Мясники превращались в ученых-хирургов. Некоторые, по крайней мере.
Группа Макгилла была крайне осторожна и отбирала первых кандидатов очень тщательно. Через год Вайнберг напишет в своей статье: «До настоящего времени мы оперировали только тех пациентов, которые не могли дальше жить из-за интенсивности стенокардической боли. В случае пациентов с увеличенным левым желудочком и миокардиальной декомпенсацией хирургическое вмешательство было сопряжено с высоким риском, поэтому их не принимали». В те годы еще не было методов прямой визуализации коронарных артерий: чтобы подтвердить их обструкцию, делали ЭКГ в состоянии покоя и после физической активности. Затем проводили тесты с физической нагрузкой, чтобы спровоцировать приступ стенокардии. Поскольку этого все равно было недостаточно, также применяли радиологические исследования, чтобы исключить боль, имитирующую стенокардию, но вызванную проблемами с пищеводом, язвами желудка или камнями в желчном пузыре.
28 апреля первым пациентом Вайнберга стал 53-летний портной, который страдал стенокардией и последние три года до поступления в Королевскую больницу Виктории практически не мог ходить. У несчастного мужчины даже случился тяжелый приступ стенокардии из-за волнения в анестезиологическом кабинете. Хирурги сделали разрез между четвертым и пятым ребрами с левой стороны грудной клетки, отделили внутреннюю грудную артерию от грудной стенки приблизительно на 20 см и перевязали ветви кетгутом. Управляя положением левого желудочка через шов на его верхушке, хирург проделал скальпелем короткий туннель внутри самой мышцы, куда ввел артерию и закрепил ее швом. Операция на самом сердце заняла не более трех минут, после чего аретриальное давление пришло в норму и грудную клетку закрыли. Кровопотеря была минимальной.
После операции пациент чувствовал себя хорошо, поэтому его вывезли из кислородной палатки спустя сутки. К сожалению, через два дня, ближе к вечеру, он попытался воспользоваться судном. Это привело к резкому падению кровяного давления и учащению пульса до 160 ударов в минуту. Позднее тем же вечером у него появилась сильная боль в центре груди, за которой последовали резкое падение кровяного давления и смерть. Вскрытие выявил, что его главные коронарные артерии были кальцинированными, и на многих их участках наблюдалось сильное сужение. Правая коронарная артерия была закупорена долгое время, а левую недавно преградил тромб. Мышца левого желудочка имела признаки острого инфаркта миокарда. Возможно, единственная хорошая новость состояла в том, что вся внутренняя грудная артерия была открыта, и на месте импланта не было гематомы.
Это было частое явление в хирургии: прекрасная операция, но пациент мертв!
Ситуация могла измениться только к лучшему, и так действительно произошло. Следующие два пациента, мужчины 54 и 49 лет соответственно, выжили и были выписаны после долгого пребывания в больнице. Симптомы постепенно отступили, и Вайнберг предположил, что у пациентов, как и у собак, развился коллатеральный кровоток к коронарным артериям. В 1954 году он сообщил о 140 операциях на сердце для лечения стенокардии, в которых уровень смертности составил один к трем. В период с 1954 по 1963 год только 2 % пациентов умерло, и большинство из них сообщали о некотором облегчении боли в груди. Проводилась ли эта операция в Великобритании? Редко.
В Кливлендской клинике Мейсона Соунса, который ранее провел первую в мире катетеризацию сердца новорожденного, попросили осмотреть одного из пациентов Вайнберга. 12 января 1962 года великолепный Соунс под радиологическим контролем успешно ввел катетер в устье левой внутренней грудной артерии и впрыснул контраст (вещество, видимое на рентгеновском снимке). Исследование показало, что перемещенный сосуд установил связь с блокированной передней нисходящей ветвью левой коронарной артерии и облегчил ишемию пациента. Когда о результатах сообщили на собрании торакальных хирургов клиники, врачи обсудили более прямые альтернативы без непосредственной визуализации мест закупорки, и концепция качественной коронарной реваскуляризации оставалась чем-то далеким. Соунса, заядлого курильщика, беспокоил беглый взгляд на коронарные артерии, когда рентгеноконтрастное вещество вводили в восходящую аорту. Однако, даже когда контраст вводили непосредственно в аортальные синусы над клапаном, видимость коронарных артерий оставлала желать лучшего.
Итак, 30 октября 1958 года Соунс обследовал молодого мужчину с врожденным пороком сердца. Достигнув катетером восходящей аорты, он решил быстро выкурить сигарету, прежде чем ввести контраст.
Тем временем кончик катетера случайно сместился в отверстие правой коронарной артерии, что осталось незамеченным. Полный объем контрастного вещества, предназначенный для визуализации аорты, был непреднамеренно введен в один маленький сосуд. Это была катастрофа. Естественно, сердце сразу остановилось, и Соунс подумал, что убил пациента: «Я был уверен, что он умрет – линия ЭКГ на осциллоскопе была практически ровной. Сердце парня едва билось. Я знал, что в аорте полно крови, поэтому закричал: “Кашляйте!” Я полагал, что это поможет протолкнуть немного крови и вытеснить контраст. Парень кашлянул три или четыре раза – к счастью, его сердце снова забилось. В то время дефибрилляторов еще не было».
