– писал он. Проявив удивительную проницательность, Шифф предположил, что возвращение к жизни происходило благодаря восстановлению тока крови по коронарным артериям, а не только механической стимуляции. Он даже предложил пережимать во время прямого массажа главную артерию тела, брюшную аорту, чтобы кровь направлялась преимущественно к мозгу и сердцу.
Прошло еще тридцать лет, прежде чем в 1901 году появилось сообщение об успешном массаже сердца. В тот раз хлороформ использовали на 43-летней женщине с раком матки, у которой в конце гистерэктомии[15] произошла остановка сердца. После неудачного искусственного дыхания норвежский хирург Кристиан Игельсруд быстро провел левую торакотомию[16] и сделал массаж желудочков большим, средним и указательным пальцами. Через минуту кровоснабжение сердечной мышцы восстановилось. Орган напрягся и начал сокращаться. Более того, женщина смогла пережить этот мучительный опыт и полностью восстановилась.
Через два года в Лондоне сэр Уильям Арбетнот Лейн повторил успех своего коллеги во время проведения операции на кишечнике у 65-летнего пациента. Когда сердце мужчины остановилось из-за анестезии эфиром, Лейн просунул руку в разрез в животе и стал через диафрагму прижимать сердце к грудине. Вместе с искусственным дыханием этого оказалось достаточно для восстановления циркуляции крови, и пациент пришел в себя.
В 1903 году доктор Джордж Крайл сообщил о первом успешном применении наружных компрессий грудной клетки для реанимации пациента в США.
На протяжении большей части XIX века операции проводились только при острой необходимости, и на то была веская причина. О связи между бактериями и инфекциями еще не подозревали. Инфицирование раны и нагноение считались нормальными этапами заживления, однако они приводили к высокой смертности после хирургических вмешательств. Ходили даже разговоры о том, чтобы вовсе запретить операции во многих больницах из-за последствий сепсиса. Сэр Джон Эриксен, президент Королевского колледжа хирургов, настаивал: «Для мудрого и гуманного хирурга живот, грудь и мозг навсегда останутся закрытыми для вторжения». Это была эпоха, когда больничное белье и лабораторные халаты не стирали, а хирургические инструменты мыли только перед тем, как убрать их на хранение. Один и тот же металлический зонд использовался во время больничного обхода для исследования очагов нагноения у множества пациентов. Эриксен считал, что воспаление и гной возникали из-за зловещих миазмов, которые исходили из самой раны и концентрировались в воздухе. По его убеждению, в палате, где лежало 10 пациентов, инфицированные раны у половины из них насыщали атмосферу опасными газами, вызывавшими гангрену. Гангренозные конечности приходилось ампутировать.
Увлеченный хирург-стажер по имени Джозеф Листер работал ассистентом у сэра Джеймса Сайма. В возрасте всего 33 лет Листер, сын выдающегося члена Королевского общества, стал профессором хирургии в Университете Глазго благодаря своему раннему интересу к воспалению и экспериментам в этой области.
Интеллектуальный прорыв произошел, когда, по совету профессора химии, он прочел статью Луи Пастера «Исследования о брожениях». Эта работа на тему бактериального механизма ферментации побудила Листера задуматься, могут ли микроорганизмы участвовать в нагноении хирургических ран и развитии гангрены после открытых переломов конечностей.
Рисунок 1.2: А. Джозеф Листер. Б. Диффузор карболовой кислоты.
Он пришел к выводу, что инфекция развивалась, когда кости и подкожные ткани становились уязвимы к заражению при нарушении целостности кожного покрова. Огромная разница в выживаемости пациентов зависела от того, какой была травма – открытой или закрытой.
Узнав, что креозот[17] применяется для дезинфекции сточных вод, Листер впервые использовал карболовую кислоту в качестве кожного антисептика. Он прилагал усилия, чтобы уменьшить число бактерий в хирургической палате: обрабатывал руки и инструменты дезинфицирующим средством, распылял его над операционным столом. Листер продемонстрировал, что раны могут заживать без инфицирования, которое раньше считалось неотъемлемым звеном периода восстановления.
«Было бы неправильно и дальше скрывать этот факт от профессионального сообщества», – писал хирург.
Результаты он изначально представил в двух публикациях в журнале Lancet в 1867 году, а затем в том же году их вынесла на обсуждение Британская медицинская ассоциация в Дублине. Листер объяснял зачарованной аудитории: «До ее введения [техники дезинфекции] две большие палаты, где находится большинство моих ортопедических и травматологических случаев, были одними из самых больных во всем хирургическом отделении Королевского госпиталя Глазго. Однако с тех пор, как в полную силу стала проводиться антисептическая обработка, состояние этих палат полностью изменилось. За последние девять месяцев в них не было ни единого случая пиемии[18], гангрены или рожи». Прекрасные результаты, учитывая, что до открытия антибиотиков оставалось 60 лет.
