В 1960-х годах сердечно-сосудистая хирургия стремительно развивалась, наряду с визуализацией кровеносных сосудов путем введения рентгеноконтрасного вещества. Кроме того, были и важные нехирургические достижения. Томас Фогарти, хирург-резидент Университета Цинциннати, разработал надувной баллон для удаления тромбов из артериальной системы. Радиолог из Орегона Чарльз Доттер обнаружил, что мощное гидравлическое надувание баллона способно расширять кровеносные сосуды, суженные из-за атеросклероза. До этого момента радиологи и кардиологи ставили диагнозы и предоставляли хирургам снимки, на основании которых те могли действовать. Фогарти и Доттер собирались изменить это с помощью вмешательства, призванного изменить медицину.
Представьте себе скромную обстановку на малоизвестной конференции радиологов в Чехословакии. Доттера пригласили прочитать лекцию о новых разработках в диагностической визуализации кровеносных сосудов, но он собирался рассказать о своих гораздо более смелых амбициях. Он обратился к аудитории с таким утверждением: «Ангиографический катетер может быть чем-то большим, чем просто пассивным диагностическим приспособлением. Если подключить к его использованию воображение, он может стать неоценимым хирургическим инструментом». За этим моментом из серии «перо сильнее меча» незамедлительно последовали восторженные аплодисменты. «Как будто бомбу сбросили», – сказал один из людей, присутствовавших в зрительном зале. Но, как Старру нужен был Эдвардс, Доттеру нужен был Билл Кук, частный предприниматель из Индианы, которому было суждено стать одним из богатейших людей Америки.
Родственные души встретились на ежегодной конференции Радиологического общества Северной Америки в Чикаго в 1963 году. Кук, изготавливая катетеры на столике у своего стенда, заметил пристально наблюдавшего за ним высокого худощавого мужчину. Когда вечером выставочный зал закрылся, Доттер подошел к Куку и попросил одолжить горелку Бунзена и куски трубки, с которыми он работал. Кук согласился, но настоял, чтобы перед открытием выставки на следующий день оборудование вернули. Он был поражен, когда утром Доттер вернулся с десятью лучшими ангиографическими катетерами, что ему приходилось видеть. Все они были распроданы радиологам в тот же день.
Доттер пригласил Кука к себе в Портленд, но он отказался, потому что не мог себе позволить поездку. Воодушевленный Доттер купил ему билет на самолет.
Позже Кук вспоминал: «Мы обсуждали производство проводников и катетеров, а также его видение будущего ангиографии. Оживившись, его ум уже не мог остановиться!» Они сидели на кухне. Кук играл роль бизнесмена, а Доттер – гениального ученого, фонтанирующего идеями с такой скоростью, что сломал полдюжины карандашей, делая записи и зарисовки.
В 1960-х годах не было ограничивающей нормативно-правовой базы, поэтому в течение года они создали функциональный коммерческий продукт. Доттер лишь ждал возможности им воспользоваться.
По правде говоря, катетеры Фогарти для удаления тромбов из артериальной системы были еще «сыроваты». Сначала он сконструировал длинную узкую трубку, к которой он присоединил латексный палец от хирургической перчатки, чтобы получился воздушный шар. Эту конструкцию приделали к баллону со сжатым воздухом, который позволял надуть шар в нужное время одним нажатием выключателя. Стратегия заключалась в том, чтобы сделать небольшой разрез для обнажения бедренной артерии, ввести катетер над сгустком крови, а затем надуть баллон и вывести его. Обычно это приводило к выскальзыванию тромба и восстановлению кровотока. Результаты впечатляли, и потребность в ампутации ишемизированных нижних конечностей сразу сократилась. Однако недоброжелатели были настроены скептически. Когда Фогарти попытался напечатать статью о проделанной работе, первые три рецензируемых журнала отказали ему в публикации. Почему? Статью, разумеется, рецензировали хирурги!
В 1962 году Фогарти перешел в Орегонский университет, чтобы завершить обучение хирургии. Там он познакомился с Доттером и Альбертом Старром, но Доттер работал в другом отделении, поэтому их взаимодействие было ограничено. Несомненно, Доттер был евангелистом и диссидентом. «Я никогда не видел его нормальным, он всегда пребывал в гипоманиакальном состоянии», – говорил о нем Старр. Несмотря на споры вокруг новаторских усилий Доттера, которого прозвали Безумным Чарли, он в возрасте всего 32 лет стал самым молодым в США профессором радиологии. Правда, иногда необузданный энтузиазм доводил его до крайностей.
Как это сделал немецкий уролог Вернер Форсман несколькими десятилетиями ранее, Доттер катетеризировал собственное сердце, используя зеркало, чтобы наблюдать за прохождением трубки на рентгеновском экране. Затем он собрал студентов из медицинской школы, подключил катетер к монитору и продемонстрировал свою проколотую руку, на которой измерял собственное внутрисердечное давление. Безумный Чарли был на пороге грандиозного прорыва в лечении сосудистых заболеваний.
