160-й госпиталь общего профиля армии США состоял из сотен стальных хижин Квонсет на кирпичном фундаменте. Там располагались палаты, операционные и базовые отделения интенсивной терапии для лечения пациентов с ранениями груди. На пике занятости на территории находилось более 500 раненых солдат, оперировали круглосуточно. Только в «День Д»[29] были убиты 4414 британских и американских солдат, а более 5000 ранены. Многих доставили самолетами на ближайшие базы ВВС в Брайз-Нортоне и Литтл-Риссингтоне.
Дуайт Харкен, 34-летний выпускник Гарварда, прошел обучение в Бромптонской королевской больнице у ведущего торакального хирурга Артура Тюдора Эдвардса. У этого высокого и мускулистого игрока в американский футбол была неоценимая поддержка в лице опытного анестезиолога Чарльза Бурштейна, а также щедрые запасы пенициллина, рентгеновский аппарат и неограниченное количество бутылок крови для переливания. Тем не менее условия для проведения операций были, мягко говоря, неподходящими. Стол располагался в плохо изолированной металлической хижине, покрытой гофрированным железом. Зимой она обогревалась маленькой печкой, а летом в ней царила невыносимая духота. Из-за отсутствия системы вентиляции в воздухе стоял запах эфира и антисептиков. Даже освещение было слабым. Учитывая все это, поразительно, что Харкену удалось прооперировать 134 пациента с пулевыми или осколочными ранениями сердца или близлежащих областей, не потеряв ни одного из них. Тусклая операционная, но блестящий хирург. Новости о смелых операциях, проведенных Харкеном в сельской местности, вызвали большой резонанс в лондонских больницах. Это побудило делегации торакальных хирургов, а также его старого наставника Тюдора Эдвардса отправиться в Глостершир, чтобы лично понаблюдать за ним. Случай, выбранный для первого собрания, был незавидным. Сержант пехоты Лерой Рорбах получил ранение в грудь во время битвы за город Сен-Ло вскоре после «Дня Д». Рентгенография грудной клетки показала осколок, расположенный в границах тени сердца. У американцев в Стоуэлл-Парке была новая техника под названием «стереорентгенография», при которой можно объединить два снимка и получить трехмерную картину. Флюороскопия позволяла вывести на экран непрерывное изображение, чтобы понять, попало ли инородное тело с кровотоком в камеру сердца. Перемещение инородных тел по кровеносной системе имело непредсказуемые последствия. В случае Лероя Рорбаха на флюоресцентном экране отобразился металлический фрагмент длиной более 2 см, продвигавшийся вперед с каждым ударом сердца.
Перед демонстрацией 19 февраля 1945 года Харкен уже дважды оперировал Рорбаха с целью удалить инородное тело, но так и не смог ухватить его пинцетом. По этой причине особенно удивительно, что он отважился предпринять третью попытку перед уважаемой публикой. Накануне операции Харкен написал жене письмо, в котором прямо говорит о том, что стоит на кону: «Если я убью этого человека, меня сочтут скорее безрассудным, чем смелым, и операции на сердце, возможно, прекратятся на десятилетия. Но если я все же достигну успеха, вполне вероятно, что у кардиохирургии есть будущее».
Рисунок 1.6: А. Дуайт Харкен. Б. Схема из публикации Харкена с указанием месторасположения пуль и осколков, удаленных из груди раненых солдат.
И он был явно намерен победить, поскольку на строительных лесах прямо над операционным столом расположился кинооператор с камерой наперевес, готовый запечатлеть операцию для потомков. Харкен повторно проник в левую половину грудной клетки через ранее заживший разрез и использовал реберный расширитель, разработанный его бывшим начальником Тюдором Эдвардсом. По предположениям Харкена, флюороскопия должна была показать инородное тело на диафрагмальной (нижней) поверхности правого желудочка, потому что оно было слишком большим, чтобы пройти через пульмональный клапан в легкие. И действительно, пальпировав мышцу, он нащупал осколок внутри камеры, но для его успешного извлечения потребовался бы довольно большой разрез. В целях безопасности хирург наложил два кисетных[30] шва на стенку желудочка, благодаря чему его ассистент смог быстро закрыть отверстие, остановив кровотечение после удаления осколка.
Что еще могло пойти не так? Разрез и манипуляции могли привести к фибрилляции чувствительного органа, а дефибрилляторов в то время еще не существовало. До их изобретения оставалось еще два года. Более того, лишь десять лет спустя, в 1957 году, была введена система переменного тока для дефибрилляции при закрытой грудной клетке. Следовательно, взгляд Бурштейна был прикован к монитору ЭКГ, чтобы вовремя предупредить Харкена о нарушениях сердечного ритма.
На одно тревожное мгновение холодная хижина Квонсета, которую эвфемистически называли операционной, стихла. Затем, твердо нажимая на металл левым указательным пальцем, Харкен разрезал правый желудочек, взял более крупный пинцет и захватил им осколок. Осторожно, но решительно хирург вытащил его из мышцы, за чем незамедлительно хлынул поток темно-красной крови и серия эктопических ударов. В письме Анне, составленном вечером того же дня, Харкен писал: «Вдруг с хлопком, будто пробка от шампанского, осколок выскочил из желудочка благодаря давлению внутри камеры. Хлынула кровь. Затягивание кисетного шва не помогло закрыть разрез. Ничего подобного. Лишь прижав палец к отверстию, мне удалось остановить кровотечение, а чтобы взять его под контроль, пришлось наложить дополнительный шов». Ключевой этап процедуры был завершен за три минуты, и почетная публика осталась под большим впечатлением. К сожалению, в спешке хирург прихватил иглой и свою резиновую перчатку, но это уже не имело значения. К тому времени Харкен и Бурштейн были в восторге.
