ет и выпячивается. По физическому закону Лапласа, если увеличивается диаметр просвета, давление на его стенку повышается. Поэтому разрыв аневризмы происходит спонтанно, в то время как более узкие сегменты остаются невредимыми. Объективно говоря, операция на аневризме была проведена еще за год до Кули, но, поскольку это случилось в военное время, о ней мало говорили.
Элтон Окснер был выдающимся торакальным хирургом из Тулейнского университета в Новом Орлеане. Вместе со своим стажером Майклом Дебейки он проследил связь между курением табака и раком легких. В 1944 году Охснер исследовал левую половину грудной клетки пациента, у которого, судя по рентгеновскому снимку, имелась злокачественная опухоль, но диагноз оказался неверным. В задней части грудной клетки Охснер обнаружил аневризму нисходящей аорты, вероятно, вызванную травмой во время автомобильной аварии. Это тоже была ложная аневризма, и Охснер просто установил зажим на входе в раздутый участок, зашил аорту ниже зажима и удалил мешок – Кули, сам того не зная, повторил ту же операцию.
Во время Второй мировой войны было огромное количество случаев проникающих повреждений сосудов, но, несмотря на переливание крови, антибиотики и более эффективные способы эвакуации раненых, ситуация в хирургии мало чем отличалась от времен Первой мировой войны. В своем монументальном исследовании Майкл Дебейки описал 2471 пациента с проникающими ранениями артерий, из которых только 81 удалось вылечить путем сшивания. После полного лигирования сосуда для остановки кровотечения в половине случаев конечность пришлось ампутировать. Побыв главой Американской службы общей хирургии в Европе, Дебейки вернулся в Тулейнский университет, но вскоре был назначен заведующим хирургическим отделением в Бейлорском медицинском колледже в Хьюстоне. Должность, надо сказать, весьма престижная.
Предвидя широкий интерес к такой новой специальности, как сердечно-сосудистая хирургия, Дебейки решил нанять на работу молодого и харизматичного Дентона Кули по возвращении из его приключений в Бромптонской больнице. Хотя судьба несколько раз сталкивала их в раздираемой войной Европе, первая профессиональная встреча Кули и Дебейки состоялась во время обхода в старой окружной больнице Джефферсона Дэвиса в Хьюстоне. Их внимание было приковано к Джо Митчеллу, истощенному 48-летнему мужчине с большой сифилитической мешотчатой аневризмой, которую Дебейки планировал обернуть целлофаном. В то время обертывание было единственным известным методом лечения аневризм, и оно практиковалось с намерением предотвратить дальнейшее увеличение и разрыв.
Осматривая пациента, Дебейки сделал несколько провокационную паузу, чтобы спросить своего нового коллегу, как бы он подошел к этой проблеме. Когда Кули ответил, что он бы «иссек аневризму», повисло гробовое молчание, которое длилось до тех пор, пока Дебейки не попросил его уточнить. Кули объяснил, что он поместил бы зажим на шейку аневризмы, вырезал ее, а затем зашил бы стенку аорты. В таком случае у пациента, несомненно, были бы самые высокие шансы на выживание. Озадаченный Дебейки, естественно, спросил, проводились ли такие операции раньше, и, ко всеобщему изумлению, Кули сообщил начальнику, что уже делал их дважды.
Через два дня Кули прооперировал Митчелла, удалил аневризму дуги аорты и тем самым спас ему жизнь.
Утверждалось, что это первая в мире операция такого рода, проведенная задолго до появления АИК. Позднее в том же году Дебейки лично представил этот случай в Южном хирургическом обществе. Кули, не будучи членом общества, обиженно сидел в зале. Так обстояли дела: заведующий хирургическим отделением мог присвоить себе любую работу, проделанную в его учреждении. Дебейки незамедлительно признали специалистом по аневризмам и направляли к нему пациентов со всей Северной Америки. Бейлорская больница в одночасье превратилась в ведущий центр сосудистой хирургии.
Начало операциям на устрашающем сосуде было положено, но все равно чего-то не доставало. Большинство аневризм не были мешотчатыми. Раздутые участки занимали значительную часть аорты и нуждались в замене. Короткие сегменты, как при коарктации, требовали лишь мобилизации прилегающего участка стенки и проведения прямого анастомоза «конец в конец». Однако в случае более крупных аневризм это было невозможно. Попытки ускорить тромботическую окклюзию путем заполнения аневризмы проволокой оказались тщетными, а нарушение притока крови к нижней части тела зачастую приводило к инвалидизации или смерти. Зачастую, но не всегда. В случае одного 19-летнего студента с веретенообразной (в форме мяча для регби) аневризмой дистальнее коарктации хирурги просто перевязали аорту выше и ниже увеличенного сегмента, чтобы предотвратить разрыв и неминуемую смерть. Хотя это было высоко в груди, парень восстановился, поскольку в нижнюю часть тела поступало адекватное количество крови через коллатеральные сосуды, развившиеся в результате многолетнего сужения аорты. В этих обстоятельствах помогло высокое кровяное давление, ассоциируемое с коарктацией.