В январе 1964 года в университетскую больницу поступила Лора Шоу, 82-летняя курильщица с хроническом бронхитом и тяжелым поражением периферических сосудов. У нее были черные гангренозные пальцы на левой стопе, а обе ноги были бледными и холодными. Ангиография, проведенная в отделении Доттера, показала широко распространившийся атеросклероз аорты и практически полную обструкцию кровотока в левой ноге. Пессимистично настроенные сосудистые хирурги, просмотрев снимки, пришли к выводу, что конечность следует ампутировать. Их предложение не понравилось пациентке, и она, несмотря на сильную боль, наотрез отказалась от ампутации. Это был идеальный сценарий, чтобы Доттер мог протестировать свою новую технику. В конце концов, терять было нечего.
Один из его хваленых афоризмов звучит так: «Если сантехник прочищает канализационные трубы, то почему мы не можем сделать то же самое с кровеносными сосудами?» И он сделал.
Практические аспекты первой процедуры были почти такими же, как сегодня. Когда ассистент Мелвин Джадкинс обработал кожу пациентки раствором йода, Доттер протыкал пах до тех пор, пока полая игла не попала в бедренную артерию. Через нее он подвел проводник к брюшной аорте, а затем извлек иглу. Под контролем рентгена Доттер продумал путь через критическую обструкцию, вызванную атеросклеротическими бляшками. Пришло время ввести баллонный катетер, чтобы расположить расширяющуюся секцию в самой узкой части просвета. Это заняло всего несколько минут, после чего Доттер с силой надул шар и держал его в таком состоянии целую минуту.
Доттер нервничал, когда выпускал сжатый воздух и извлекал всю конструкцию. Но как только кровь хлынула из места прокола артерии, тревога сменилась ликованием. Стопа женщины сменила цвет на фиолетовый, а нога порозовела. После нескольких минут давления Джадкинса пальцем на небольшое входное отверстие артериальное кровотечение прекратилось, и процедура завершилась. Для того времени ее результат был настоящим чудом. В паху пациентки снова прощупывался пульс, а боль исчезла. Уже через несколько дней инфицированная язва над лодыжкой зажила. Ангиография, проведенная спустя три недели после процедуры, показала, что сильного сужения больше нет. Лору Шоу привезли в больницу на инвалидном кресле, но она триумфально покинула ее на своих ногах.
Одно-единственное вмешательство совершило целую революцию в лечении сосудистых заболеваний.
Бедный Фогарти мог лишь завистливо наблюдать за происходящим из своего хирургического отделения, где его коллеги продолжали враждебно относиться к конкурентам. Однако ему все же удалось посотрудничать с Доттером в работе над одним проектом в 1965 году, когда радиолог опробовал латексный баллон. Вывод? Баллон прекрасно выводил тромбы, но был слишком непрочным, чтобы раздавить атероматозную бляшку. Тем не менее я, будучи хирургом-стажером в Кембридже, спас много пациентов с ишемией нижних конечностей с помощью катетера Фогарти. Как и предполагал Доттер, он прекрасно убирал тромбы и спасал ноги.
Удивительно, но в последующие годы большинство североамериканских кардиологов игнорировали терапевтические возможности катетеров. В Европе все обстояло иначе. Швейцария, Германия и Нидерланды с энтузиазмом применяли транслюминальную баллонную ангиопластику. Несмотря на это, никто не мог предвидеть, что со временем протезы сердечных клапанов и даже сосудистые трансплантаты для аневризм будут устанавливаться с использованием катетеров. Сложно было представить, что ишемическую болезнь сердца удастся победить с помощью катетера для ангиопластики, вызывавший отвращение моих коллег-хирургов. Все начал «сумасшедший» радиолог, который действовал в интересах пациентов.
Сохранение насоса
Если сердцу – хоть одному —
Не позволю разбиться —
Я не напрасно жила!
На протяжении веков атеросклероз коронарных сосудов, или прогрессивное сужение кровеносных сосудов сердца, сопровождающееся болью в груди, считалось страшным предвестником либо внезапной смерти, либо неизбежной сердечной недостаточности. Сегодня мы имеем дело с эпидемией атеросклероза, и хотя это заболевание было обнаружено даже у египетских мумий, понадобилось много веков, чтобы соотнести обструктивные бляшки на крошечных артериях с симптомами, которые они вызывают.
Как развивается ишемическая болезнь сердца? Патологи, изучающие эту проблему, отметили, что, как только холестерин и жир начинают скапливаться под эндотелием, гладкомышечные клетки, которые в норме укрепляют постоянно движущуюся стенку артерии, начинают расти и делиться, перекрывая узкий просвет. Факторы, способствующие развитию ишемической болезни сердца, включают повышенный уровень холестерина в крови, высокое кровяное давление, курение, сахарный диабет и ожирение.
Когда великого эссеиста и поэта Сэмюэла Джонсона спросили, кто лечил его заболевание, в итоге оказавшееся смертельным, он ответил: «Доктор Геберден, ultimus Roman orium, последний из наших ученых врачей».