4) расширение вен передней брюшной стенки;
5) расширение геморроидальных вен;
6) асцит.
Классификация портальной гипертензии
1. Надпеченочная блокада портального кровообращения:
а) цирроз Пика сердечного происхождения;
б) болезнь Киари (тромбоз печеночных вен);
в) синдром Бадда — Киари (тромбоз нижней полой вены на уровне печеночных вен, стеноз или облитерация ее выше печеночных вен, сдавление опухолью, рубцами).
2. Внутрипеченочная блокада портального кровообращения:
а) циррозы печени различной формы — портальной, постнекротической, билиарной, смешанной;
б) опухоли печени (сосудистые, паразитарные, железистые);
в) фиброз печени (портальный, рубцовый, после травмы, локальных воспалительных процессов).
3. Внепеченочная блокада портального кровообращения:
а) флебосклероз, облитерация, тромбоз воротной вены или ее ветвей;
б) врожденный стеноз или атрезия воротной вены или ее ветвей;
в) сдавление воротной вены или ее ветвей рубцами, опухолями, инфильтратами.
4. Смешанная форма блокады портального кровообращения:
а) цирроз печени в сочетании с тромбозом воротной вены (первичный цирроз печени, тромбоз воротной вены как осложнение);
б) тромбоз воротной вены с циррозом печени.
М. Д. Пациора по клиническому проявлению и состоянию портопеченочного кровообращения различает три стадии портальной гипертензии.
Первая — компенсированная (начальная), для которой характерны умеренное повышение портального давления, компенсированное внутрипеченочное кровообращение, спленомегалия с гиперспленизмом или без него.
Вторая — субкомпенсированная, при которой отмечаются высокое портальное давление, спленомегалия, варикозно-расширенные вены пищевода и желудка с кровотечением или без кровотечения из них, выраженные нарушения в портопеченочном кровообращении.
Третья — декомпенсированная, при которой имеют место спленомегалия, варикозно-расширенные вены пищевода и желудка с кровотечением или без кровотечения из них, асцит, выраженные нарушения в портопеченочном и центральном кровообращении.
Для внутрипеченочной портальной гипертензии характерна клиника цирроза печени.
Внепеченочная портальная гипертензия в основном проявляется в двух формах:
1) спленомегалией с гиперспленизмом или без него;
2) спленомегалией с гиперспленизмом и варикозно-расширенными венами пищевода.
Весьма редко встречается третья форма — спленомегалия с гиперспленизмом, варикозно-расширенные вены пищевода и развившийся после кровотечения асцит.
Наиболее распространенным среди консервативных методов является применение зонда Сенгстейкина — Блейкмора.
Эффективным методом остановки кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка считают местную гипотермию.
Все современные методы оперативного лечения портальной гипертензии можно разделить на шесть основных групп:
1) операции, направленные на снижение портального давления;
2) остановку пищеводно-желудочных кровотечений;
3) ликвидацию спленомегалии и гиперспленизма;
4) устранение асцита;
5) операции, направленные на улучшение функционального состояния печени;
6) комбинированные операции.
К заболеваниям поджелудочной железы относят:
1) повреждения поджелудочной железы;
2) острый панкреатит;
3) острый холецистопанкреатит;
4) хронический панкреатит;
5) кисты поджелудочной железы;
6) рак поджелудочной железы.
Повреждения поджелудочной железы возникают при тупой травме живота, образовании внутрикапсулярного разрыва или надрыва паренхимы поджелудочной железы и ложной кисты.
Повреждения поджелудочной железы сочетаются с повреждением других органов брюшной полости (желудка, кишечника, печени, селезенки), протекают тяжело на фоне внутреннего кровотечения, некроза, острого травматического панкреатита, распространенного перитонита.
Лечение оперативное: наложение швов на капсулу поджелудочной железы, остановка кровотечения и дренирование брюшной полости.
Острый панкреатит
Под термином «острый панкреатит» подразумевают не только воспаление поджелудочной железы, но и ее острое заболевание, сопровождающееся некрозом паренхимы железы и жировой ткани, а также обширными кровоизлияниями в поджелудочную железу и забрюшинную клетчатку.
В этиологии острого панкреатита большое значение имеют следующие факторы: заболевание желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, прием алкоголя, нарушение кровообращения в поджелудочной железе, избыточное питание и нарушение обмена веществ, аллергия, травмы живота, отравление химическими веществами, инфекционно-токсические факторы.
Заболевание начинается внезапно после обильной жирной и белковой пищи, сопровождающейся приемом алкоголя. Ведущим является абдоминальный синдром (боль, рвота, динамическая кишечная непроходимость).
Боль — один из наиболее постоянных симптомов острого панкреатита — присуща всем формам данного заболевания. Мучительные боли возникают в эпигастральной области, в области пупка с иррадиацией в поясницу, лопатку, плечи, иногда бедра. Боли опоясывающего характера — главный субъективный признак этого грозного заболевания.
