В Вашингтоне он помог нам получить разрешение на использование улучшенных левожелудочковых вспомогательных устройств в качестве альтернативы трансплантации. На пятую годовщину операции мою команду, включая Джарвика и Фрейзера, пригласили на прием в резиденцию премьер-министра на Даунинг-стрит, 10. На этом приеме был поднят вопрос о недоступности американских устройств, и мы решили, что нам необходимо произвести британский эквивалент. Мы достигли этого с компанией Calon CardioTechnology, которая произвела оригинальный прибор, который отлично справлялся с кровообращением.
Рисунок 13.8: Левожелудочковое вспомогательное устройство CalonCardioTechnology.
Питер прекрасно себя чувствовал в тот день на Даунинг-стрит. К тому моменту он дольше всех жил с искусственным сердцем, и после встречи прожил еще почти три года. По иронии судьбы, когда Питер оправился от сердечной недостаточности, ему предложили встать в очередь на донорское сердце в родном городе. Питер демонстративно отказался. Зачем, если он и так отлично себя чувствовал? Он не только принимал участие в сборе средств на приобретение насосов для других пациентов, но и помогал бездомным и малоимущим. Поскольку Питеру приходилось много взаимодействовать с американской системой здравоохранения, он стал жестко критиковать Национальную службу здравоохранения Великобритании, которая, по его мнению, сняла с себя всю ответственность в отношении него. «Здравоохранение категории секонд-хенд», – усмехался он.
В итоге Питер, не столкнувшийся ни с инсультом, ни с инфекцией разъема в черепе, перенес обильное носовое кровотечение. Разумеется, варфарин не пошел здесь на пользу. Его единственная почка перестала производить мочу, когда я был на конференции в Японии. В больнице рядом с его домом отказались проводить диализ из-за насоса и циркуляции крови без пульса. Почка могла восстановиться, поэтому я считаю, что этой смерти вполне можно было избежать. Тем не менее Питер оставил важное наследие. Его дополнительная жизнь, составившая более 10 % от его общей продолжительности жизни, подтвердила огромный потенциал левожелудочковых вспомогательных устройств. И не потребовала человеческих жертв.
С этими устройствами связано мало этических дилемм. У людей, которые нуждаются в них, в противном случае будет короткая и несчастная жизнь. Как я уже говорил, если мы можем помочь, зачем нам отказываться это делать, но в Национальной службе здравоохранения, через 25 лет после начала оксфордской программы пожизненной поддержки кровообращения, пациенты с сердечной недостаточностью могут получить левожелудочковое вспомогательное устройство только в качестве моста к трансплантации. Менее 100 из них используются каждый год из-за нехватки донорских сердец. Несмотря на сущетсвование закона, позволяющего забирать органы без согласия семьи донора, дефицит сердец продолжает присутствовать, и вышеназванная мера слабо влияет на изменение ситуации.
Стратегия сдерживания затрат, а не сострадательное здравоохранение. Более того, это иллюзия экономии. Пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью требуется огромное количество препаратов и множество госпитализаций, которые можно компенсировать облегчающим симптомы устройством, которое обеспечивает более экономически эффективную жизнь младших возрастных групп. Кроме того, состояние больных сердец улучшается при ослаблении нагрузки. Кто-то полностью выздоравливает. Мы должны использовать кардиостимуляторы при нарушениях сердечного ритма и левожелудочковые вспомогательные устройства при сердечной недостаточности. В чем разница между ними?
Каков статус левожелудочковых вспомогательных устройств на момент написания этой главы? Многое из того, что мы знаем, получено из всеобъемлющих банков данных, главным сред них – Реестр механической поддержки кровообращения Международного общества трансплантации сердца и легких, которым заведует мой друг и коллега Джеймс Кирклин из Алабамского университета. В реестре содержится информация о пациенте до операции, сведения об устройстве и данные о клинических событиях после имплантации. Эти чрезвычайно важные детали в итоге позволяют определить, какие левожелудочковые вспомогательные устройства безопасны, эффективны и заслуживают места на рынке. Или нет. Третий ежегодный отчет за 2019 год охватывает более 16 тысяч пациентов с левожелудочковыми вспомогательными устройствами из 24 центров. Данные показали, что центробежные насосы для крови, например HeartMate-3, превосходят осевые насосы вроде Jarvik-2000 в отношении частоты желудочно-кишечных кровотечений и гематологических побочных эффектов, хотя частота инсультов не отличалась.
За последнее десятилетие мы стали свидетелями стремительной эволюции дизайна и долговечности центробежных насосов для крови, которые можно имплантировать с низкими хирургическими рисками. В то время как оригинальные пульсирующие левожелудочковые вспомогательные устройства и некоторые роторные насосы первого поколения ассоциировались с непомерно высокой распространенностью тромбоза, инсульта и желудочно-кишечного кровотечения, современные устройства при правильном обращении демонстрируют превосходную гемосовместимость и вызывают гораздо меньше побочных эффектов. Инфекции в месте выхода провода из кожи все еще остаются проблемой, но методы беспроводной передачи энергии в тело уже находятся в разработке. Мы называем это чрескожной подачей энергии.
