ачестве донора. Так вышло, что шесть лет назад Кули устранял у нее коарктацию аорты, и из-за этой проблемы у девушки все еще был утолщенный, мощный левый желудочек. Объясняя семье Томаса существенные риски традиционной операции, Кули предложил провести пересадку сердца в случае, если возникнут трудности с отлучением пациента от АИК.
В день операции Томаса и потенциального донора привезли в смежные операционные, и с того момента результат стал в некоторой степени предсказуемым. Коллега Кули, Грейди Холлман, извлек донорское сердце без охлаждения или защиты миокарда. Оно просто продолжало биться, и его пересадка заняла немногим больше получаса. Донорское сердце хорошо функционировало, несмотря на разницу в размерах с огромным сердцем реципиента.
Случай Росса был не таким простым. Оперировать предстояло не того несчастного, которого Лонгмор вкатил в инвалидном кресле на лекцию Барнарда. Билл Брэдли был уже мертв. А пациент Росса, 45-летний Фредерик Уэст, страдал тяжелой сердечной недостаточностью и отчаянно нуждался в новой жизни. Днем ранее в Южном Лондоне на голову 26-летнего строителя Патрика Райана упала бетонная плита, нанеся ему серьезную черепно-мозговую травму. Мужчину доставили в больницу Королевского колледжа для срочной операции на мозге, но повреждения были признаны необратимыми. И именно его сердце было решено пересадить, чтобы спасти жизнь Уэста.
Днем 3 мая Росс распорядился о переводе пациента Фредерика Уэста, подключенного к аппарату ИВЛ, в Национальную кардиологическую больницу на противоположном берегу Темзы, но по пути у него произошла остановка сердца, и пришлось делать непрямой массаж. Такое «избиение» было последним, что требовалось донорскому сердцу, однако Уэст оправился после пересадки. Одним из людей, сыгравших в этом важную роль, стал недавно принятый на работу анестезиолог Алан Гилстон. Он был так предан делу, что всю ночь спал в операционной рядом с Уэстом.
На следующий день после трансплантации фотографии Росса и хирургической бригады, гордо позирующих на ступенях больницы, украсили первые страницы газет.
Однако не все спешили с поздравлениями. В The Times вышла статья под заголовком «Пересадка сердца в Великобритании могла оказаться преждевременной». И действительно, Уэст умер от тромбов в легких через 45 дней после операции.
Газета Guardian процитировала кардиолога-консультанта Дональда Скотта, который использовал выражение «почти дошло до каннибализма» при описании процесса забора сердца. Кто-то был возмущен до такой степени, что предположил, будто Райана с его поврежденным мозгом бросили вопреки его интересам, лищь бы заполучить донорский орган. Злонамеренное слушание дела проводилось перед присяжными, и снова именно Лонгмор все изменил.
Рисунок 11.5: А. Росс, Джейн Соммервиль и его бригада у входа в Национальную кардиологическую больницу.
Рисунок 11.5: Б. Фред Уэст с медсестрами.
Под угрозой вердикта «убийство» Лонгмор театрально достал размозженный череп Райана из портфеля, настаивая на том, что первоначальный инцидент превратил мозг пострадавшего в кашу и прикончил его. Шок, ужас!
Оглашая вердикт о смерти в результате несчастного случая, коронер принял показания врача, осуществлявшего транспортировку, об остановке сердца и заключил, что пациент скончался в карете скорой помощи.
После Томаса Кули провел еще две пересадки сердца в Хьюстоне в течение следующих 48 часов. Донором выступил 15-летний сын друга Кули, а реципиентом – администратор Хьюстонской больницы. Вторым донором стала жертва убийства, чье сердце использовали, несмотря на запрет окружного судебно-медицинского эксперта. Кули просто заявил, что жертва соответствовала юридическим критериям смерти, и продолжил свое дело.
Хотя оба реципиента умерли в течение недели, Томас восстановился и покинул больницу в хорошем самочувствии. Это была одна из немногих успешных трансплантаций первого потока. Одно было ясно: законы, регулирующие донорство органов, требовали уточнения.
5 августа 1968 года делегаты Всемирной медицинской ассамблеи подготовили влиятельный документ под названием «Сиднейская декларация». Она признавала концепцию смерти мозга и подтверждала, что все остальные органы могут продолжать функционировать, пока бьется сердце.
В тот же день Гарвардский университет опубликовал убедительный доклад с просьбой о законодательном закреплении нового определения смерти, связанного с центральной нервной системой. Мертвый мозг, мертвый пациент – донорство органов разрешено. Гарвард утвердил, что смерть мозга констатируется, если пациент не реагирует, его зрачки расширены и неподвижны и он не имеет рефлексов. Только при таких обстоятельствах его можно отключить от аппарата ИВЛ.
