В Южной Африке было много бабуинов. Барнард знал, как их можно задействовать, и несколько из них уже находились в режиме ожидания. Возможность представилась в октябре 1977 года, когда молодую женщину не смогли отлучить от АИК после операции на сердечном клапане. В сложившихся обстоятельствах терять было нечего, поэтому Барнард решил использовать сердце примата в качестве вспомогательного органа, применив ту же хирургическую технику, что и при гетеротопических трансплантациях[94], которые он проводил с 1974 года. Барнард утверждал, что это позволит выиграть время, пока не найдут донора-человека, и, несмотря на яростное сопротивление со стороны брата Мариуса, предпринял попытку пересадки. Через несколько часов оба сердца отказали, и женщина скончалась. Позже Барндард рискнул снова, на этот раз выбрав сердце шимпанзе, но пациент умер на четвертый день после операции. И все же, учитывая нехватку доноров-людей, у хирургов по-прежнему был соблазн использовать органы животных.
В Лома-Линде в Калифорнии у Леонарда Бейли была лабораторная исследовательская программа, посвященная обмену органами между разными видами (ксенотрансплантации). К тому времени Росс, Кули и Барнард уже опробовали ксенотрансплантацию и разочаровались в результатах, но Бейли удалось поддерживать жизнь козла с сердцем овцы целых пять месяцев. Он считал, что совершенствование иммуносупрессии оправдывает дальнейшие попытки, но самые высокие шансы были у младенцев, поскольку их иммунная система еще не успела сформироваться.
В 1984 году детский кардиолог представил случай Стефани Фэй Боклер, родившейся с гипоплазией левых отделов сердца. Ее главная насосная камера практически отсутствовала. Прогноз был мрачным, поскольку традиционные корректирующие операции редко оказывались успешными в то время.
Бейли встретился с родителями, чтобы честно обсудить с ними судьбу девочки.
Он сделал акцент на ограниченных возможнотях традиционной кардиохирургии и подробно объяснил, что главная их надежда – это ксенотрансплантация. Понимали ли они последствия экспериментального подхода? Мы уже не узнаем, но супруги охотно согласились на процедуру. Любой бы сделал то же самое для своего ребенка. Кроме того, сыворотка бабуина якобы вызвала у ребенка меньшую побочную реакцию, чем образцы от родителей.
Рисунок 11.6: А. Леонард Бейли. Б. Малышка Фэй.
Заменять сердца новорожденных всегда технически сложно, но это наименьшая из проблем, с которыми хирурги сталкиваются при трансплантации. Малышке Фэй пересадили крошечное сердце бабуина, и она пережила операцию. В течение всей следующей недели СМИ освещали ее историю. К этому времени мать могла держать девочку на руках и кормить, и в медицинском центре появился повод для радости. Раннее отторжение было предсказуемо, поэтому были предприняты все попытки для борьбы с этим процессом. Однако в итоге природа взяла верх, и воспаленная мышца, инфильтрированная лимфоцитами, сдалась через три недели. Каждая ксенотрансплантация оборачивалась катастрофой. Каждая новая волна оптимизма сходила на нет, и сорок лет спустя ничего не изменилось.
Затем последовали шок и гнев, когда Бейли спросили, искал ли он вообще донора-человека. Он этого не делал. В свою защиту Бейли сказал, что иммунная система новорожденной должна была принять животный орган, и заявил, что вскрытие практически не выявило признаков отторжения. Кто-то отметил, что в тот день был доступен потенциальный донор-человек. Кроме того, всего несколькими днями ранее Эрик Роуз из Колумбийской пресвитерианской больницы в Нью-Йорке успешно провел педиатрическую трансплантацию.
У борцов за права животных случился знаменательный день. Они пикетировали больницу Бейли с плакатами «Омерзительные эксперименты – это не наука».
Тем временем Стэнфорд продолжал прилагать традиционные усилия. Благодаря применению циклоспорина трансплантации сердца прочно вошли в кардиохирургию, и внимание переключили на пересадку сердца и легких вместе. Многие заболевания, например кистозный фиброз (муковисцидоз) и врожденные пороки сердца, поражают оба органа, и, хотя такие операции кажутся устрашающими, они не сложнее изолированной пересадки сердца. Коллега Шамвея, Брюс Рейц, добился долгосрочного выживания обезьян в лаборатории, причем некоторые из тех, кто получал циклоспорин, прожили пять лет. Кроме того, существовало обоснованное мнение, что эпизоды отторжения будут поражать оба органа сразу, поэтому эндомиокардиальной биопсии будет достаточно для мониторинга сердечно-легочного блока в целом. Вяснилось, что это не так. Клинический опыт показал, что отторжение легких может произойти без поражения сердца. Любопытно!
