В 1970 году Фавалоро и Артура Вайнберга пригласили выступить на заседании шестого Всемирного кардиологического конгресса в Королевском фестивальном зале Лондона. Был аншлаг, публика слушала с недоверием. После обсуждений Дональд Росс убедил Фавалоро приехать в Национальную кардиологическую больницу и продемонстрировать свою новую операцию. Первое коронарное шунтирование в Великобритании при участии Росса проходило спокойно, пока Фаволоро не рассек правую коронарную артерию и не наложил первый шов. В этот момент невнимательная операционная медсестра случайно дернула вену и разорвала шов по стенке больного сосуда. Ну хотя бы, она не уронила сосуд на пол. Позднее Фавалоро с теплом вспоминал о тех событиях: «Большинство выдающихся европейских кардиохирургов наблюдали за операцией у нас за спиной, некоторые чуть ли не клали голову нам на плечи. Мы вели неофициальные дискуссии между операциями, большинство из которых проходили в пабе напротив больницы, где мы обменивались знаниями и дружбой». Я тоже провел в том пабе много счастливых часов.
Вскоре после европейской поездки делегация аргентинских кардиологов апеллировала к патриотизму Фавалоро и стала убеждать его вернуться домой. Когда они настояли на том, что родина нуждается в нем больше, чем Кливлендская клиника, Фавалоро неохотно капитулировал. Впоследствии он вспоминал это эмоционально непростое для себя время: «В 1970 году я решил вернуться в родную страну. Решение далось мне тяжело. Я серьезно все обдумал и пришел к выводу, что Латинская Америка нуждается в моей работе и навыках. Однажды в октябре, ближе к вечеру, я написал заявление на имя Эффлера. Я со слезами на глазах запечатал конверт и оставил его на письменном столе. Я написал: “Как вы знаете, в Буэнос-Айресе нет настоящей кардиохирургии. Судьба возложила на мои плечи еще одну трудную задачу. Я собираюсь посвятить последнюю треть своей жизни строительству нового кардиологического центра. В данный момент обстоятельства предполагают, что я единственный, у кого есть возможность это сделать”».
Сделав такой шаг, Фавалоро отказался от большого дохода. Каждая операция, проведенная им в Кливленде, приносила ему как минимум 10 тысяч долларов. Соунс вышел из себя, счел его безумцем и отказался подписать заявление. Это было настолько тяжелое время, что Фавалоро принял приглашение прочитать лекцию в Бостоне, взял с собой жену, а затем улетел в Аргентину, даже не вернувшись в Кливленд. Только его секретарь Кэндис знала о предстоящем отъезде. Соунс был безутешен.
Фавалоро добился в Аргентине больших успехов, по крайней мере в первое время. Он возвращался в Кливленд несколько раз и однажды взял Соунса в отпуск во Францию и Италию. Вспоминая об этом, Фавалоро писал: «Думаю, Мейсон впервые вступил в непосредственный контакт с жизнью. Был конец лета. Его поразили пшеничные и кукурузные поля, виноградники и фруктовые деревья. Этот гигант современной кардиологии купался в свете солнца, а не ламп кардиологической лаборатории, где он провел всю свою жизнь».
Слова Фавалоро соответствовали действительности. Соунс и правда проводил дни в темной комнате, освещенной проектором. Он носил футболку и старые брюки и постоянно курил. Соунс диктовал свои наблюдения, и его часто прерывали любопытствующие, включая меня, которые были очарованы его описанием больных коронарных артерий. Ночами он иногда спал прямо на катетеризационном столе. Узнав, что старый друг умирает от рака легких, Фавалоро сразу вылетел к нему в Кливленд. Жизнь самого Фаволоро трагически оборвалась среди финансового хаоса Аргентины 1990-х годов.
У клиники и Фонда Фаволоро были огромные долги, и 29 июля 2000 года Фаволоро, находясь в глубокой депрессии, покончил с собой в возрасте 77 лет.
Под руководством Дональда Эффлера Фаволоро превратил отделение торакальной хирургии Кливлендской клиники в ведущий мировой центр реваскуляризации миокарда. Когда Эффлер вышел на пенсию, Флойд Луп стал заведующим отделением, и при поддержке его коллег Делоса Косгроува и Брюса Литла клиника продолжила расширять свои горизонты. Хотя коронарное шунтирование эффективно устраняло симптомы, его тестировали во многих клинических исследованиях, в которых врачи набирали пациентов, чтобы сравнить эффективность хирургического вмешательства и медикаментозной терапии. Это было оправдано, поскольку появление бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов для лечения стенокардии и сердечной недостаточности улучшали исход в тандеме с достижениями кардиохирургии. Хотя коронарное шунтирование в большинстве случаев облегчало стенокардию, не было доказательств, что после него пациенты жили дольше. В конце концов, коронарное шунтирование – серьезная операция на грудной клетке и ноге. Зачастую требовался забор подкожной вены как из бедра, так и из голени, поэтому, прежде чем получить удовлетворительные сегменты, хирург приходилось делать 75-сантиметровый разрез.