Тем временем хьюстонские отели были переполнены пациентами, умоляющими пересадить им сердце, но трансплантатов не хватало. Однажды умирающему 58-летнему мужчине пересадили сердце овцы, но отторжение произошло так быстро, что у врачей даже не было времени заменить его свиным, хранившимся в запасе. 17 августа Кули взял сердце восьмилетнего мальчика с тяжелой черепно-мозговой травмой и пересадил его пятилетней девочке с врожденным пороком сердца. Несмотря на противодействие Кантровица, это была первая педиатрическая пересадка сердца, но, к несчастью, менее чем через неделю девочка умерла. Не желая отставать, Тед Дитрих, коллега Майкла Дебейки, оперировавший в Методистской больнице, провел забор сразу нескольких органов подростка, совершившего самоубийство. Так, 31 августа сердце, одно легкое и обе почки извлекли из тела жертвы и пересадили четырем разным реципиентам. Все выжили. Заголовки гласили:
«Бригада Дебейки из 60 человек проводит множественные трансплантации».
Однако результаты в целом настолько удручали, что энтузиазм к трансплантации сердца быстро пошел на спад. Конечно, технически пересадка была возможна, но в случае большинства кандидатов она только укорачивала жизнь. В декабре 1970 года Американская кардиологическая ассоциация сообщила о 166 операциях, задокументированных за прошедшие два года. Из всех пациентов лишь 23 были живы до сих пор.
Обложка журнала Life в сентябре 1971 года гласила: «Трагическая история трансплантации сердца: новый отчет об эпохе медицинских неудач».
Автор, наблюдавший за пациентами из Хьюстона, сообщил, что, помимо непомерно высокого уровеня смертности, выжившие после операции ужасно страдали от побочных эффектов иммуносупрессии. Это было правдой, но тысячи пациентов с сердечной недостаточностью сначала обрели надежду, а затем лишились ее. В Великобритании сэр Джордж Годбер, главный врач Англии, настоял на введении моратория на все пересадки сердца.
В США пришли к единому мнению, что дальнейшие попытки должны быть ограничены существующими центрами трансплантации почек с исследовательской инфраструктурой. Такие центры могли обеспечить современное типирование тканей[92] и иммуносупрессивную терапию, а также бороться с двумя главными причинами смерти – инфекцией и отторжением. Этим критериям соответствовали отделение Шамвея в Стэнфорде, отделение Лоуэра в Ричмонде, а также команды Бейлора и Техасского института сердца, хотя последняя никогда не пересаживала почки.
Барнард продолжал неустанно трудиться в Кейптауне и добился одних из наиболее долгосрочных результатов. В 1974 году он запустил программу по использованию донорского сердца в качестве дополнения к отказавшему органу – два лучше одного. Любопытно, что при наличии такой «поддержки» сердце пациента и правда начинало работать лучше. За шесть лет он провел 30 таких пересадок, не потеряв ни одного пациента и добившись 60-процентного выживания в течение года. Эта обнадеживающая статистика была частично обусловлены тем, что отторжение донорского сердца убивало пациента не сразу.
Способность рано распознать отторжение была ключевой для усиления иммуносупрессии, но, хотя диагноз основывался на уровне лейкоцитов, изменениях в ЭКГ и общей функции сердца, он часто подвергался сомнению. Все изменилось в 1972 году, когда молодой хирург Филип Кейвс из Глазго, обучавшийся у Шамвея, разработал биоптом – катетерное устройство для прямой биопсии сердца. Его вводили через яремную вену на шее к правому желудочку и отщипывали частицу мышцы. Микроскопическое исследование образца в лаборатории позволяло сразу распознать отторжение – этот способ остается стандартом мониторинга иммуносупрессивной терапии.
Кейвс вернулся в Глазго профессором кардиохирургии, но, к сожалению, в его семейной истории были высокий уровень холестерина и преждевременная ишемическая болезнь сердца. После тридцати у Кейвса во время игры в сквош случился сердечный приступ, положивший конец его жизни и едва начавшейся блистательной карьере.
Следующее достижение произошло благодаря грибу из почвы, и это было удивительное открытие, ставшее эхом случайного открытия пенициллина.
Впервые изолированное в отделении микробиологии Sandoz Laboratories вещество циклоспорин А ингибировало[93] клетки крови, отвечающие за процесс отторжения. Рой Калн и его коллеги из Адденбрукской больницы в Кембридже позднее подтвердили способность циклоспорина А предотвращать отторжение пересаженных сердец у свиней и доказали, что он достаточно безопасен для человека.
Я проходил обучение у Кална в 1978 году, когда он впервые назначил его реципиентам почки, и этот препарат, безусловно, ослаблял процесс отторжения. Кроме того, он селективно щадил другие значимые части иммунной системы, благодаря чему был достаточно эффективным для борьбы с инфекцией.
В течение десяти лет опытные центры, проводившие более 50 пересадок сердца в год, использовали мощную комбинацию циклоспорина А, азатиоприна и стероидов и смогли заявить о 80-процентной пятилетней выживаемости. Это были огромные изменения. Прогресс был достаточным, чтобы возродить такое чудо, как трансплантация сердца, правда не всегда традиционным путем.