Перед первой операцией, проведенной на человеке в Стэнфорде, было предпринято три других неудачных попытки. В 1968 году Дентон Кули провел пересадку двухмесячному ребенку со сложными пороками сердца и легочной гипертензией. Младенец умер вскоре после операции. В 1969-м Уолт Лиллехай в Нью-Йорке трансплантировал сердце и легкие 50-летней женщины 43-летнему мужчине с терминальной стадией респираторного заболевания. На следующий день пациента с легкостью отлучили от аппарата ИВЛ, и он даже смог ходить по больничным коридорам. К несчастью, через неделю мужчина скончался от пневмонии. Кристиан Барнард был последним, кто попытался это сделать, причем в том же году, что и команда Шамвея. Возможно, он отважился на это, зная, что в Стэнфорде планируют такую же операцию. Его опыт позволил получить полезную информацию, потому что пациент прожил 23 дня.
Больше всего хирургов беспокоило отсоединение сердца и обоих легких от их нервов. Нервы между пересаженными органами и реципиентом не восстанавливали, поэтому предсказать исход денервации было невозможно. Пациент Барнарда умер в результате того, что пневмония и сильный кашель с прозрачной мокротой разрушили соединение между трахеями донора и реципиента. В итоге стало ясно, что тревоги по поводу нервного контроля безосновательны, и Рейц, вероятно, знал об этом на момент операции. Кардиохирургия была маленьким мирком, а трансплантология – еще меньшим.
В марте 1981 года превосходная бригада Стэнфорда сделала свой ход после четырех лет экспериментов, в ходе которых Рейц провел большинство операций. Решительная женщина-академик Мэри Гольке связалась с больницей, прочитав о проведенной в ней исследовательской работе. Она описала ход событий в автобиографии «Я заберу завтра», начав с вопроса Брюсу о том, сколько пересадок сердца и легких он намеревался провести в этом году. «Десять», – ответил он. «Отлично! Я хочу стать десятой, после того как вы станете организованнее и все наладите».
Сорокапятилетняя Мэри страдала высоким давлением в легочных артериях, или легочной гипертензией. У нее была последняя стадия заболевания, и она с трудом дышала. Медикаментозное лечение уже не действовало, и на этом фоне Мэри сыграла важную политическую роль в борьбе за начало применения циклоспорина. Перед трансплантацией донора с умершим мозгом привезли в смежную операционную, чтобы его органы можно было удалить и имплантировать с минимальным временем ишемии. Все прошло гладко, хотя наблюдателей поразил вид пациентки с абсолютно пустой грудной полостью.
Только пищевод и аорта одиноко спускались к диафрагме рядом с позвоночником. Приятно было видеть, как надуваются легкие донора, заполняя грудную полость. Когда в сердце поступила кровь, оно понеслось, как поезд.
Новые органы – новая жизнь. Эта сцена была воплощением предложения «Эти великолепные мужчины с их аппаратами искусственного кровообращения».
Джон Гиббон не мог такого предсказать. Уолт Лиллехай совершил этот шаг в конце своей хирургической карьеры, но безуспешно.
На второй день после операции Мэри отлучили от аппарата ИВЛ и извлекли эндотрахеальную трубку. Впервые за долгие годы она задышала свободно. Эпизоды острого отторжения произошли на 10-й и 25-й день после операции. В первый раз ее пришлось снова подключить к аппарату ИВЛ. Повышение дозы стероидов решило проблему, и через пять недель женщину выписали из больницы. Пять лет спустя Мэри была жива и хорошо себя чувствовала. Четверо из первых пяти реципиентов, прооперированных в Стэнфорде, прожили долгое время, и Шамвей описал циклоспорин как «улучшение таких масштабов, каких мы, возможно, никогда больше не увидим». К сожалению, до тех пор, пока не были вымерены дозировки, циклоспорин в некоторых случаях приводил к раку. Когда я рассказал доктору Кирклину, что ассистировал Рою Калну на пересадке почки и присутствовал при первом применении циклоспорина, он одарил меня недоумевающим взглядом: «И что?» Его сын Джеймс стал тем, кто продвигал пересадку сердца в Алабаме.
Врачи пришли к выводу, что пересадка сердца не просто относительно несложная операция для суперзвезд кардиохирургии. Подсоединять сосуды – дело нехитрое. Главная опасность крылась в сложных иммунологических процессах, с которыми лучше всего справлялись эксперты в данной области. В Англии Теренс Инглиш из Папвортской больницы и Магди Якуб из Хэрфилдской больницы разработали продуктивные программы трансплантации в бывших загородных туберкулезных санаториях. Джон Маккаффери, 39-летний пациент Якуба, получил донорское сердце в 1982 году. После этого он прожил еще 33 года, пробегал полумарафоны и собрал внушительные суммы для больницы.
В 1996 году я получил энергичное молодое сердце девочки с муковисцидозом, которой проводили пересадку сердца и легких в Хэрфилде. Тихим воскресным утром его доставили в холодильнике в Оксфорд, расположенный в 40 км от Хэрфилда, где мы пересадили его восьмилетнему мальчику. Его спасли от неминуемой смерти путем подключения к экспериментальному «берлинскому сердцу», предоставленному больнице Джона Рэдклиффа профессором Роландом Хетцером, пионером трансплантации и применения механических вспомогательных устройств в кардиологическом центре Берлина.
Рисунок 11.7: Ребенок, подключенный к «берлинскому сердцу» в Оксфорд