Грюнциг снова протестировал свой продукт на артериях ног, при этом каждый катетер индивидуально изготовил катетер для каждого пациента на собственном кухонном столе. Он получал ангиограмму, брал ее домой, измерял ширину и длину суженного сегмента и конструировал подходящий баллон вместе со своей жены Марией. Такой была персонализированная медицина в начале 1970-х годов, пока на рынке не появилась компания Schneider по производству баллонных катетеров.
К 1975 году Грюнциг почувствовал себя готовым заняться коронарным кровообращением. Это был серьезный шаг, и, когда он обратился за поддержкой к Оке Сеннингу, заведующим кардиохирургическим отделением Университетской клиники Цюриха, тот был приятно удивлен. Сеннинг ответил: «Господин Грюнциг, если вы хотите забрать моих пациентов, то не медлите ни секунды!» Получив благословение Сеннинга и помощь от хорватского хирурга Марко Турины, Грюнциг начал тестировать на собаках и человеческих трупах миниатюрные катетеры для коронарных артерий.
Рисунок 10.4: Андреас Грюнциг.
Турина вспоминал: «Внутри него, как говорят французы, горел священный огонь. Он мог думать только о работе. Я никогда не видел человека, столь преданного своей идее, как Андреас. Все вокруг твердили, что его подход несостоятелен, что он потерпит неудачу, что ловушки подстерегают его на каждом шагу. Тем не менее он посвящал этой концепции всего себя без остатка».
По правде говоря, у Грюнцига не могло быть лучших коллег-хирургов. К 1975 году Турина создал искусственный коронарный стеноз, чтобы практиковаться в лаборатории. Новый катетер Грюнцига оказался успешным, и в следующем году он представил работу на конференции Американской кардиологической ассоциации в Майами. Пришло время переходить на пациентов. 22 марта 1977 года Грюнцигу представили сложный случай нестабильной стенокардии. Ангиография выявила серьезные сужения во всех трех главных коронарных ветвях, особенно сильное было в левой главной коронарной артерии. Мужчина страдал сердечной недостаточностью, и хирурги признали его неоперабельным.
Вот как Грюнциг описал волнительные события того дня: «Я согласился попробовать, желая выйти на одну арену с хирургами. К сожалению, заболевание пациента было настолько тяжелым, что все попытки проколоть сосуд в паху провалились из-за закупорки бедренных артерий. Только в левой плечевой артерии кровоток был достаточным, чтобы обеспечить попадание катетера в аорту. Из этого положения катетеры не смогли подвести баллон для коронарной дилатации к отверстию левой главной коронарной артерии, поэтому нам пришлось остановить процедуру. Мужчина умер через несколько дней от инфаркта миокарда. Эта ситуация научила меня тому, что опробовать новую технику нужно на идеальном кандидате, а не пациенте с терминальной стадией заболевания».
Хотя последнее утверждение имеет смысл, этот случай является типичным примером начала кардиохирургических операций высокого риска. Первопроходцам всегда приходилось брать худшие случаи из возможных, и в свете первой неудачи Грюнциг кардинально поменял стратегию. Он решил взять свой катетер в операционную и опробовать его под прямым зрительным контролем на пациентах, проходящих коронарное шунтирование. Как и стоило ожидать, в Университетской клинике Цюриха этот план не одобрили. Хирурги боялись, что ретроградное расширение атеросклеротического сужения создаст конкурентный кровоток в венозном трансплантате и приведет к раннему тромбозу. Другими словами, эксперимент Грюнцига был признан потенциально опасным, поэтому ему пришлось искать поддержку в другом месте.
«Другое место» оказалось в далекой Калифорнии. Доктор Элиас Ханна, кардиохирург больницы Святой Марии в Сан-Франциско, вызвался ему помочь. Грюнциг писал: «У доктора Ханны не было таких страхов. Он утверждал, что его трансплантаты для шунтирования всегда будут давать лучшие результаты, чем катетер». 9 мая 1977 года Грюнциг при помощи местного кардиолога Ричарда Майлера провел первую баллонную ангиопластику во время коронарного шунтирования. Ханна разрезал больной сосуд за пределами обструкции, а затем Грюнциг ретроградно ввел катетер, чтобы расширить сужение. После этого Ханна вшил венозный трансплантат. Результаты операции оценили по ангиограмме спустя несколько дней. Ангиопластика оказалась безопасной и успешной, и трансплантат функционировал надлежащим образом. Довольны были все, включая пациентов.
Через четыре месяца после операций в Сан-Франциско Сеннинг встретился с Грюнцигом в Цюрихе, чтобы провести свою первую прямую ангиопластику на пациенте в сознании. Изначально 38-летний Адольф Бахманн стоял в очереди на плановую операцию, но по поводу изолированного сужения передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. И действительно, баллонная ангиопластика решила проблему. Вскоре после этого статья, опубликованная в Lancet, признала катетеризацию альтернативой хирургическому вмешательству. Применение этой техники не ограничивалось ишемической болезнью сердца. Были разработаны баллонные катетеры для расширения коарктации аорты, а также обструкций в бронхиальном дереве, желчных протоках и кишечнике. Сосудистые вмешательства открытого типа были вытеснены катетерными методами, что повысило комфорт пациентов и благоприятно сказалось на больничных расходах.
