирурга, который пытался заменить аортальный клапан. Уолт в итоге пришел к тому же выводу. Позднее он наткнулся на статью, где объяснялась способность сердечной мышцы поглощать кислород при обратном токе крови через коронарный (венечный) синус – крупную вену, впадающую в правое предсердие. Он попытался проделать это во время операции на аортальном клапане в 1956 году. Перфузия продолжалась 11 минут и позволила избежать воздушной эмболии коронарных сосудов.
В 1960-х годах Марк Бэймбридж, стажируясь у Брока в Бромптоне, заметил тревожную тенденцию: росло число смертей от сердечной недостаточности, связанной с неадекватной защитой сердечной мышцы во время хирургического вмешательства. Эта проблема стала известна как «каменное сердце». Сэр Рассел, теперь президент Королевского колледжа хирургов, предложил Бэймбриджу проконсультироваться с биохимиками из местных лабораторий. С тех пор на исследовательскую арену вышла новая наука под названием молекулярная биология, объединившая электронную микроскопию биоптатов[63] сердца, клеточную биохимию и биофизику для сравнения методов сохранения миокарда.
В 1973 году Бэймбридж обратился к сэру Эрнсту Чейну, лауреату Нобелевской премии и заведующему кафедрой биохимии Имперского колледжа Лондона, с вопросом о том, как защитить миозин – белковую молекулу сердечной мышцы, которая повреждалась при длительной ишемии. Чейн направил его к Дэвиду Хирсу, молодому исследователю из Имперского колледжа, изучавшему профилактику повреждений миокарда при остром коронарном тромбозе и сердечном приступе. Хирс работал с молекулами аденозинтрифосфата (АТФ)[64], количество которых сокращалось при недостатке кислорода. Он предположил, что феномен каменного сердца во время операции возникал из-за недостатка АТФ, после чего маятник снова качнулся в сторону холодовой кардиоплегии.
Беймбридж стал консультантом больницы Святого Фомы, и, честно говоря, он был одним из самых медлительных хирургов, что я знал. Просто мое наблюдение, а не критика в его адрес, но именно по этой причине эффективное сохранение сердечной мышцы было для него так важно. Беймбридж прочитал о новых стратегиях защиты миокарда, которые применили хирурги Ганс Бретшнайдер из Гёттингенского университета и Тис Зондергаард из Орхуса. Они использовали кардиоплегический раствор Бретшнайдера при замене аортального клапана. Этот процесс включал пережатие аорты и перфузию коронарных артерий кровью, содержащей глюкозу и кардиоплегические агенты. Одновременно перикард заполняли четырехградусным раствором глюкозы. Пережатие аорты и остановка коронарного кровотока обычно длились более часа, но результаты были превосходными.
Беймбридж нанял Хирса для создания нового кардиоплегического раствора в Институте Рейна при больнице Святого Фомы. Он предложил снова обратить внимание на калий, как это делал Мелроуз, в сочетании с магнием и местным анестетиком прокаином, который стабилизировал клеточные мембраны. Смесь этих веществ, охлажденная до 4°C, сначала тщательно протестировали на крысах, а затем – на пациентах. Результаты были воодушевляющими. Американские хирурги тоже пытались избежать постоянной перфузии коронарных артерий кровью, которую применял Лиллехай. Одной из гипотез, почему первоначальный раствор Мелроуза вызывал повреждения сердца, стало предположение, что концентрация калия была слишком высокой. Холодные кардиоплегические растворы со значительно меньшей концентрацией калия действительно были безопаснее, и они позволяли останавливать сердце на срок до 200 минут без каких-либо серьезных последствий.