Во время ректороманоскопии можно взять кусочек опухоли с участка измененной ткани конхотомом для биопсии.
Рентгенологическое исследование прямой кишки при подозрении на рак проводится с применением небольшого количества контрастной массы. При этом выявляются следующие признаки: ригидность стенки прямой кишки и сужение ее просвета, отсутствие складок слизистой, дефекты заполнения с неровными и нечеткими контурами, расширение кишки выше места сужения, отсутствие в пораженном участке перистальтических движений.
Дифференциальную диагностику рака прямой кишки необходимо проводить со следующими заболеваниями: геморроем, туберкулезной язвой перианальной кожи и анального канала, сифилисом и полипами прямой кишки, доброкачественными опухолями, отграниченными инфильтративными парапроктитами, хроническими прямокишечными свищами, хроническими трещинами заднего прохода с каллезными краями и плотным основанием, хроническим язвенным проктитом, хроническими ректовагинальными свищами.
В настоящее время для лечения рака прямой кишки применяют различного рода хирургические вмешательства, как радикальные, так и сугубо паллиативные. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от стадии развития (распространения) опухолевого процесса и уровня его расположения.
А. Н. Рыжих оперативные вмешательства на прямой кишке по поводу рака делит на три группы:
1) паллиативные операции, цель которых — выведение наружу каловых масс путем наложения калового свища (anus praeternaturalis), при этом опухоль остается нетронутой;
2) консервативные операции — удаление основного опухолевого очага (эти операции недостаточно радикальны);
3) операции, при которых полно и широко удаляют как основной опухолевидный очаг, так и вовлеченные в процесс лимфатические узлы.
Больным в предоперационном и после операционном периоде проводится те же лечебные мероприятия, что и при раке толстой кишки.
Эпителиально-копчиковые ходы
Это врожденное заболевание, характеризующееся наличием в подкожной клетчатке хода, выстланного эпителием.
Различают в основном неосложненные и осложненные копчиковые ходы.
При неосложненных эпителиально-копчиковых ходах больные жалуются на тупые постоянные боли в крестцово-копчиковой области, особенно при ходьбе и физической нагрузке, зуд и мацерацию кожи в межъягодичной области. Визуально строго в межъягодичной складке на уровне V крестцового позвонка имеется одно или несколько отверстий, из которых выступает пучок длинных тонких, атрофичных волос. Если отверстий много, то они все сообщаются между собой. В стороне от отверстия в крестцово-копчиковой области иногда можно прощупать мягкое опухолевидное образование без воспалительных явлений. Из отверстия выделяется скудное количество серозной или серозно-гнойной жидкости.
При осложненных эпителиально-копчиковых ходах наблюдается абсцесс крестцово-копчиковой области на почве эпителиально-копчикового хода, который возникает после травмы. Появляется недомогание, общая слабость, повышение температуры. Местно отмечается болезненная припухлость и инфильтрация в межъягодичной области, кожа над ней приобретает синевато-фиолетовый или красный оттенок. В поздних стадиях появляется зыбление. У края абсцесса строго по межъягодичной складке всегда находится первичное отверстие эпителиально-копчикового хода.
Может иметь место и эпителиально-копчиковый ход с вторичными гнойными свищами и затеками.
После самостоятельного или оперативного вскрытия гнойника наступает временное улучшение, а вслед за ним обострение с образованием нового абсцесса, затем появляются дополнительные свищевые отверстия с затеками. При длительном многолетнем течении болезни наблюдаются множественные свищевые ходы на фоне рубцов и уплотнений кожи крестцово-копчиковой области с обязательным первичным отверстием в межъягодичной складке на уровне крестцово-копчикового сочленения. Это главный дифференциальный симптом, отличающий данное заболевание от хронических парапроктитов и других нагноительных заболеваний крестцово-копчиковой и промежностной областей.
Дифференцировать эпителиально-копчиковый ход с прямокишечным свищом трудно только в том случае, если первичное отверстие эпителиально-копчикового хода расположено атипично. Для уточнения диагноза вводят метиленовую синь в первичное отверстие хода, которая всегда выливается через вторичные свищевые ходы.
Лечение эпителиально-копчиковых ходов — довольно трудная задача. Существуют большое количество различных методов лечения. Консервативные методы лечения всеми оставлены. Теперь применяют радикальные методы оперативного лечения эпителиально-копчиковых ходов. Первый момент операции все хирурги проводят одинаково. Он состоит в иссечении эпителиально-копчикового хода вместе с его затеками и свищами в пределах здоровой ткани под контролем метиленовой сини. Вторая часть операции выполняется по-разному.
Радикальная операция с глухим швом применяется при неосложненных эпителиально-копчиковых ходах и эпителиально-копчиковых ходах с вторичными свищами и затоками в стадии стойкой ремиссии. Иногда эту операцию проводят и при обострении процесса, но при этом удаляют патологический очаг с тщательным гемостазом, не оставляя мертвых пространств.
