Когда я в час ночи, пошатываясь, брел по мощеной дорожке от замка к такси, во мне росло ощущение, что проведенные с ним часы были настоящей привилегией. Мэнни Виллафана, организовавший вечер, все еще сидел в баре Тернберри вместе с остальными хирургами. Он спросил меня, как все прошло. «Очень по-особенному», – вот и все, что я смог сказать на тот момент. Виллафана тоже в своем роде джентльмен и пионер. У него еще был порох в пороховницах, и позднее он разработал свой механический клапан и основал компанию ATS Medical, которая выступает за «повышение стандартов».
В течение последних сорока лет биологические и механические клапаны непрерывно улучшают, а споры об их относительных преимуществах все никак не стихнут. Современные механические протезы имеют неограниченный срок службы и низкий риск поломок. Тем не менее они все еще требуют приема антикоагулянтов, в отличие от биологических. Правда, к концу срока службы их створки становятся жесткими и обструктивными. Дегенерация с кальцификацией происходят особенно рано у растущих детей и молодых взрослых. Молодым пациентам с заболеванием аортального клапана использование собственного пульмонального клапана, впервые испробованное Россом, дает долговременные положительные результаты, включая неограниченный срок службы, центральный беспрепятственный поток и отсутствие необходимости в антикоагуляции.
Однако лишь немногие хирурги готовы провести пугающую операцию по замене сразу двух клапанов. К 1995 году во всем мире операцию Росса попробовали менее 100 кардиохирургов, и многие из них уже вышли на пенсию.
Какие из тех клапанов, что были доступны хирургам с самого начала, прослужили дольше всех? Ответ может удивить некоторых представителей нашей профессии, но я лично работал с этим клапаном в Оксфорде. Вот иронический отрывок из моей статьи «Самый долговечный протез сердечного клапана», опубликованной в издании Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery в 2007 году:
«Представляем случай 32-летнего мужчины, направленного в Хаммерсмитскую больницу в 1965 году с сильной регургитацией двустворчатого аортального клапана и сердечной недостаточностью. Перед операцией пионер искусственного кровообращения Денис Мелроуз выразил обеспокоенность тем, что аппарат, стоящий в Хаммерсмите, ранее не применяли на столь крупном пациенте (98,5 кг). Пациент четко помнит, как во время операции его хирург Хью Бенталл сказал: “Сделайте еще раз!” – за чем последовали три разряда дефибриллятора. Аппарат искусственного кровообращения и протез клапана в итоге оказались более успешными, чем анестетик, и пациент выжил».
В соответствии с естественной историей двустворчатых аортальных клапанов, пациента госпитализировали повторно в 2006 году с болью в центральной части грудной клетки и огромной аневризмой восходящей аорты. Чреспищеводная эхокардиография показала нормально функционирующий шаровой протез клапана с пиковым градиентом давления 24 мм рт. ст. и хорошо сохранившейся функцией левого желудочка. Выяснилось, что стенка аневризмы приросла к задней поверхности грудины. Тонкостенный раздутый участок аорты невероятных размеров, прилипший к грудине сулит большие неприятности. Мне предстояло каким-то образом заменить всю восходящую аорту и дугу аорты, от которой отходят артерии к голове и рукам. Однако при повторном проникновении в грудную клетку стернальная пила разорвала бы аневризму, что привело бы к кровавому фонтану. Разумеется, был способ этого избежать.
Я установил канюли в бедренную артерию и вену правой ноги, подключил пациента к АИК и охладил его кровь до 18°C. Это позволило мне полностью остановить кровообращение к моменту вскрытия грудины. Как и ожидалось, пила разорвала чрезвычайно расширенную аорту, но из-за отсутствия кровотока катастрофы не произошло, а мозг был защищен охлаждением. Затем я приступил к восстановлению корня аорты вокруг старого протеза и коронарных артерий. Немного выцветший силиконовый шарик прекрасно сохранил свою сферическую форму и прочно сидел внутри клетки из нержавеющей стали.
Демонизированный шаровой клапан Старра—Эдвардса верой и правдой служил пациенту в течение 42 лет, не вызвав ни единого осложнения. Этот случай примечателен, потому что пациент обратился за помощью по поводу сердечной недостаточности в 1965 году, и, поскольку все это время он наблюдался в нашей поликлинике, мы знали, что мужчина продолжал жить с тем же клапаном и через 50 лет после операции. Альберту Старру было уже 80 лет, когда я провел повторную операцию. Мы написали ему, после чего компания Edwards Laboratories признала этот искусственный клапан самым долговечным в мире.
После блестящей карьеры в Каролинской больнице, продлившейся с 1966 по 1983 год, Бьорк покинул Швецию и эмигрировал в США. Он был директором исследований в Кардиологическом институте пустыни в городе Ранчо-Мираж, Калифорния, до второго выхода на пенсию и умер в феврале 1990 года в возрасте 90 лет. Уолт Лиллехай оставался медицинским директором St Jude, пока в 80 лет не скончался от рака в 1999 году.
