На этом фоне я приземлился в пустынном Гуанчжоу у верховья Жемчужной реки. В прошлом – огромный порт, главный центр китайской торговли, а также ворота для иностранных товаров и влияния с III века.
Именно здесь брал свое начало Великий Шелковый путь, но первое, что бросилось мне в глаза, – это отсутствие машин. Одни велосипеды.
Для местных детей, никогда не видевших евпропеоидных лиц, я был заморской диковиной. Они следовали за мной толпами, как за Гамельнским крысоловом.
На взлетно-посадочной полосе меня встретил англоговорящий хирург из больницы провинции Гуандун, крупного регионального медицинского центра, который боролся за возрождение кардиохирургии. Я никогда не получал такое количество информации за столь короткое время. В больнице был один устаревший АИК без одноразовых расходников, поэтому оксигенатор, кардиотомический резервуар и резиновые трубки всегда использовались повторно. Их промывали? Да. Стерилизовали? Это было невозможно. Когда мы проходили по блоку послеоперационного восстановления, который язык не поворачивался назвать отделением реанимации и интенсивной терапии, я спросил, где находятся аппараты ИВЛ. «У нас нет ни их, ни наркозных аппаратов, – последовал непринужденный ответ. – Мы потеряли все».
«Но полковник Стюарт сказал, что вы проводите операции на открытом сердце», – возразил я. «Да, – кивнул мой сопровождающий. – Пациенты находятся в сознании». Я был поражен. Как человек, находясь в сознании и дыша самостоятельно, мог вынести распиливание грудины?
Согласно «Хуан-ди нэй цзину», или «Трактату Желтого императора о внутреннем», иглоукалывание было признанной терапевтической мерой на протяжении двух тысяч лет, но лишь недавно стало использоваться для облегчения боли при хирургических вмешательствах. Введенная в операционные в 1958 году, акупунктура изначально применялась при операциях на мозге и щитовидной железе. И-Шань Вань из Шанхая в 1972 году начал практиковать иглоукалывание для анестезии во время кардиохирургических операций с подключением к АИК. Первая пациентка, 15-летняя девочка с тетрадой Фалло, находилась в полном сознании и самостоятельно дышала во время процедуры, а уже через две недели вернулась к работе на полях со своим отцом. В честь интеграции китайской медицины с западной была выпущена восьмицентовая почтовая марка с изображением операции.
При подготовке к главному событию мой сопровождающий провел меня по смотровым галереям, под которыми проводили операции на органах брюшной полости и мозге. Ни в одной из двух операционных не было ни наркозного аппарата, ни аппарата ИВЛ. Оба пациента были мужчинами среднего возраста, которые наверняка удивились при виде европейского лица, смотрящего на их обнаженную анатомию. Затем мы вошли в кардиохирургическую операционную, где мое внимание сразу привлек древний АИК.
Меня поразил вид изношенных, выцветших резиновых трубок, которые под хирургическими простынями тянулись от пациента к аппарату. Других технологий не было. Что еще удивительнее, но я увидел бодрствующую молодую женщину с пепельно-белым лицом, оцепенело смотрящую в потолок. Она словно изо всех сил пыталась сосредоточиться.
Рисунок 7.5: Фотография, сделанная автором из смотровой галереи в Кантоне. На ней запечатлена операция с использованием АИК и акупунктуры на пациенте, находящемся в сознании.
Концепция кардиохирургии на бодрствующем пациенте без применения миорелаксантов и ИВЛ с положительным давлением была настолько непривычной, что мне не терпелось узнать, как вообще хирургам это удается. Сначала я услышал очевидный ответ: «У нас сейчас нет наркозных аппаратов. Все их уничтожили, когда больницу разграбили, и нам не удалось их заменить. То же самое и с аппаратами ИВЛ, поэтому мы очень тщательно отбираем пациентов». Действительно, пациенты должны были быть достаточно взрослыми, чтобы долгое время терпеть дискомфорт, обладать здоровыми легкими и иметь не слишком серьезные сердечные дефекты, которые можно устранить относительно быстро.
Разумеется, я спросил: «Как человек в сознании терпит 30-сантиметровый разрез скальпелем, прижигание электрокоагулятором и распил грудины?» Меня мутило от одной мысли об этом. Услышав мои слова, иглотерапевт сделал шаг назад и пригласил меня поговорить с девушкой. Когда я положил ладонь на ее холодный лоб, она перевела взгляд с потолка на меня и улыбнулась. Я заглянул за хирургическую простыню и увидел бьющееся сердце с разрезанным правым желудочком. Хирург устранял тетраду Фалло и находился в процессе пришивания тканевой заплаты на дефект межжелудочковой перегородки. Привычное для меня зрелище. А вот ситуация по другую сторону хирургической простыни меня меня поистине шокировала.
