Более того, буквально любое осложнение сердечной недостаточности лишало человека возможности попасть в лист ожидания. С левожелудочковым вспомогательным устройством пациенты теперь жили больше двух лет. Могли ли их лишить шанса на более долгую и комфортную жизнь с насосом? Да, могли. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов запретило Фрейзеру и его американским коллегам использовать устройства Novacor и HeartMate для лечения пациентов, не подходящих для трансплантации. После этого Хьюстон переехал в Оксфорд.
В 1986 году мне поручили развивать в Оксфорде региональный кардиоторакальный центр. В том же году устройство HeartMate получило одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. До моего прихода пациентов, нуждавшихся в операциях на сердце, направляли в Лондон или Бирмингем. Когда я занял новую должность, кардиологи перестали отсылать людей в другие города, и я оказался завален работой. Одновременно с этим мне приходилось делить койки в отделении интенсивной терапии с пациентами травматологов и других медицинских специальностей. Мне не дали ни отдельных палат, ни персонала, поэтому я должен был что-то придумать. Мы изменили методы анестезии, и, поскольку АИК стал менее опасным, чем раньше, начали отлучать пациентов от аппарата ИВЛ в зоне ускоренного кардиологического восстановления в операционном комплексе. В результате человек мог вернуться в палату уже в день операции. Эта инициатива «кардиохирургия без интенсивной терапии», реализованная анестезиологами-реаниматологами посредством определенных стратегий ведения анестезии, а также реанимационными сестрами, вызвала резонанс в нашей специальности. Большинство пациентов чувствовали себя достаточно хорошо, чтобы покинуть больницу на третий или четвертый день после операции. Им удавалось избежать многих часов ненужной седации и искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии. Наша стратегия доказала свою безопасность и эффективность, а также позволила сэкономить значительные средства.
Следующим шагом была замена младших врачей и хирургов-стажеров общей практики опытными операционными медсестрами. Изначально их обучали осуществлять забор вен для коронарного шунтирования. Я был хорошо знаком с этой практикой еще со времен своего пребывания в Алабаме, но в Оксфорде она вызвала массовое недовольство. Королевский колледж хирургов пришел в бешенство, а Колледж медсестер заявил, что этому не бывать. Однако практика все же была претворена в жизнь и оказалась очень успешной.
После внедрения хирургии врожденных пороков сердца, хирургии аорты, коронарного шунтирования без искусственного кровообращения, а затем и программы механической поддержки кровообращения Оксфорд превратился из самого маленького во второй по величине хирургический центр страны. На одном из совещаний по сдерживанию затрат в кардиохирургии я вновь встретился с командой Техасского института сердца, и Фрейзер спросил, заинтересован ли я в сотрудничестве. Увидев мой энтузиазм, он задал более конкретный вопрос: «Рассматриваете ли вы использование левожелудочкового вспомогательного устройства HeartMate на пациентах, не подходящих для трансплантации, если мы предоставим техническую поддержку? Нам не разрешено это делать здесь, в США».
Мы стали развивать этот проект и в итоге получили разрешение на перманентную имплантацию левожелудочкового вспомогательного устройства пациентам, которые находятся на грани смерти и получили отказ на внесение в лист ожидания. Я видел, что пациенты и их семьи отчаянно нуждались в помощи. Направление на трансплантацию, обследование и отказ были для них болезненным опытом. У многих из них развивалось посттравматическое стрессовое расстройство. Их мучили тяжелые непроходящие симптомы, а впереди, кроме смерти, ничего не ждало. Если мы могли помочь этим людям, то зачем было отказываться?
На первую операцию Бад Фрейзер привез свою бригаду в Оксфорд. Благодаря его экспертной помощи я соединил отточную трубку насоса с восходящей аортой, перешел на искусственное кровообращение, а затем удалил верхушку расширенного фиброзного левого желудочка, чтобы установить приточную канюлю. Мы имплантировали устройство HeartMate в верхний левый квадрант живота и вывели толстый жесткий провод через правый бок. Аппарат был довольно шумным, но пациенты быстро к нему привыкали. Отойдя от анестезии, он уже не задыхались. Скопления жидкости в животе и лодыжках выходили в течение считаных дней, а уже через несколько недель пациенты возвращались домой. Толерантность к физической нагрузке становилась нормальной.
Затем начались проблемы. У первого пациента случился тяжелый инсульт, а у остальных вокруг провода развилась инфекция, потребовавшая антибиотиков и повторной операции. Со временем все пациенты скончались от осложнений сепсиса. Угнетающе, но нам хотя бы стало ясно, что громоздкие пульсирующие левожелудочковые вспомогательные устройства с чрескожными проводами и портативными аккумуляторами не обеспечивают долгосрочного выживания. Кроме того, они по-прежнему некомфортны для пациентов. Эта инициатива открыла двери для разработки альтернативы, которая помогла бы тысячам пациентов, исключенным из системы трансплантации.