Если ранее хирурги оперировали загрязненными инструментами, на которых порой даже оставалсь запекшаяся кровь, принципы дезинфекции Листера быстро повысили шансы на выживание всех хирургических пациентов. Лидировала Германия, за ней следовали США и Франция – только Великобритания скептически отнеслась ко все этой затее. Собственно, как всегда! Возможно, такая реакция объяснялась тем, что Листер славился своим тяжелым характером. Он отказался делиться открытием с коллегами, был против женщин в хирургии и резко критиковал обучение медицине во Франции. Он был типичным хирургом из привилегированной семьи, которого в итоге удостоили титула пэра.
Хорошо известной чертой хирургов (и врачей в целом) является способность трубить об успехах и забывать о неудачах.
Так было и с доблестными усилиями по спасению пациентов с ранениями сердца. Мы знаем лишь о некоторых из них, но о многих – нет. Более того, предположения о том, что операции на сердце были невозможны из-за романтической фантазии о сердце как вместилище души, полнейшая чепуха. Проблема была в том, что хирургам не хватало уверенности оперировать движущуюся цель. Американец Чарльз Эльсберг сказал: «Нельзя забывать, что нам приходится иметь дело с постоянно движущимся органом, который считается очень чувствительным к любым механическим повреждениям или травмам. Все боялись, что при малейшей манипуляции сердце может внезапно остановиться и что простого прохождения иглы достаточно, чтобы привести к ужасающим последствиям». Даже добраться до сердца было крайне трудно. При вскрытии грудной клетки у пациентов неизбежно случался коллапс легкого с последующими трудностями с дыханием. Требовалось настолько большое количество анестетика, что хирург тоже вдыхал немалую дозу.
В 1876 году гамбургский врач Готхард Бюлау стал вводить трубки между ребрами для удаления скопившейся крови, воздуха или гноя. Важным дополнением к этой процедуре стал сифонный подводный дренаж, предотвращающий попадание воздуха в грудную полость через дренажную трубку. Стоящая у постели бутылка с водой позволяла удалять внутриплевральные скопления вокруг легкого, не вызывая коллапса, и стала стандартным дополнением к любым видам торакальной хирургии.
В 1895 году молодой норвежский хирург Аксель Каппелен должен был оказать помощь 24-летнему пациенту с ножевым ранением левой половины грудной клетки. Из-за болевого шока пациент был без сознания, и Каппелен решил, что ничего не потеряет, если исследует рану. Он обнаружил, что нож прошел через грудную стенку рядом с грудиной, и, когда хирург удалил четвертое ребро, кровь хлынула через отверстие в перикарде. Под ним был разрыв левого желудочка длиной более 2 см: сердце продолжало истекать кровью при каждом ударе, несмотря на падение артериального давления. Более того, лезвие рассекло дистальный[19] конец крупной коронарной артерии, и он кровоточил отдельно. Бесстрашный Каппелен, внутри которого зашкаливал адреналин, стал зашивать рану кетгутовой нитью, осторожно накладывая швы на трепещущий под рукой орган. По факту это не очень сложная задача, но в медицинской литературе того времени не было описано ни единого случая успешного наложения швов на сердце, поэтому Каппелен действовал инстинктивно.
Кетгут годился для человеческого кишечника, но не сердца. Вдобавок натяжение, примененное к каждому узлу, было критическим. Очень легко перетянуть нить и разрезать ей травмированную мышцу так, что кровь брызнет вам в лицо. Сердечный ритм нарушается из-за манипуляций и протыкания иглой. К сожалению, Каппелену пришлось лигировать[20] поврежденную артерию, оставив значительную область сердечной мышцы без кровоснабжения. В те времена переливание крови не проводилось, поэтому пациенту ввели солевой раствор, чтобы поднять артериальное давление. К радости врачей, мужчина пришел в сознание, но спустя два дня после операции умер от сердечной недостаточности. Вскрытие подтвердило, что ножевое ранение было зашито надежно, но длительная ишемия привела к отмиранию миокарда в левом желудочке.
Слава ускользнула от Каппелена просто потому, что была повреждена коронарная артерия. Правый желудочек с низким давлением находится непосредственно за грудиной и чаще становится жертвой ножевых ранений, так что чествование кардиохирурга-первопроходца было лишь вопросом времени. В итоге удача улыбнулась немецкому хирургу Людвигу Рену. Рен к тому моменту и так внес важный вклад в медицину, заметив, что работники красильной промышленности, подверженные длительному воздействию анилина, имеют повышенный риск развития рака мочевого пузыря. В сентябре 1896 года он прооперировал 22-летнего солдата, которого уволили из армии из-за ревматической болезни клапанов сердца. Во время пьяной драки мужчину ударили ножом: лезвие прошло через переднюю грудную клетку и пронзило правый желудочек. Естественно, травма привела к сильному кровотечению, но, когда кровь скопилась в перикарде, оно замедлилось и давление в камере упало.