Рисунок 13.9: А. Рентгеновский снимок грудной клетки с установленным HeartMate-11. Б. HeartMate-111.
В лучшем случае пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью живут менее двух лет, постоянно испытывая ужасные симптомы.
Бесподшипниковое магнитное устройство HeartMate-3 обеспечивает среднюю выживаемость более пяти лет и позволяет пациентам вести активную жизнь без страданий. Устройство HeartMate, изначально разработанное ThermocardioSystems Пуарье и теперь принадлежащее компании Abbott, позволило многим пациентам прожить более десяти лет. Сегодня в разработке находятся и другие инновационные левожелудочковые вспомогательные устройства.
И последнее слово от лица автора. Наблюдение, что собственное сердце пациента восстанавливается благодаря левожелудочковому вспомогательному устройству, было очень важным. Некоторые сердца с дилатационной кардиомиопатией восстановились настолько, что устройство можно было удалить. Правда, это не касалось сердец с рубцами после инфаркта миокарда. Фиброзную ткань всегда рассматривали как постоянную, и, как уже было сказано, рубцы растягиваются, вызывая сердечную недостаточность.
Одна из теорий, объясняющих такой «мост к выздоровлению», заключалась в том, что отдых желудочка при одновременном улучшении его кровоснабжения вызывал пролиферацию[104] небольшого числа кардиомиоцитов взрослого человека, которые сохранили способность к делению. Согласно некоторым исследованиям, таргетная медикаментозная терапия также способствует восстановлению миокарда. Я оперировал множество детей с врожденными патологиями коронарных артерий, которые привели к обширному инфаркту миокарда в первые месяцы жизни. При своевременной диагностике мы могли обеспечить нормальный коронарный кровоток, скорректировав хирургически анатомию крошечных сосудов. Между тем мы не ожидали изменений в рубцовой ткани изменится, но это произошло. В подростковом возрасте, когда прооперированные дети смогли пройти магнитно-резонансную томографию, мы обнаружили нечто удивительное: большая часть фиброзной ткани исчезла, а сократительная способность сердца восстановилась. Разумеется, мы описали это оптимистичное наблюдение в медицинской литературе, но как его объяснить?
Мы предполагаем, что при значительном улучшении кровоснабжения эмбриональные стволовые клетки, которые обычно живут всего несколько месяцев после рождения, стали делиться и произвели новые кардиомиоциты, регенерировав сердечную мышцу. Это заставило меня задуматься, можно ли воспроизвести эти биологические механизмы с помощью генной инженерии, чтобы помочь взрослым с инфарктом миокарда?
В то время моя собственная компания по разработке левожелудочковых вспомогательных устройств Calon Cardio Technology базировалась в Уэльсе, где я узнал о революционных открытиях профессора сэра Мартина Эванса, нобелевского лауреата из Кардиффского университета.
Эванс первым изолировал и культивировал эмбриональные стволовые клетки мышей и разработал методы их генетической модификации и трансплантации другим животным и даже людям. Применив эти техники на пациентах с муковисцидозом и раком груди, мы обсудили возможность их использования для спасения зарубцевавшегося левого желудочка пациентов с сердечной недостаточностью.
Затем Эванс изолировал иммуномодулирующие клетки-предшественники из костного мозга здоровых добровольцев, которые можно было пересадить другим людям, не спровоцировав воспалительную реакцию отторжения. Интересно, смогут ли они превратиться в новые мышечные клетки, если ввести их в зарубцевавшуюся стенку левого желудочка пациентов с ишемической болезнью сердца?
Рисунок 13.10: Профессор сэр Мартин Эванс.
Чтобы разрешить споры вокруг первого клинического применения на людях, я предложил начать с умирающих пациентов, нуждавшихся в спасении левожелудочковым вспомогательным устройством в качестве моста к трансплантации. При таком сценарии мы могли изучить подвергшийся лечению орган после его удаления, и нам было бы нечего терять в случае неожиданных осложнений. Жизнь этих пациентов зависела от левожелудочкового вспомогательного устройства, а не сократимости их собственной сердечной мышцы. Мог ли я сделать это в Оксфорде? Проект сразу отвергли, потому что Национальная служба здравоохранения не хотела спонсировать спасительную технологию, а мои исследовательские средства были исчерпаны. По этой причине я передал проект своим выдающимся ученикам из Греции, запустившим программу механической поддержки кровообращения. Если быть кратким, никаких побочных реакций на введенные клетки не возникло, поэтому мы перешли к лечению пациентов, которым предстояло коронарное шунтирование после инфаркта миокарда с существенными зарубцевавшимися областями сердца.