Неустанно работая над клапанной хирургией в Париже, Ален Карпентье переключил свое внимание на создание полностью искусственного сердца. Это спасительное устройство, произведенное компанией Carmat, имплантируется пациентам с 2013 года. Более того, свиной клапан Карпентье—Эдвардса остается эталонным биологическим клапаном, с которым сравнивают все остальные.
Ремонт трубопровода
Если я и видел дальше других, то только потому, что стоял на плечах великанов.
В выходные перед Рождеством 1945 года резидента Блэлока Дентона Кули попросили осмотреть пациента в послеоперационной палате отделения торакальной хирургии больницы Джонса Хопкинса. Этого господина прооперировал главный хирург Грант Уорд, который удалил практически всю грудину из-за злокачественной опухоли кости. Чтобы стабилизировать грудную стенку, дефект закрыли пластиной из виталлия, но теперь Кули обнаружил, что мужчина пребывал в состоянии шока.
Он, как и положено резиденту, сообщил об этом Уорду, тот вернулся в больницу, и они вместе отправились в операционную, чтобы установить причину. Будучи первым ассистентом Кули, Уорд сделал повторный разрез, но, сдвинув металлический имплант, спровоцировал сильное кровотечение. Короче говоря, металлическая пластина разрушила стенку аорты, но кровотечение было остановлено прилегающими тканями, или воспалительными спайками. Хирурги столкнулись с ложной аневризмой[77], проблемой, устоявшегося решения которой до появления АИК не существовало.
Уорд остановил кровь, заткнув отверстие пальцем, но из-за того, что сам он был ослаблен после операции по удалению опухоли спинного мозга, Кули пришлось взять все в свои руки, оставив Уорда как храброго голландского мальчика, заткнувшего пальцем дамбу[78]. В первую очередь Кули мобилизовал, т. е. освободил от связей с окружающими тканями полосу мышцы с грудной стенки и пришил ее поверх отверстия. Он опасался, что, как только нормальное артериальное давление восстановится после переливания крови, заплата оторвется.
Старший хирург испуганно спросил у своего резидента, что они собираются делать дальше. «Полагаю, мне следует поместить зажим на аорту сбоку, а затем зашить ее через край», – смело ответил Кули. Достойный ответ ассистента, которого сам Блэлок выбрал, чтобы контролировать переливание крови во время первого шунтирования.
Это был поворотный момент: никто ранее не оперировал протекающую аневризму в грудной полости, тем более хирург-стажер. С того момента, как шведу Кларенсу Крафорду удалось устранить коарктацию аорты у двенадцатилетнего мальчика, прошло меньше года, и, разумеется, сосуд у ребенка был гораздо меньше. А следовательно, положение, в котором оказался Кули на заре своей карьеры, было гораздо более пугающим. Но, к счастью, его дерзкий план сработал, и Уорд пел Кули дифирамбы.
Это было не последнее достижение. Весной 1949 года, когда Кули вернулся в Балтимор с военной службы, Блэлок уехал в отпуск и оставил своего старшего резидента во главе хирургического отделения больницы. Вскоре после этого один из пациентов Блэлока, которому была проведена операция по устранению коарктации, был повторно госпитализирован с левосторонней болью в груди. Рентгенография грудной клетки – единственное доступное в то время исследование – показала то, что Кули расценил как большую ложную аневризму на месте предыдущей операции. К тому моменту Кули уже провел множество самостоятельных резекций коарктаций и считал, что боль является предвестником неминуемого разрыва аневризмы, поэтому он решил оперировать. И правильно. Наполненный кровью мешок был тонким, как бумага, но Кули удалось закрыть дефект в аорте.
Вернувшись, Блэлок обнаружил, что вся больница гудит о невероятном случае с аневризмой. «Если вы столкнетесь с серьезной хирургической проблемой, у которой нет решения с доказанной эффективностью, отправляйтесь на Гавайи, и ваш резидент все сделает за вас», – шутил он впоследствии.
Нормальная аорта – это пугающий пульсирующий кровеносный сосуд, по размеру и толщине сопоставимый с покрышкой старомодного велосипеда. Ежеминутно через нее ежеминутно проходят 5 литров крови, без которой внутренние органы не смогли бы функционировать. Поскольку минимальное среднее давление внутри аорты составляет 100 мм рт. ст., любое повреждение ее стенки ведет к стремительному истечению кровью. Неудивительно, что первые робкие операции на крупных кровеносных сосудах начинались с жизнеугрожающих травм и ограничивались ими до тех пор, пока хирурги не набрались достаточно опыта, чтобы твердой рукой взяться за аневризмы аорты. Кули оба раза оперировал ложные аневризмы.
Истинная аневризма возникает, когда стенка артерии ослабева