Рвота — второй по частоте симптом абдоминального синдрома. Однако ее отсутствие не может снять диагноз острого панкреатита. Чаще всего рвота бывает непрерывной, с горечью (с примесью желчи), иногда повторная и мучительная, поэтому некоторые больные страдают больше от рвоты, чем от болей.
С самого начала заболевания язык обложен белым налетом, при развитии перитонита становится сухим.
Наибольшее количество симптомов абдоминального синдрома выявляется при объективном обследовании живота.
При осмотре живот вздут в надчревной области, перистальтика вследствие пареза кишечника отсутствует. При пальпации отмечается резкая болезненность в надчревной области, напряжения передней брюшной стенки не наблюдается. Симптомы Воскресенского, Керте, Мейо — Робсона положительные.
Симптом Воскресенского — отсутствие пульсации брюшного отдела аорты над пупком в результате сдавления аорты отечной поджелудочной железой.
Симптом Керте — поперечная болезненность и резистентность на 6–7 см выше пупка, соответствующая проекции поджелудочной железы.
Симптом Мейо — Робсона — болезненность в левом реберно-позвоночном углу.
Панкреатокардиоваскулярный синдром включает ряд симптомов, указывающих на степень участия сердечно-сосудистой системы в заболевании поджелудочной железы. При этом наблюдается общий цианоз с проливным потом, охлаждением всего тела и особенно конечностей, нитевидным пульсом, падением артериального давления, т. е. с признаками тяжелого коллапса.
В начале заболевания пульс нормальный и очень редко замедленный, затем он учащается, становится слабым. При тяжелой форме острого панкреатита наблюдается аритмия, тахикардия, снижается артериальное давление.
При тяжелой форме панкреатита в процесс вовлекается диафрагма, затрудняется ее экскурсия, отмечается высокое стояние купола, дыхание становится поверхностным и учащенным. Ранним ведущим признаком острого панкреатита является одышка.
При вовлечении в острый воспалительный процесс поджелудочной железы в крови можно обнаружить все ее ферменты. Однако вследствие некоторых технических трудностей во многих лечебных учреждениях ограничиваются наиболее доступным определением L-амилазы в крови. При повышенном содержании в крови L-амилаза выделяется с мочой, в которой ее легко обнаружить. Исследование мочи на L-амилазу необходимо проводить повторно, так как диастазурия не бывает стойкой и зависит от фазы течения острого панкреатита.
Картина крови у больных с острым панкреатитом характеризуется лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитной формулы влево, лимфопенией, аэнозинофилией.
Для повседневной практики принята следующая классификация панкреатитов и холецистопанкреатитов:
1) острый отек, или острый интерстициальный панкреатит;
2) острый геморрагический панкреатит;
3) острый панкреонекроз;
4) гнойный панкреатит;
5) хронический — рецидивирующий и безрецидивный;
6) холецистопанкреатит — острый, хронический и с периодическими обострениями.
Каждая из этих форм острого панкреатита имеет соответствующую клиническую и патогистологическую картину.
Острый отек поджелудочной железы (острый интерстициальный панкреатит). Это начальная стадия острого панкреатита. Заболевание обычно начинается с резко выраженных постоянных болей в надчревной области, которые чаще всего возникают внезапно, иногда носят схваткообразный характер. Большинство больных их появление связывают с обильным приемом жирной пищи, при этом боли носят настолько сильный характер, что больные кричат и мечутся в постели. Купировать боли удается двусторонней паранефральной блокадой или медленным введением внутривенно 20–30 мл 0,5 %-ного раствора новокаина. Вслед за болями, как правило, появляется рвота, повышается температура.
Живот во время болей участвует в акте дыхания, несколько вздут, при пальпации выявляется болезненность и ригидность мышц в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Содержание L-амилазы в моче обычно достигает 320–640 г/ч/л, в отдельных случаях — и более высоких цифр. При исследовании крови количество лейкоцитов колеблется в пределах 8,0 — 12,0 109/л без особых изменений со стороны лейкоцитной формулы.
При остром отеке поджелудочной железы часто встречается сочетанное воспаление желчного пузыря.
Геморрагический панкреатит. В начале заболевания клиническая картина геморрагического панкреатита аналогична картине острого отека. Заболевание начинается с сильных болей, с характерной иррадиацией вверх, влево, к которым затем присоединяется мучительная рвота. Как правило, общее состояние таких больных тяжелое. Видимые слизистые и кожные покровы бледные, резко выражены явления интоксикации, пульс учащен (100–130 ударов в минуту), слабого наполнения и напряжения, язык обложен, суховат, живот вздут, отмечается небольшое напряжение мышц в эпигастральной области, симптомы Воскресенского, Мейо — Робсона, Керте положительные. Наблюдается динамическая кишечная непроходимость.