К апрелю 1979 года Грюнциг вылечил 60 пациентов в катетерной лаборатории, шесть из которых пришлось спасать экстренным коронарным шунтированием по причине непреднамеренной окклюзии коронарной артерии. Таким образом, операционная всегда должна была быть наготове на случай побочных эффектов, и в первые годы она требовалась каждому десятому пациенту. Швейцарские кардиологи оставались скептически настроенными, поэтому многих пациентов фактически направляли из-за границы. Тем временем несколько институтов в США, включая Гарвард и Кливлендскую клинику, предложили Грюнцигу место. В итоге он принял предложение Университета Эмори в Атланте, Джорджия, который получил 105 миллионов долларов от Фонда «Кока-Кола» для финансирования новой программы интервенционной кардиологии. Грюнцига назначили профессором и директором. Доттер прислал ему поздравительное письмо, в котором говорилось: «Вы оказались не только одним из самых умелых катетеризаторов, но также превосходным учителем и врачом, который никогда не забывает своих пациентов. Мы будем рады видеть вас в нашей стране».
Менее чем за пять лет в Университете Эмори Грюнциг вылечил более 3000 пациентов с ишемической болезнью сердца, не потеряв ни одного из них. Затем произошла трагедия. Он и его вторая жена Маргарет-Энн погибли в авиакатастрофе: в ночь на 27 октября 1985 года их частный самолет разбился в Джорджии. Следствие так и не установило причину крушения.
Основанное на оригинальной концепции Доттера, применение Грюнцигом баллонных катетеров и коронарных стентов для поддержания проходимости сосуда стало одним из самых успешных медицинских вмешательств всех времен. Споры о том, что именно – коронарное шунтирование или транслюминальная ангиопластика – обеспечивало лучшую выживаемость пациентов, не стихали годами. Хирурги давали отпор путем реваскуляризации без использования АИК или уменьшая количество трансплантатов, взятых через разрезы меньшего размера. В марте 1996 года в Оксфорде прошла первая международная конференция под названием «Менее инвазивная коронарная хирургия», которую посетило огромное количество людей. Затем были организованы конференции «Сдерживание затрат в хирургии» в Вашингтоне и Сан-Франциско, что было обусловлено попыткой остаться в игре.
Но что предпочел бы любой рационально мыслящий человек? Распиленную грудину и разрезанную ногу, из которой взяли вену, или катетеризацию под местной анестезией с использованием пары стентов, после которой можно было отправиться домой тем же вечером? Оба вмешательства поддерживали работу сердца, поэтому решать было пациенту.
Так продолжалось довольно долго.
Новые сердца
Ничто так не помогает разбитому сердцу, как замечательный человек, который дарит вам свое.
В Ветхом завете есть одна строчка: «Так говорит Господь Бог:“ И дам вам сердце новое, и дух новый дам вам; и возьму из плоти вашей сердце каменное, и дам вам сердце плотяное…”» (Иезекииль, 36:26).
Разумеется, пророк Иезекииль говорил метафорически, но, может быть, он имел представление о каменистой природе кальцинирования клапанов сердца и коронарных артерий, приводящего к заболеваниям, единственным методом лечения которых является трансплантация сердца. Аристотель считал сердце вместилищем души, всех эмоций и интеллекта. Несмотря на некоторые контраргументы, взгляды Аристотеля преобладали, из-за чего обсуждать фантастическую идею о пересадке сердца бесстрастно было крайне сложно.
Легенда гласит, что в III в. до н. э. китайский врач Пянь Цяо (Бань Цюэ) подлил снотворное зелье в напитки двум солдатам. Пока те спали, он удалил и заменил ряд их внутренних органов, включая сердца. Через три дня солдаты пробудились, а их состояние ничуть не ухудшилось. Другие фиктивные трансплантации приписывали братьям-близнецам Косме и Дамиану, которые после своей мученической кончины в III в. н. э. стали покровителями хирургии. Говорят, что они удалили европейцу пораженную раком ногу и заменили ее конечностью недавно умершего мавра, тело которого выкопали на кладбище. На следующее утро пациенту тщетно пытался убедить друзей в том, что ему пришили чужую ногу, хотя кожа на ней была явно темнее. Лишь когда он привел приятелей к могиле мавра, они убедились, что его больная нога лежит в гробу.
Сердечная недостаточность – ужасно мучительное состояние. Ее симптомы развиваются в течение жизни у каждого пятого, и она может поражать все возрастные группы.
Таким образом, статистика говорит нам о 26 миллионах людей по всему миру, половине из которых суждено умереть в течение пяти лет после постановки диагноза. Сперва левый желудочек перестает работать надлежащим образом, и появляется одышка. Она прогрессирует до одышки в состоянии покоя и неспособности лежать на спине. Затем у человека начинают отекать стопы, лодыжки и голени, а по мере ухудшения функции правого желудочка раздувается живот. Увеличенная печень причиняет боль, а брюшная полость, наполненная жидкостью, отягощает. Большинство пациентов в итоге утрачивают способность выходить из дома и уже не могут носить свою старую обувь. Когда одышка усугубляется, им приходится подкладывать подушки под спину или спать в кресле. Со временем жидкость заполняет легкие. Из носа и рта начинает идти кровавая пена, человек синеет и умирает. Никто не знает об этом лучше меня.