Когда просмотрели полученные изображения, оказалось, что хирургу удалось добиться идеальной визуализации правой коронарной артерии. Это был прорыв, необходимый для начала важных операций на коронарных артериях, хотя и с использованием гораздо меньшего количества рентгеноконтрастного вещества. Для Соунса и его коллег-кардиологов инцидент стал открытием, и, слава богу, у первого пациента не возникло никаких побочных эффектов.
Рисунок 10.2: Мейсон Соунс.
Вскоре Соунс разработал катетер и флюороскопический экран специально для коронарной ангиографии, но не торопился публиковать статьи о своих достижениях в научном журнале. Для начала он намеревался собрать тысячу коронарных ангиограмм, чтобы соотнести радиологические наблюдения с симптомами пациента. Он был одержим диктовкой отчетов о катетеризации, которые вкладывал в карты пациентов. Часто он засиживался в своем прокуренном кабинете до двух-трех ночи, рассматривая снимки и изучая пациентов, направленных к нему на операцию.
Его выдающийся коллега Флойд Луп сказал: «Все кардиологические прорывы нашего века в совокупности бледнеют по сравнению с бесценным достижением Соунса». Теперь одного из главных убийц в медицине можно было победить.
В начале 1960-х годов пациентам со стенокардией проводили прямую коронарную ангиографию, и, если крупная ветвь была закупорена, левую внутреннюю грудную артерию имплантировали в мышцу на этой территории. В случаях, когда поражение затрагивало правую коронарную артерию, использовали правую внутреннюю грудную артерию. В большинстве случаев сосуды имплантировали через разрез по срединной линии грудины, но оценить результаты было довольно проблематично. Ни у кого из пациентов грудь не отпала, и в важной статье, опубликованной в British Medical Journal в 1967 году, говорилось: «Доказано, что операция продлевает ожидаемую продолжительность жизни пациентов». Действительно, естественное течение ишемической болезни сердца значительно различалось. У одного пациента, ранее не страдавшего стенокардией, может произойти острый инфаркт миокарда, который приведет к мгновенной смерти. Другой может годами жаловаться на стабильную стенокардию, перенести острый инфаркт миокарда и быть живым и активным 20 лет спустя.
Благодаря надежной визуализации картины ишемической болезни сердца, полученной Соунсом, вскоре был разработан хирургический метод улучшения кровотока в сосудах. Обычно критические сужения наблюдались на первых нескольких сантиметрах артерии, так почему нельзя было просто вскрыть артерию и удалить отложения? Именно это сделал бесстрашный Чарльз Бейли 29 октября 1956 года в Филадельфии, но без применения методов визуализации. Он полагался на свои догадки по результам вскрытий. Эта процедура, под названием коронарная эндартерэктомия, состояла в разрезе артерии выше предполагаемой закупорки и ретроградном введении кюретки для выскабливания обструкции. До появления АИК провести подобную операцию бьющемся сердце было, мягко говоря, непросто. Когда первый пациент, ко всеобщему удивлению, восстановился, Бейли еще несколько раз провел эту процедуру, используя гепарин для предотвращения тромбоза. Получив в конце 1950-х годов аппарат Гиббона, он стал вскрывать аорту и удалять атеросклеротическую бляшку через устье коронарной артерии. Это была непредсказуемая и рискованная операция, но Бейли привык к разочарованиям.
Как это часто бывает, первый прямой анастомоз внутренней грудной артерии и коронарной артерии не был плановой процедурой. Уильям Лонгмайр, обучавшийся у Блэлока за год до Кули, теперь имел звание профессора и заведовал кафедрой хирургии в Лос-Анджелесе. Вивьен Томас писал о нем: «Доктор был одним из лучших среди тех, кто прошел хирургическую резидентуру в больнице Джонса Хопкинса во времена Блэлока. Он обладал превосходными природными техническими навыками, а его руки двигались настолько ловко, плавно и быстро, что он обычно завершал процедуру (шунтирование) быстрее, чем того требовал профессор». Безусловно, только великий хирург мог достичь того, чего достиг Лонгмайр в 1958 году.
После первых попыток Бейли стало ясно, что, когда эндартерэктомия проводилась в устье большой ветви, срезанная бляшка быстро смещалась назад из основного канала, закупоривая сосуд тромбом. Лонгмайр был в процессе решения этой проблемы, когда решил ввести совершенно новый источник кровоснабжения: «Не единожды во время тромбоэндартерэктомии сосуд повреждался. В отчаянии мы были вынуждены подвести левую внутреннюю грудную артерию непосредственно к дистальному концу правой коронарной артерии и позднее решили, что это хорошая операция».