Рисунок 13.3: А. Обложка Sunday Times с изображением левожелудочкового вспомогательного устройства компании ThermoCardioSystems, имплантированного в качестве постоянного искусственного сердца в Оксфорде.
Рисунок 13.3: Б. Пациент с медсестрами.
Через несколько лет знаменательное клиническое исследование «Рандомизированная оценка механической помощи в лечении застойной сердечной недостаточности» (REMATCH) протестировало эффективность имплантации устройства HeartMate в сравнении с продолжительным медикаментозным лечением в 20 американских больницах. Через год уровень выживаемости составил 52 % после имплантации устройства и 25 % при непрерывной медикаментозной терапии, но через два года показатели снизились до 23 % и 8 % соответственно. Исследование REMATCH высветило две вещи: во-первых, сердечная недостаточность имела худший прогноз, чем большинство видов рака, а во-вторых, левожелудочковые вспомогательные устройства могли облегчить симптомы и продлить жизнь.
Эти устройства открыли возможность долгосрочной механической поддержки кровообращения, но их недостатки быстро стали очевидны. Полагалось, что они должны точно имитировать человеческую анатомию.
Сердца всех млекопитающих создают пульсацию в кровообращении, поэтому считали, что искусственный левый желудочек тоже должен ритмично наполняться и опорожняться. В итоге громоздкие пульсирующие левожелудочковые вспомогательные устройства могли устанавливаться только тем пациентам, кто был достаточно крупным для их имплантации.
Это условие фактически исключало большинство женщин, подростков и детей. Таким образом, полностью искусственные сердца и левожелудочковые вспомогательные устройства были дискриминационными по своей сути. Они были доступны лишь мужчинам, поэтому ситуация требовала изменений.
Возможно, первым ученым, бросившим вызов общепринятому мнению о необходимости пульсации, стал Ричард Уомплер, сказавший: «Врач может прощупать у вас пульс в лучевой артерии, но, когда кровь достигает капиллярного русла, где происходит газообмен, пульсация полностью исчезает. Выходит, что в самой важной своей части кровоток непрерывен». Разумеется, он прав. Там, где клетки и плазма крови взаимодействуют с клетками тканей, значительное пульсовое давление отсутствует.
Учитывая это, Уомплер разработал временное катетерное устройство поддержки кровообращения, похожее на винт Архимеда[100], для введения через аорту и аортальный клапан в левый желудочек. Концепция отличалась тем, что ток крови был непрерывным, без пульсирующего механизма. Винт вращался с большой скоростью, втягивая жидкость с одного конца и выталкивая ее с другого. После положительных экспериментов на животных Уомплер обратился к Фрейзеру, которому было интересно протестировать концепцию. В Техасском институте сердца был пациент, перенесший пересадку сердца и столкнувшийся с опасным для жизни отторжением. Он стал идеальным кандидатом для тестирования прибора. Это был очередной случай из серии «нечего терять», в котором устройство Haemopump на несколько дней сняло нагрузку с левого желудочка, предоставив сердцу возможность для восстановиться. К счастью, мужчина выжил. Успех порождает успех, и следом были проведены еще несколько имплантаций. Фрейзер сказал об одном особенно радостном исходе: «Один мальчик три дня прожил вообще без пульса. Он был очень маленьким, поэтому небольшой насос мог поддерживать кровообращение во всем его теле. Ребенок проснулся, ел фруктовое мороженое и чувствовал себя очень хорошо, пока его собственное сердце не восстановилось в достаточной степени, чтобы начать биться». Еще один пример механического моста к восстановлению без пересадки сердца.
Помимо очевидной безопасности и эффективности непрерывного непульсирующего тока крови, главным сюрпризом стало то, что насос, вращающийся со скоростью миксера для яиц, не повреждал белки и клетки крови. Тем не менее Haemopump можно было использовать только относительно короткое время, не отходя от постели пациента, потому как устройство требовало постоянного вливания раствора глюкозы для смазывания движущихся частей. Затем Роберт Джарвик предположил, что в качестве смазки может быть достаточно самой крови. Вспомните его высказывание: «Оно должно быть более чем функциональным, надежным и заслуживающим доверия. Чтобы человек мог о нем забыть». Джарвик уже работал над этой концепцией, но не стал первым, кто претворил ее в жизнь.
Большой прорыв произошел, когда Майкл Дебейки провел трансплантацию сердца эксперту по гидродинамике. Давида Сосье направили в Методистскую больницу с обширным инфарктом, после которого ему посчастливилось выжить. Он был инженером НАСА и разрабатывал огромные турбонасосы, которые подавали жидкое водородное топливо в двигатели космических кораблей. Пока Сосье восстанавливался после операции, Дебейки, вдохновившись работой Уомплера, спросил, сможет ли он помочь в разработке имплантируемого роторного насоса для крови. Сосье обрадовался такой возможности, и Дебейки обратился напрямую в НАСА. Эта организация была идеальным источником финансирования, а двигатели ее космических кораблей уже питались от осевых насосов, спроектированных так, чтобы они не повреждать топливо.