Первый полный отчет об исследовании был опубликован кооперативом больницы Министерства по делам ветеранов в США. В исследовании приняли участие 686 добровольцев, которым случайным образом назначили либо медикаментозное, либо хирургическое лечение. При стратификации пациентов по числу пересаженных сосудов смертность составила впечатляющие 0 % при использовании одного трансплантата, 6 % при использовании двух и 7 % при использовании трех. Последующая катетеризация имплантатов показала, что 69 % из них оставались проходимыми через год, следовательно, почти треть подвергалась стремительному тромбозу. Интересно, что выживаемость была выше среди тех, у кого было сильное сужение левой главной коронарной артерии. Однако среди пациентов, которые перенесли сердечный приступ и имели зарубцевавшийся левый желудочек, 76 % оставались живы спустя семь лет после операции, а после медикаментозного лечения – только 52 %.
В европейском многоцентровом рандомизированном исследовании приняли участие 768 мужчин моложе 65 лет. У них была стенокардия легкой или умеренной степени тяжести, более чем 50-процентное сужение двух ветвей коронарных артерий и нормальная функция левого желудочка. Смертность в результате операции составляла 3,6 %, но шунтирование несколько повысило выживаемость в целом. Для пациентов с сужением всех главных ветвей пятилетняя выживаемость после операции составляла 94 %, а при медикаментозном лечении – 90 %. Позднее одноцентровые исследования пациентов более высокого риска показали явное превосходство хирургического вмешательства над медикаментозной терапией. Для людей с заболеванием всех трех сосудов и ранее поврежденным желудочком разница в выживаемости приблизилась к 90 % против 50 % в пользу хирургического вмешательства. В результате коронарное шунтирование стало наиболее распространенной хирургической процедурой в США и привело к значительному увеличению числа кардиоцентров, которое позволило бы справиться с большим потоком пациентов. В итоге операции снова стали проводиться без АИК.
Я называл их «царапаньем поверхности», а не операциями на открытом сердце, но они работали.
Но вернемся к Доттеру. Напомню, что в 1964 году Чарльз Доттер и Мелвин Джадкинс применили технику проводника и катетера для расширения артерий ноги. К сожалению «доттеринг» так и не получил широкого распространения, потому что производство баллонных катетеров застопорилось из-за нехватки подходящих материалов. Однако за десять лет технология катетеризации заметно продвинулась вперед, как и идеи о ее применении. Андреас Грюнциг, кардиолог немецкого происхождения из Гейдельбергского университета, разработал уменьшенный баллонный катетер, способный пройти через коронарные артерии. Работа была инициирована пациентом, который спросил его: «Можно ли вместо приема препаратов или проведения сложного коронарного шунтирования просто “очистить” закупоренные артерии подобно тому, как сантехник использует проволочную щетку?» Грюнцига эта идея весьма заинтересовала. Как сказано в его незавершенной биографии, в тот момент он критически взглянул на современные методы коронарных вмешательств.
По воспоминаниям Грюнцига, его идеи не получили большой поддержки на местном уровне: «Начальник пригласил меня на дневную встречу во Франкфурте. Я впервые услышал, как доктор Зейтлер говорит о реканализации периферических артерий по методу Доттера. Помню, его очень огорчило, что кто-то пытался вмешаться в больные артерии, вводя катетер в суженные области. Он четко дал понять, что такие процедуры никогда не должны проводиться в его больнице». Это разочаровывало. Грюнциг воспринял позицию руководства как проявление ультраконсерватизма, поэтому в 1971 году, после работы в больнице Святого Фомы в Лондоне, он устроился в радиологическое отделение Университетской клиники Цюриха. Там, проводя ангиопластику сосудов ног с использованием катетеров Доттера, он разрабатывал катетер с четырехмиллиметровым баллоном, подходящий для коронарных артерий.
Грюнциг решил проверить свое изобретение на 67-летнем пациенте Фрице Отте с предгангренозной ишемией ног и постоянной болью в икре. Уже через несколько часов мужчина снова смог нормально ходить. Несмотря на многообещающее начало, Грюнциг сомневался в прочности надувного баллона: «Следующие два года в попытке решить проблему я обшался с производителями. Особенно плодотворным оказалось сотрудничество с фабрикой, которая производила шнурки для обуви и снабжала меня шелковыми сетками. Эти сетки я планировал обернуть вокруг баллона, чтобы ограничить его внешний диаметр. Мне требовался очень тонкий баллон, чтобы ввести его внутрь сетки. В то время я познакомился с вышедшим на пенсию доктором Хоффом, почетным профессором химии из Федерального технологического института. Он рассказал мне о соединениях поливинилхлорида. После сотен экспериментов, большинство из которых проходило на моей кухне, я смог сформировать растяжимый сегмент в форме сосиски. Когда я прикрепил его к обычному катетеру и попытался раздуть баллон, я понял: прочность поливинилхлорида настолько велика, что в шелковой сетке попросту нет необходимости. Это стало огромным прорывом, который позволил мне сократить размер катетера».