Необходимо признать степень сложности, с которой столкнулись первопроходцы. Кровеносные сосуды были крошечными, больными и хрупкими. Сердце находилось в постоянном движении, поэтому хирургу приходилось оперировать предельно осторожно. Что еще хуже, это слишком большие иглы и слишком грубый швейный материал для микрососудистой хирургии. Даже хирургические инструменты были громоздкими.
Да, те мужчины были настоящими храбрецами. Единственной женщиной в игре оставалась Нина Браунвальд.
К первому коронарному шунтированию с использованием большой подкожной вены ноги пациента привели не менее удручающие обстоятельства. Эдварт Гаррет, коллега Дебейки, столкнулся с трудностями при отключении пациента от АИК и предположил, что причина в непроходимости коронарных артерий. Он в отчаянии использовал фрагмент подкожной вены в качестве шунта напрямую от аорты к передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Это изменило ситуацию, но, что нетипично для хирургов, о результате сообщили только 10 лет спустя, в 1974 году.
Неожиданная дружба Мейсона Соунса и талантливого молодого хирурга из Аргентины сделала коронарное шунтирование рутинной процедурой. Когда 39-летний Рене Фавалоро прилетел в Кливленд в 1963 году, он почти не говорил по-английски.
Рисунок 10.3: Рене Фавалоро.
У него не было разрешения на работу хирургом в США, но, убедившись в его прекрасных технических навыках, заведующий отделением торакальной хирургии Дональд Эффлер решил пойти ему навстречу. До этого момента все отделение состояло лишь из самого Эффлера, его напарника Гарри Гровса и двух резидентов. Сначала Фавалоро приняли в качестве наблюдателя-волонтера в команду, которая в основном оперировала легкие и пищевод.
Незадолго до прибытия Фавалоро Эффлер при поддержке Соунса использовал фрагмент перикарда для расширения просвета левой коронарной артерии в том месте, где она отходила от аорты. Такая операция считалась безопаснее эндартерэктомии Бейли и оказалась умеренно успешной в небольшом количестве случаев. При необходимости для проведения операций использовался АИК, и Фавалоро поручили чистить и собирать оборудование, чтобы набираться опыта. Он проводил с Соунсом долгие часы в катетеризационной лаборатории, восхищаясь изображениями сердца и коронарных артерий. Ему стало ясно, что пациенты делились на две категории. У кого-то из них было диффузное заболевание, поражающее большинство ветвей, но у многих наблюдалась локализованная обструкция в проксимальной части сосуда с хорошим дистальным оттоком. Естественно, второй категории пациентов подошел бы обход такого сужения.
У Фавалоро был опыт сосудистой хирургии с использованием венозных шунтов для закупоренных артерий ног, поэтому он задумался, можно ли подкожную вену с таким же успехом использовать и для коронарных артерий. Логично, что давление и кровоток должны были оказаться адекватными, если бы шунт отходил от восходящей аорты. К тому же, перикардиальные трансплантаты Эффлера работали не так хорошо. Пришло время попробовать что-то новое.
В 1964 году Фавалоро прошел экзамен Совета по образованию для выпускников иностранных медицинских учебных заведений и, благодаря своим отточенным хирургическим навыкам, стал старшим резидентом отделения торакальной хирургии. Поскольку разрез по срединной линии грудины, или срединная стернотомия, стал предпочтительным доступом к сердцу при большинстве вмешательств, Фавалоро задумывался о проведении операции Вайнберга с использованием обеих внутренних грудных артерий. Соунс предостерег его от этого. Изучив сосудистую анатомию грудной стенки, он считал, что грудина, лишенная кровоснабжения, подвергается высокому риску некроза. Таким образом, Фавалоро пришлось набраться терпения, пока его не приняли на работу в штат. После этого он провел 38 двусторонних имплантаций без смертельных исходов или опасных для жизни осложнений. Грудина заживала хорошо.
В мае 1967 года к Фавалоро направили 51-летнюю женщину, которая три года страдала стенокардией. На снимках Соунса было видно, что левая коронарная артерия не имела критического сужения, но правая была полностью закупорена в проксимальной трети. Соунс рассматривал это как идеальную возможность для применения венозного шунта, поскольку отказ трансплантата вряд ли привел бы к смерти пациентки. Итак, 7 мая Фавалоро провел резекцию закупоренной части артерии и вставил сегмент подкожной вены из бедра женщины, чтобы восстановить кровоток. Очевидно, более простой вариант, при котором можно было присоединить проксимальный конец вены к восходящей аорте, а другой конец – к боковой стороне коронарной артерии, еще не пришел ему в голову. Тем не менее повторная катетеризация через десять дней после операции показала идеально функционирующий шунт, и стенокардия отступила. Положительный результат сохранялся и спустя десять лет.
