Месяц спустя Старр провел еще одну операцию при не менее сложных обстоятельствах. У пациента, 52-летнего диспетчера грузоперевозок Филипа Амундсона, был протекающий ревматический митральный клапан, и ранее хирурги уже дважды пытались его восстановить. Опять же, повторное рассечение грудины было долгим, тягостным и кровавым, но как только мужчину подключили к АИК, оставшая часть операции прошла гладко. Помня о предшествующей трагедии, Старр сделал все возможное, чтобы удалить воздух из сердца. Он много раз устранял его из камер иглой и шприцем, а также позволил пузырькам выйти из специального отверстия в аорте. Амундсона с легкостью отключили от АИК, что побудило Старра задуматься, не попал ли воздух еще и в коронарные артерии его первой пациентки. Это было более чем вероятно.
Восстановление Амундсона проходило без особенностей, и через неделю после процедуры Старр решил приступить к применению варфарина. Хотя это, несомненно, было правильным решением, поначалу оно вызвало споры и разногласия, потому что собаки никогда не получали антикоагулянты и не страдали эмболией. У Амудсона не было кровотечений, связанных с антикоагулянтом, до тех пор пока он не упал с лестницы во время ремонта своего дома. Мужчина получил перелом черепа с кровоизлиянием в мозг и скончался.
Уже в течение нескольких месяцев шаровой клапан Старра Эдвардса стал повсеместно использоваться в кардиохирургии и, по сути, заложил фундамент целой индустрии сердечных клапанов. Осознав перспективы своей разработки, Эдвардс основал компанию Edwards Laboratories в городе Санта-Ана, Калифорния, а в 1966 году ее купила American Hospital Supply Corporation. Был создан клапан специально для аортального положения, и в ноябре 1961 года хирург Роберт Картрайт из Питтсбурга провел первую операцию по замене сразу аортального и митрального клапанов. Только сделал он это самым нестандартным способом.
Удалив больной митральный клапан, Картрайт проник через получившееся отверстие в полость левого желудочка, чтобы добраться до нижней части аортального клапана. С большим трудом ему удалось отсечь кальцинированные створки и заменить их протезом Старра—Эдвардса. Затем он установил второй клапан на место митрального. Чтобы избежать кровотечения и воздушной эмболии, аорта пережали, а для сохранения сердечной мышцы в полость перикарда поместили талый лед. Пациента с трудом, но все же отключили от АИК и даже выписали из больницы, однако все пошло по предсказуемому сценарию. Протез аортального клапана, имплантированный с таким трудом, расшатался и начал протекать. Какое-то время пациент стойко переносил аортальную регургитацию, однако клапан в итоге раскрылся совсем, вызвав внезапную смерть от сердечной недостаточности.
Рисунок 8.5: А. Альфред Ганнинг и его бригада. Б. Клиника Джона Рэдклиффа.
В этот момент сам Старр начал серию из многочисленных операций на клапанах, о которой сообщил в 1964 году. Тринадцать пациентов перенесли замену аортального и митрального клапанов, причем двум из них также заменили трикуспидальный клапан. Результаты были менее чем впечатляющими: всего шесть пациентов полностью избавились от симптомов. Необходимость в пожизненной терапии варфарином многих пугала, и врачи активно искали альтернативу. Любопытно, что решение проблемы предложил мой предшественник, хирург-отоларинголог из Оксфорда.
Альф Ганнинг был экстраординарным человеком. Он был родом из Южной Африки, обучался в клинике Рэдклиффа Оксфорда и занимался общей хирургией. Хирургические навыки стройного и кроткого джентльмена были настолько разносторонними, что руководство больницы предложило ему развивать кардиоторакальную хирургию. В этой области он был самоучкой, и его обычный список операций мог включать замену аортального клапана, удаление желчного пузыря и тонзиллэктомию. Разнообразная практика, которую мне было суждено унаследовать, но не продолжить. К счастью!
Вслед за Гордоном Мюрреем Ганнинг хотел использовать человеческие аортальные клапаны, которые не требовали применения варфарина. Получая их у трупов из морга, он работал над различными техниками консервации и методом их имплантации в фиброзное кольцо клапана, который не приводил бы к обструкции коронарных артерий. Совместный доступ к этому исследованию позволил другому южноафриканцу, Дональду Россу из Лондонской национальной кардиологической больницы, провести первую ортотопическую трансплантацию[72] клапана.
Рисунок 8.6: А. Дональд Росс. Б. Имплантация гомонтрансплантата аортального клапана.
У Росса не было намерения превзойти своего старого одноклассника из Кейптауна. Он описал обстоятельства незапланированной операции так: «Степень неподготовленности была такова, что в июне 1962 года аортальный клапан, который я пытался декальцинировать, исчез в отсасывателе. В то время клапаны Старра были лишь далекими слухами. У нас не оставалось другого выбора, кроме как восстановить один из лиофилизированных гомотрансплантатов аортального клапана из лаборатории и вшить его однорядным швом. Эту технику, к счастью, уже описали Альфред Ганнинг и Карлос Дюран из Оксфорда. Можно представить нашу радость, когда пересаженный клапан прижился и продолжал функционировать у пациента на протяжении четырех лет. Мы забыли о ставших доступными механических клапанах, и это состояние амнезии, должен признать, сохраняется по сей день. Гомотрансплантация клапана стала устоявшейся хирургической техникой, однако ее используют лишь немногие упорные и смелые знатоки этого метода, в основном в Австралии и Новой Зеландии».