Окаймляющим разрезом иссекается ход вместе с вторичными свищами, глубина иссечения лоскута тканей должна достигать надкостницы только в области крестцово-копчикового сочленения, так как ход фиксирован плотной связкой к этому месту. Рана должна быть ладьевидной, ушивается она вертикальными матрацными швами. На рану накладывается повязка со спиртом. Ежедневный контроль раны. При воспалительных явлениях швы частично снимаются. При гладком течении раны швы снимают на 10 — 12-й день.
Открытый метод лечения (с радикальной операцией и тампонадой раны) применяется при гнойных осложнениях эпителиально-копчикового хода. Под контролем метиленовой сини иссекаются все патологические ткани, выскабливаются костной ложечкой грануляции. Рану тампонируют с мазью Вишневского.
Полуоткрытый метод лечения (с радикальной операцией, частичным ушиванием раны и оставлением дренажа в центре раны) применяется при гнойных осложнениях эпителиально-копчикового хода, особенно если рана после радикального иссечения патологических тканей очень большая.
И, наконец, полузакрытый метод лечения, разработанный в клинике НИИ проктологии. После местной анестезии 0,25 %-ным раствором новокаина и маркировки ходов, свищей и затеков метиленовой синью под контролем зонда экономно иссекают ход, вторичные свищи и окружающие рубцы. Если затек и свищ идет далеко в сторону от межъягодичной складки, то делают дополнительный разрез по ходу свища. Получается неправильной формы рана. Дальше края раны подшивают к ее дну отдельными кетгутовыми швами следующим образом: кетгутовую лигатуру проводят через край кожной раны с каждой стороны, отступая от края 0,6–0,8 см, затем иглу вкалывают в клетчатку по средней линии дна раны. Кетгутовую нить не завязывают, а берут на зажим. Такие швы накладывают на протяжении всей раны с обеих сторон. Кетгутовые швы завязывают вначале с одной стороны, а затем — с противоположной.
Полузакрытый метод лечения обеспечивает плотное прилегание кожных лоскутов ко дну раны, исключает возможность скопления экссудата под лоскутом, устанавливает хороший дренаж раны, не создает натяжения кожных лоскутов. Рана заживает крепким рубцом.
Для каждого копчикового хода следует выбирать свою операцию.
Кишечная непроходимость
Кишечная непроходимость (ileus) характеризуется прекращением продвижения содержимого кишечника в направлении от желудка к прямой кишке и является одним из наиболее грозных синдромов, встречающихся в хирургии органов брюшной полости.
Кишечная непроходимость — это комплекс симптомов (синдром), характеризующийся болями, рвотой, задержкой стула, газов, вздутием живота и объединяющий многочисленные заболевания органов брюшной полости с различной этиологией и течением. Правильная и своевременная диагностика кишечной непроходимости играет решающую роль в исходе лечения этого тяжелого заболевания.
1. По механизму возникновения:
1) динамическая (функциональная) непроходимость:
а) спастическая;
б) паралитическая;
2) механическая непроходимость:
а) обтурационная (обтурация опухолью, закупорка инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид, копростаз);
б) странгуляционная (заворот, узлообразование, внутреннее ущемление);
в) смешанные формы обтурационной и странгуляционной непроходимости (спаечная, инвагинация);
3) сосудистая непроходимость (инфаркт кишечника):
а) тромбоз брыжеечных вен;
б) тромбоз и эмболии брыжеечных артерий.
2. По клиническому течению:
1) острая;
2) подострая;
3) хроническая.
По степени:
1) полная;
2) частичная.
По стадиям: первая — нервнорефлекторная; вторая — стадия компенсации и органических изменений; третья — терминальная.
Динамическая кишечная непроходимость. Динамическая кишечная непроходимость возникает в результате нарушения мышечного тонуса кишечника на почве функциональных или органических поражений его иннервационных механизмов.
Спастическая кишечная непроходимость (спастический илеус). Наступает при спазме кишечника и может быть вызвана различными факторами: глистными инвазиями, каловыми камнями и другими инородными телами, которые раздражают кишечник со стороны его просвета; ушибами живота, кровоизлияниями в брюшную полость, гематомами и нагноительными процессами забрюшинной клетчатки (механические раздражители кишечника); почечной и печеночной коликами, базальными пневмониями, гемо— и пневмотораксами, которые рефлекторно раздражают кишечник; функциональными и органическими поражениями нервной системы; спазмом сосудов кишечника, дизентерией.
Многие из факторов спастического илеуса могут вызвать паралитическую кишечную непроходимость. Так, при отравлениях морфином, никотином, свинцом вначале наступает спазм кишечника, а затем его парез или паралич.