Следующей хитростью стал шунт от восходящей аорты к дистальному концу резецированного сегмента коронарной артерии, установленный путем анастомоза «конец в конец». Такую операцию провели 15 пациентам, прежде чем хирург в итоге перешел к более простому шунтированию «конец в бок» коронарной артерии за пределами закупорки. Это поразительно надежная техника коронарного шунтирования, которая используется до сих пор. На сегодняшний день она остается самая распространенной в мире операцией на сердце, которую проводят сотни раз в год в каждом взрослом кардиохирургическом отделении. Почему? Потому что она работает. Чтобы упростить технику, были разработаны удобные новые инструменты, тонкий шовный материал и крошечные иглы. Затем свой колоссальный вклад в микрососудистую хирургию внес Мелроуз, остановив сердце. Вдруг микрохирургия больных артерий на поверхности сердца стала возможна для менее умелых хирургов, чем Фавалоро.
Вокруг Кливлендской клиники поднялся настоящий ажиотаж. Ишемическая болезнь сердца была очень распространена. Тысячи пациентов приезжали на обследование к Соунсу и Фавалоро. Первое шунтирование левой коронарной артерии с помощью венозного трансплантата провели весной 1968 года. У пациента была сильная закупорка левой коронарной артерии, поэтому трансплантат поместили на доминирующую переднюю нисходящую ветвь. Так удалось восстановить кровоснабжение всей области, питаемой левой коронарной артерией, что Соунс графически продемонстрировал пару недель спустя.
К концу года было проведено 170 аналогичных операций, после чего у пациентов с сердечной недостаточностью стали удалять аневризматическую рубцовую ткань из левого желудочка. Эта операция получила название «резекция аневризмы левого желудочка».
Соунс скромно заявлял, что кардиологию ХХ века можно разделить на эпоху до Фавалоро и после, хотя в хирургическом сообществе по-прежнему преобладал скептицизм. Многие просто не верили, что при любом типе операций на сердце можно достичь смертности менее 5 %. Однако ключевой момент коронарного шунтирования состоял в том, что мгновенное улучшение кровоснабжения миокарда быстро улучшало сокращение желудочков. Поскольку после процедуры сердечная мышца сокращалась активнее, чем до, пациенты не умирали. Это стало реальностью благодаря прогрессу в искусственном кровообращении и кардиоплегии.
Вскоре новые разработки в технике микрососудистого сшивания позволили Джорджу Грину из Нью-Йорка присоединить левую внутреннюю грудную артерию непосредственно к передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Один двухмиллиметровый сосуд нужно было пришить к другому двухмиллиметровому сосуду. Грин провел много часов в нью-йоркском морге, изучая сердца пациентов, перенесших инфаркт. Ему нужно было удостовериться, что дистальные сегменты больных коронарных артерий были в достаточной степени свободны от атеросклеротических бляше для проведения анастомоза. Они действительно оказались чистыми, поэтому Дэвид Тайс, заведующий хирургическим отделением Нью-Йоркской больницы Министерства по делам ветеранов, сказал Грину продолжать. Важный шаг, поскольку внутренняя грудная артерия в долгосрочной перспективе обеспечивала лучшую проходимость, чем трансплантаты из подкожной вены. В результате выживаемость пациентов значительно улучшилась.
Следующей задачей для Фавалоро стала попытка коронарного шунтирования у пациентов в разгаре сердечного приступа, направленная на сохранение мышцы и предотвращение сердечной недостаточности. И снова случайность сыграла свою роль. Так вышло, что записанный на прием пациент, ожидавший заселения в отель «Болтон-сквер» через дорогу, внезапно почувствовал сильную боль в груди, и администратор отеля тут же позвонил секретарю хирурга. Фавалоро сразу направился в кабинет Соунса, чтобы просмотреть результаты ангиографии, проведенной ранее на этой неделе. Она показала сильное сужение передней нисходящей ветви левой коронарной артерии на фоне нормальной функции левого желудочка. Сейчас, однако, она не была нормальной. Критически ишемизированная область больше не сокращалась, и легкие наполнялись жидкостью. Фавалоро помчался в отель и нашел мужчину «страдающим от боли, в поту, с одышкой и очень бледным». ЭКГ подтвердила обширный переднебоковой инфаркт миокарда, и снова совещание Фаволоро и Соунса превратилось в междисциплинарный консилиум, коллективный взгляд на принятие лучших медицинских решений.
Как и ожидалось, Соунс сказал: «Хорошо, оперируй». За этим последовало первое коронарное шунтирование при остром инфаркте миокарда.
Это было смелое решение смертельной проблемы. Тем не менее технические аспекты ничем не отличались от плановой операции, и мужчина выздоровел. Впрочем, как и его умирающее сердце. Функция левого желудочка была сохранена, а давние симптомы стенокардии исчезли. В течение года Фавалоро и Соунс вылечили 30 таких же пациентов и опубликовали свои результаты в издании American Journal of Cardiology. Они доказали, что если провести коронарное шунтирование в течение шести часов после появления симптомов, то можно сохранить практически всю мышцу.