Философия Росса заключалась в том, что гемодинамические характеристики протеза сердечного клапана должны быть максимально близки к естественному клапану с его низким сопротивлением прямому току и лишь незначительным обратным током при закрытии отверстия. Кроме того, следовало избегать рисков, связанных с приемом антикоагулянтов. Таким образом, он был категорически против протеза Старра с пластиковым шариком, расположенным там, где должен проходить центральный проток.
Операция, названная «процедура Росса», стала очередным мостом, слишком далеким для многих хирургов.
Росс удалял пульмональный клапан пациента из выходного отверстия правого желудочка и использовал его для замены больного аортального клапана. Затем он устанавливал аортальный или пульмональный клапан донора на место вырезанного пульмонального клапана, утверждая, что при низком давлении правой стороны сердца сохраненная чужеродная ткань будет дегенерировать медленнее. Я научился у него этой технически сложной операции, когда был стажером, и впоследствии неоднократно проводил ее детям и молодым взрослым. Процедура Росса была идеальной биологической заменой.
Использование гомотрансплантата умершего донора не получило широкого распространения по нескольким причинам. Во-первых, лишь в немногих хирургических отделениях была возможность получить их у подходящих тел в морге, обработать и хранить в нужном консерванте. Во-вторых, использование гомотрансплантатов было формой трансплантации, и, как намекал Росс, многие ожидали иммунологического отторжения ткани. Наконец, большинство хирургов считали операцию сложной и отнимающей много времени, в то время как защита миокарда была ограниченной по времени и длительная операция повышала риск постперфузионного синдрома. Установить клапан с пришивной манжетой, требовавшей лишь нескольких швов, было значительно проще, но суперзвезды, включая Кирклина, Нормана Шамвея из Стэнфорда и Брайана Барратта-Бойса из Новой Зеландии, проводили эту операцию с превосходными результатами. Биологическая ткань не требовала приема антикоагулянтов, и медленная дегенерация клапана делала ее идеальным решением для молодых пациентов.
Когда Росс вышел на пенсию, я взял на работу его преданного специалиста по гомотрансплантатам Джилла Дэвиса из Национальной кардиологической больницы и создал банк человеческих трансплантатов в Оксфорде, где все и началось. Национальная служба здравоохранения – как это она всегда и делала – вынудила Альфа Ганнинга выйти на пенсию в возрасте 67 лет, поэтому он вернулся в Южную Африку и еще много лет не покладая рук работал там торакальным хирургом. Он умел в Оксфорде в 2011 году в возрасте 93 лет.
Для упрощения пересадки гомотрансплантата Уэлдон из больницы Джонса Хопкинса начал вручную помещать биологические клапаны на каркас. Каркасные клапаны реже протекали и их было гораздо легче имплантировать пациентам, чем вшивать гомотрансплантат. Но при этом каркас оказывал чрезмерную нагрузку на ткани, что приводило к преждевременному выходу клапана из строя. Как правило, клапан отрывался от каркаса через четыре-пять лет после установки, в то время как обычные гомотрансплантаты исправно функционировал как минимум 15 лет. Эта дилемма стала толчком к поиску более износостойких биологических тканей.
В Цюрихе Оке Сеннинг удалил полосы соединительнотканной оболочки (широкой фасции бедра) и использовал этот прочный материал для создания трехстворчатого клапана. Почти четверть протезов вышла из строя в течение года. Мариан Ионеску из Лидса работал закреплял на каркасе полосы перикарда, что оказалось более многообещающим и в итоге привело к созданию коммерческого продукта от компании Shiley.
В больнице Рэдклиффа Ганнинг переключил свое внимание на свиные клапаны, которые можно было легко получить на скотобойнях и сохранять с помощью сухой заморозки. Если человеческие клапаны – это гомотрансплантаты, то свиные клапаны – гетеротрансплантаты, и их использование вызывало тревогу и множество вопросов в некоторых кругах.
Как человек-реципиент отреагирует на свиной имплант? Как лучше всего стерилизовать и хранить ткани? Как молекулы коллагена и эластина в чужеродных створках клапана будут реагировать на человеческую гемодинамику в течение долгих лет? Ответ был: «Сделаем и увидим!»
Итак, 23 сентября 1964 года Ганнинг впервые имплантировал подвергнутый сухой заморозке и помещенный на каркас свиной клапан пациенту с аортальным стенозом. Поскольку ткань клапана была биологической, пришли к выводу, что в варфарине нет необходимости, и впоследствии это подтвердилось. Технологии тканевой инженерии позволили создавать каркасы с превосходной гемодинамикой и створки клапанов с долгим сроком службы из матриалов, не вызывающих иммунный ответ организма. Это породило сильную конкуренцию в данной сфере производства. Изначально для стерилизации и сохранения свиных клапанов использовали формалин, однако выяснилось, что он разрушает коллаген и ведет к затвердеванию и кальцинации створок.