Я подумал о том, что будет, если в один или другой отсек грудной полости проникнут и произойдет пневмоторакс. Это весьма распространенная ситуация. В таких случаях из-за потери отрицательного давления в плевральной полости легкое резко сдувается, и пациент тут же начинает задыхаться. Похоже, предоперационная подготовка это учитывала. Нужно было по меньшей мере неделю практиковать медленное и глубокое брюшное дыхание, чтобы свести к минимуму движение грудной стенки. Если отверстие в плевральной полости было сделано случайно, его нужно было незамедлительно зашить. В случае респираторного дистресса между ребрами устанавливали дренажную трубку, чтобы вывести воздух. Это тоже мучительная процедура, поэтому было ясно, что в проведении такой операции обучение и готовность к сотрудничеству играли важную роль. Могли ли мы попробовать нечто подобное в Лондоне? Определенно нет.
Акупунктурные иглы вводили пациентам в переднюю часть грудной клетки под каждую ключицу, а также в запястья и лодыжки. Иглы перестали вводить в ушные хрящи из-за сильного дискомфорта, который они вызывали.
Но как на самом деле работало иглоукалывание? Мне сказали, что острые иглы стимулировали центральную нервную систему, провоцируя выброс эндорфинов в мышцы, а также спинной и головной мозг.
Эндорфины, называемые также гормонами счастья и хорошего настроения, действуют как естественное обезболивающее. Они также способны ослаблять тошноту и предотвращать рвоту во время хирургического вмешательства.
В теории все звучало прекрасно, но как только я повторил вопрос, насколько эффективна аккупунктура, когда электрокоагулятор прижигает ткани или осциллирующая пила разбрызгивает по простыням костный мозг, мой экскурсовод крепко задумался и даже занял оборонительную позицию. Он признал болезненность диатермии[67], поэтому кожу и подкожные ткани пациента пропитывали адреналином. Это позволяло сузить кровеносные сосуды и предотвратить кровотечение. Будь у них в распоряжении инъекционный местный анестетик, они бы его, разумеется, использовали. Они также применяли бы седативный препарат во время вскрытия и закрытия грудной клетки. Морфин или героин не рассматривался, поскольку пациент должен был оставаться в ясном сознании, чтобы контролировать дыхание.
Пациент ничего не чувствует, когда хирург оперирует сердце, когда в перикарде оказывается ледяная жидкость или даже применяется электрическая дефибрилляция. Я могу это подтвердить, поскольку наблюдал за всей процедурой.
Но снимало ли иглоукалывание боль? Я так не думаю. Наблюдая за операцией, проводимой аккуратно, но в быстром темпе, я неоднократно переводил взгляд на лицо девушки и понимал, что ей тяжело. При падении перфузионного давления в АИК снижалась и степень сознания пациентки. Боль от больших металлических игл и проволочных швов на грудине приводила к тому, что ее только что восстановленное сердце создавало опасно высокое давление. Тем не менее двухчасовая операция прошла успешно, и в послеоперационном блоке девушка пила воду и улыбалась. Смотреть на это было нелегко во многих отношениях, но это была огромная привилегия. Какими бы трудными эти часы ни были для пациентки, она излечилась от опасного порока сердца.
Покладистость – это культурный феномен. Западный человек ее лишен, но теперь я был лучше подготовлен к тому, чтобы мириться с многочисленными недостатками Национальной службы здравоохранения.
Разумеется, со временем в Китае все изменилось к лучшему, и я еще не раз побывал там за свою карьеру.
Когда я вернулся в Хаммерсмитскую больницу, Хью Бенталл и Денис Мелроуз были близки к выходу на пенсию, поэтому у меня появилась возможность поработать на одних из лучших кардиохирургов в стране. Из-за синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) бумажная работа мне не подходила. Я был ужасно деятельным человеком, расторможенным травмой головы, полученной во время игры в регби, и не всегда себя контролировал. Когда мы отплывали на яхте от скал острова Уайт, Бенталл предложил мне пройти обучение у Кирклина в США. «Чтобы научиться дисциплине», – как он выразился. В то время я понятия не имел, кто такой доктор Кирклин, поэтому вежливо предложил направить меня в Стэнфорд к Норману Шамвею, пионеру в области пересадки сердца. Бенталл в отчаянии покачал головой. «Если ты поедешь в Калифорнию, тебя можно списывать со счетов», – фыркнул он. Мелроуз улыбнулся и кивнул в знак согласия: «Кирклин применяет мою кардиоплегию». Итак, в январе 1981 года я отправился в Алабамский университет, и это было лучшее, что я мог сделать на том этапе своей карьеры. Такое чувство, что выражение «оказаться в нужное время в нужном месте» придумали специально для меня.
Кирклин переехал из клиники Мейо в Бирмингем, Алабама, в 1966 году, где, обладая неограниченными ресурсами, создал лучшее в мире отделение кардиохирургии. Он был бесспорным мастером по устранению врожденных пороков сердца и имел внушительный список новаторских операций. Излишне говорить, что членам его тщательно отобранной команды хирургов-резидентов было суждено занять руководящие должности в других центрах. Его взгляды на обучение становились очевидны во многих случаях. Он сказал: