е.
Это были тщательно скоординированные национальные и международные усилия по спасению ребенка. Оксфорд не был центром трансплантации сердца, но мальчика нельзя было транспортировать. Прошло 27 лет, а он все еще жив. Пока он играет с собственными детьми, в его груди бьется сердце девочки.
Незадолго до пересадки сердца мальчику я получил приглашение на 25-ю юбилейную конференцию, посвященную трансплантации сердца Вашканскому в Кейптауне. Там присутствовали многие пионеры, но не Шамвей, а меня, по иронии судьбы, пригласили, так как я руководил разработками механических альтернатив сердцу. Сердечная недостаточность была распространенной проблемой, но трансплантации проводились только пациентам моложе 65 лет, в достаточно хорошей форме, чтобы перенести иммуносупрессию. По этой причине при распространенных осложненях сердечной недостаточности, включая нарушение функции легких и высокое давление в легочной артерии, в операции отказывали. Даже среди молодых избранных пациентов только небольшая доля тех, кто хотел получить трансплантат, оказывалась в листе ожидания. Многие люди проходили оценку, получали отказ и были брошены наедине со своими страданиями. Более того, вскоре стало ясно, что у пациентов, перенесших трансплантацию, иммуносупрессия повышала вероятность развития рака. У 10 % пациентов онкологические заболевания развивались в течение пяти лет, поэтому нам нужно было искать альтернативу.
К тому времени яркая звезда Барнарда поблекла в Южной Африке. Из-за погони за статусом знаменитости с тремя женами и широко разрекламированными внебрачными связями он лишился уважения коллег. Он сказал мне: «Моя непопулярность причиняет мне боль, ведь я так мало для нее сделал». Но стоит ли верить его словам? Одна из его излюбленных шуток звучала так: «В субботу я был всего лишь малоизвестным южноафриканским хирургом, а в понедельник стал знаменит на весь мир». Барнард весьма охотно пользовался своим положением, по крайней мере первое время.
В 1982 году он вышел на пенсию в должности профессора кардиохирургии в больнице Грут-Шур, но его ожидания не оправдались. Барнард думал, что ему подарят «ролексы», а вместо них получил галстук с логотипом больницы. Вскоре он трагически потерял сына, педиатра Детской больницы Красного Креста, которого нашли мертвым со шприцом в ванне. Крис был энергичным, трудолюбивым и харизматичным кардиохирургом, преуспевавшим в лечении сложных врожденных пороков сердца. С ним было сложно работать в операционной, но он внушал огромное доверие пациентам, которые любили его, независимо от расы.
Когда я готовил программу для ВВС, посвященную 50-летней годовщине первой пересадки сердца, сотрудники, работавшие с ним тогда, с теплом отзывались о Барнарде. Они живо вспоминали волнение, которое они испытали, когда их вызвали с костюмированных рождественских вечеринок, чтобы помочь с проведением первой в мире трансплантации сердца.
Возможно, самый трогательный комментарий сделала Дейрдре, дочь Криса: «Мы потеряли моего отца ради всего мира, но в конце концов он вернулся домой».
В субботу, 20 сентября 2001 года, когда Барнард был один в Пафосе на Кипре, у него произошел тяжелый приступ астмы в бассейне. Потянувшись за ингалятором, он потерял сознание и умер. Он был одиноким человеком вдали от дома.
Вернемся к аппаратам
Единственный способ установить границы возможного – это шагнуть в невозможное.
Как можно распределять кровь по телу с помощью имплантируемого устройства, которое эквивалентно донорскому сердцу или даже превосходит его? Чего мы пытаемся здесь достичь? Нам понадобится аппарат, способный перекачивать 7600 литров крови ежедневно, несмотря на совершенно разное давление в кровеносных сосудах тела и легких. Эта система должна поддерживать приемлемое качество жизни, отвечать на изменения в уровне активности и быть энергетически эффективной. Что самое важное, она должна обладать насосным механизмом, бережным к хрупким компонентам человеческой крови. Конечно, создать механическую копию сложнейшего органа, развивавшегося сотни тысяч лет, – непростая задача. Однако то, что должно было стать историей о смелых амбициях и сложной науке, быстро превратилось в хронику ожесточенного соперничества, омраченную жестоким обманом и уловками и раскачавшую самую престижную систему здравоохранения в мире. Мне было очень интересно быть ее частью!
Мое смелое публичное заявление на встрече с Барнардом о том, что ни один метод лечения, для которого кто-то должен сначала умереть, не может получить широкого распространения, оказалось реалистичным. Рассмотрим распространенное мнение о том, что «пересадка сердца стала золотым стандартом лечения сердечной недостаточности». Возможно, она была им первые 50 лет, но не сейчас. В Европе и Северной Америке более 7 миллионов пациентов с сердечной недостаточностью, 10 % которых имеют тяжелые симптомы. Пятая часть из них моложе 65 лет, что составляет около 150 тысяч. Из них 100 тысяч являются потенциальными кандидатами на трансплантацию, но мы располагаем менее чем 2500 донорскими сердецами в год. Вот почему операцию по пересадке сердца называют эпидемиологически незначительной, и в результате трансплантационные центры все чаще используют донорские органы сомнительного качества.
Логистика, связанная с пересадкой сердца, может стать настоящим кошмаром из-за доставки органа на большие расстояния, эмоционального взаимодействия с родственниками донора и сомнений по поводу качества органа. Это трудоемкий и дорогостоящий процесс, хотя само донорское сердце дается бесплатно. Для пациента с тяжелой сердечной недостаточностью главная цель состоит в облегчении таких симптомов, как невыносимая одышка, задержка жидкости и сильнейшая усталость. Учитывая, что вероятность смерти в течение двух лет доходит до 50 %, мы хотим значительно улучшить выживаемость.
Поговорим об удивительной статистике. Учитывая значительный прогресс в медикаментозной терапии сердечной недостаточности, очевидную пользу от трансплантации можно оценить только по пациентам, которые уже находятся в больнице на аппарате ИВЛ или АИК.
Согласно данным, люди, которые внесены в список ожидания, но находятся вне больницы, живут столько же, сколько и те, кто получил донорское сердце.
Одно масштабное исследование тысяч пациентов, перенесших трансплантацию сердца за последние двадцать лет, показало, что средняя выживаемость составила 12 лет. При этом 58 % умерли в течение 10 лет, а средняя продолжительность жизни реципиентов была менее четырех лет. Предикторы плохого долгосрочного результата включали факторы, ассоциируемые с ишемической болезнью сердца: сахарный диабет, ожирение, высокое кровяное давление и нарушение функции почек. Это свидетельствует о том, что донорское сердце приносит лишь ограниченную пользу в самом распространенном случае сердечной недостаточности. Исходя из того, что в Великобритании появляется менее 200 донорских органов в год, а от сердечной недостаточности умирают 40 тысяч людей в возрасте до 65 лет, напрашивается вывод, что планка нового золотого стандарта установлена достаточно низко. Более того, готовое решение обладает потенциалом заменить трансплантацию в соотношении 20:1. Являются ли сердца животных хорошим вариантом? Как говорил Норман Шамвей, «ксенотрансплантация – это нечто из будущего, и так будет всегда». Безусловно, британские и американские исследования подкрепляют эту точку зрения, несмотря на недавние благородные усилия Бартли Гриффита и его коллег из Питтсбурга.
Сторонники искусственного сердца хотели разработать эффективную механическую альтернативу, которую в любую секунду можно просто взять с полки и имплантировать. А пациенту после операции не должно было потребоваться ничего серьезнее антикоагулянта. Эта идея всегда будоражила воображение кардиохирургов, СМИ и пациентов, умирающих от заболеваний сердца. И постепенно фантазия становилась реальностью.
Первые серьезные усилия в этом направлении предпринял дальновидный хирург Владимир Демихов в Москве в 1930-х годах, задолго до появления АИК Гиббона.
Его аппарат, размером с обычное взрослое сердце, состоял из двух мембранных насосов, закрепленных бок о бок и заправленных солевым раствором. Очевидно, они должны были заменить правый и левый желудочки, при этом приточные трубки вводились в левое и правое предсердие, а отточные – в аорту и легочную артерию. Приводной вал, проходящий через грудную стенку и питающийся от электрического мотора, заставлял пульсировать гибкие резиновые мембраны. В 1937 году эти устройства начали имплантировать животным, и самое длительное выживание составило пять часов. Тем не менее мозг собак, похоже, функционировал, а животные продолжали дышать.
Рисунок 12.1: Владимир Демихов в Москве.
К сожалению, кровь разрушалась, как если бы ее взбили венчиком для яиц, но концепция была доказана: новоизобретенный аппарат мог поддерживать кровообращение млекопитающих.
Двадцать лет спустя Токийский университет повторил экспримент, причем в условиях буддистской культуры, которая никогда бы не одобрила трансплантацию. Казухико Ацуми разработал пластиковое сердце с гидравлическим приводом, поддерживавшее кровообращение собаки шесть часов, но затем переключился на совершенно иную концепцию роликового насоса с электрическим двигателем, вдвое продлившего скромную выживаемость. Главной проблемой было свертывание крови в камерах – ученые пытались решить ее, перейдя на двухкамерный сильфонный насос[95], обшитый силиконовой резиной. Разумеется, это тоже не сработало, но тогда были решены многие технические трудности, способные поставить производство кровяных насосов под угрозу. Одной из них стала потребность в замысловатых системах контроля, которые позволили бы реагировать на физиологические изменения в организме реципиента. После Второй мировой войны дальновидные и талантливые японцы получали слишком скромную финансовую поддержку, поэтому несколько инженеров-разработчиков искусственного сердца имели веские причины переехать в США. Думаю, они понимали, что страна, создавшая атомную бомбу, способна сконструировать и кровяной насос. Как поется в старой песне: «Энола Гэй, лучше бы ты вчера остался дома»