Рисунок 9.1: А. Молодой Дентон Кули. Б. Схема проведенной Кули резекции аневризмы.
Роберт Гросс из Бостона начал собирать в морге сегменты аорты у жертв травм, намереваясь использовать их для лечения аневризм. Гомотрансплантаты хранили в холодильнике при температуре 4°C в смеси из сыворотки человеческой крови и солевого раствора. Исследования клеточных культур показали, что клетки остаются в живых дольше месяца после извлечения, однако сей знаменательный факт не имел значения. Эти трансплантаты собрались применить в качестве сосудистой трубки и моста для врастания собственных клеток пациента. Более того, вскоре стало очевидно, что «мертвые» гомотрансплантаты были предпочтительнее, потому что они не вызывали иммунологического ответа у реципиента.
В 1948 году Гросс начал использовать их для замены коротких сегментов аорты у пациентов с коарктацией. В том же году его коллега Генри Суонн применил такой трансплантат для устранения травматической аневризмы аорты у 16-летнего мальчика. Как выяснилось, проще использовать трубки-трансплантаты, чем мобилизовать и растягивать аорту для соединения «конец-в-конец». Другие больницы тоже создали банки гомотрансплантатов, где ткани стерилизовали и хранили в формалине, спирте, глицерине, этиленоксиде или бета-пропиолактоне. Где-то ткани облучали или подвергали сухой заморозке жидким азотом. Обработанные трансплантаты хранили в пластиковых пакетах с сухим льдом.
Важное событие произошло 5 января 1953 года, когда Дебейки, которому ассистировл Кули, провел первую резекцию и замену гомотрансплантатом длинной веретенообразной аневризмы аорты в грудной клетке. Дебейки описал обстоятельства операции в письме своему другу Викингу Бьорку: «Мы работали над аневризмами брюшной аорты с гомотрансплантатами, и было несколько человек, других хирургов, которые пытались провести резекцию аневризмы нисходящей грудной аорты, но потерпели неудачу. Единственным, кто достиг успеха в прошлом, был доктор Окснер, и это произошло чуть ли не случайно: перед Оксенром была небольшая мешотчатая аневризма нисходящей аорты, которую он принял за опухоль, отщипнул ее у шейки, пережал сбоку и удалил. Поэтому, когда я увидел того пациента в 1953 году, я сказал ему, что еще никому не удавалось провести успешно эту операцию, но я думал, что здесь были применимы те же принципы, что и к брюшной аорте. Видишь ли, тогда мы еще не знали о риске ишемии спинного мозга. Мы выяснили это позднее. К счастью, у него не возникло повреждений, но перед операцией он испытывал невыносимую боль. Пациент был родом из Арканзаса, крайне необычный персонаж, старый шериф. Он умер через пятнадцать лет от рака легких. Он был первым, и его случай стал очень успешным».
Так случилось, что в августе 1962 года эксцентричный шериф оказался с раком легких в Методистской больнице Хьюстона. Во время операции по удалению левого легкого, состоявшейся 11 сентября, Дебейки обнаружил, что гомотрансплантат продолжал функционировать, но сильно кальцинировался. Это обнадеживало.
Как сказано в письме Дебейки к Бьорку, хирурги выяснили, что пережатие нисходящей аорты в груди в течение 30 минут и более было сопряжено с серьезным риском постоянной параплегии. Это стало самым страшным осложнением операций на аорте.
Кардиохирургия научилась справляться с аневризмой, но был риск, что пациент уже никогда не сможет стоять или ходить. Опять же, сердечно-сосудистые хирурги должны были быть оперативными, уверенными в себе и высококвалифицированными. Здесь, в отличие от других специальностей, медлительность и осторожность не работали, так же как сдержанность и склонность к самоанализу.
В течение двух лет после первой резекции аневризмы Кули и Дебейки в общей сложности провели 245 подобных операций – гораздо больше, чем хирурги любого из конкурирующих центров. В августе 1955 года они вместе отправились в тур по Европе: читали лекции, демонстрировали свои операции и популяризовали сосудистую хирургию, как это делали Блэлок и Тауссиг десятью годами ранее. Безопасность пережатия аорты на срок менее получаса стала общепризнанной, но к тому времени Кули и Дебейки в случаях более сложных аневризм уже практиковали гипотермию для защиты спинного мозга. Они также разработали длинные временные пластиковые шунты для направления крови сверху от операционного поля вниз, чтобы поддерживать оксигенацию органов брюшной полости. Хотя гомотрансплантаты аорты некоторое время считались удовлетворительными, такие осложнения, как дегенерация тканей, окклюзия тромбом и расширение самой биологической трубки, в итоге стали слишком частыми. Теперь основная задача заключалась в разработке более долговечной синтетической альтернативы. Но какими свойствами должны были обладать материалы?
Прежде всего, они должны были быть биосовместимыми с поверхностью, которая не провоцирует свертывание крови. Еще они должны были отличаться прочностью и износостойкостью, чтобы срок их службы соответствовал продолжительности жизни пациента, но при этом быть легкими в обращении и проницаемыми для хирургической иглы. Все не так просто, как вы могли подумать.