Слухи о храбром молодом американце, проводившем операции на открытом сердце, разлетелись в мгновение ока. Конечно же, хирурги в США с изумлением пересматривали видеозапись операции на кардиологических конференциях.
Начало кардиохирургии было положено, сердце больше не считалось неприкасаемым, и британские хирурги не желали оставаться в стороне.
Харкен впоследствии стал заведующим отделением торакальной хирургии в бостонской больнице Питера Бента Бригама и профессором хирургии Гарвардской медицинской школы. Размышляя о своих европейских приключениях, он писал: «До начала Второй мировой войны я восхищался работами докторов Уиппла, Катлера, Черчилля, Грэма и господина Тюдора Эдвардса из Лондона. Меня смущала их боязнь касаться сердца или даже сдвигать его. Некоторые заигрывали с идеей о внутрисердечной хирургии, но большинство усилий сводилось к простой перикардэктомии[31] в случаях констриктивного перикардита[32]. Увидев механическое нутро сердца с однопотокочными клапанами, я удивился нежеланию хирургов-мастеров прикасаться к нему. Мне казалось непостижимым, что мы, хирурги с техническим складом ума, не должны работать с этим биологическим механизмом».
Конечно, если бы хирургическое вмешательство привело к фибрилляции и солдат умер бы на операционном столе, история истолковала бы эти события совсем иначе. На начальных этапах развития кардиохирургии клише «побеждает отважный» неоднократно оправдывало себя.
В официальном отчете о британской хирургии во время Второй мировой войны говорится о «выдающемся успехе, смелых вмешательствах и блестящих результатах [Харкена], которые составили одну из самых ярких глав военно-полевой хирургии всех времен». Здесь, возможно, стоит дать заключительное слово Доминику Ларрею, сказавшему: «Необходимо всегда начинать с тяжелораненых, независимо от звания и знаков отличия». В те времена следовать этому принципу было нелегко, но он по-прежнему определяет медицинскую этику.
Спасение детей
Делай то, что подсказывает сердце – тебя в любом случае осудят. Тебя будут ругать, если ты это сделаешь, и будут ругать, если не сделаешь.
По понятным причинам будущие родители хотят, чтобы их ребенок родился здоровым, без патологий, которые сократят его жизнь или сделают несчастным. К сожалению, судьбу человека определяют не звезды, а гены в каждой клетке. Приблизительно один ребенок из ста рождается с врожденным пороком сердца, который, скорее всего, помешает благополучной жизни. Или жизни в принципе, если уж на то пошло.
Врожденных пороков сердца великое множество. Наиболее распространенный из них – самый распространеный вариант порока сердца – это дефект межжелудочковой перегородки. Далее идет дефект межпредсердной перегородки – отверстие между собирательными камерами сердца, а также персистирующий открытый артериальный проток, трубчатое соединение между аортой и легочной артерией.
Младенцы с такими, относительно простыми, пороками могут дожить до взрослого возраста с небольшим числом симптомов, однако со временем проблемы все же дадут о себе знать. Более сложные патологии, например тетрада Фалло[33], легочная атрезия или синдром гипоплазии левых отделов сердца могут привести к смерти младенца в течение первых нескольких часов после рождения, когда артериальный проток закрывается естественным образом. Около половины детей с врожденными пороками сердца при отсутствии лечения умирают в течение двух лет. Я знаю, какие страдания они вызывают, потому что я оперировал детей с каждой из этих патологий.
Рисунок 2.1: Стеноз пульмонального клапана у пациента с открытым артериальным протоком между легочной артерией и аортой.
Пожалуй, врожденные пороки сердца – единственная область кардиохирургии, в которой не доминировали исключительно альфа-самцы.
Первым экспертом в данной области стала канадка, получившая отказ в приеме в медицинскую школу Университета Макгилла, потому что это учебное заведение не принимало женщин. Мод Эбботт окончила Монреальский епископский колледж и провела три года в Европе, изучая патологию. По возвращении в Канаду ей предложили место помощника куратора в медицинском музее Университета Макгилла, но эта работа не приносила ей удовлетворения. В попытке улучшить положение дел, она отправилась в Балтимор в больницу Джонса Хопкинса, чтобы получить консультацию Уильяма Ослера, самого уважаемого врача своего времени. Ослер призвал Эбботт провести всестороннее исследование врожденных аномалий, что в итоге привело к появлению «Атласа врожденных пороков сердца», основанного на тысяче анатомических образцов, отысканных в моргах и музеях. Он похвалил ее усилия, сказав, что ее книга – «лучшее из всего, что когда-либо было написано на эту тему». Ослер даже попросил Эбботт подготовить главу для его нового учебника. Несомненно, работа Эбботт во многом способствовала пониманию диапазона и сложности этих заболеваний.