3) выявление феномена «уклонения» панкреатических ферментов определением последних в крови и моче в исходном состоянии и после применения стимуляторов секреции поджелудочной железы;
4) обнаружение недостаточности инсулярного аппарата поджелудочной железы.
Неосложненный хронический панкреатит лечат терапевтически и только при неэффективности консервативного лечения или возникновении осложнений прибегают к хирургическому лечению, которое является одним из этапов комплексного лечения.
Хирургическое вмешательство по показаниям проводят на органах, анатомически и функционально связанных с поджелудочной железой — на желчном пузыре и протоках, фатеровом соске, желудочно-кишечном тракте, крупных ветвях брюшной аорты, вегетативной нервной системе, на самой поджелудочной железе и ее системе протоков.
Выбор конкретного метода оперативного вмешательства зависит от характера анатомических и функциональных изменений как в поджелудочной железе, так и в смежных органах.
Кисты поджелудочной железы
Большинство хирургов придерживаются следующей классификации:
1. Ложные кисты:
1) воспалительного происхождения (после острого и хронического панкреатита);
2) после травмы — тупой, проникающего ранения, операционной;
3) в связи с новообразованием;
4) паразитарные (аскариды);
5) идиопатические.
2. Истинные кисты:
1) врожденные — простая киста, поликистозное заболевание, фиброзно-кистозное заболевание, дермоидная киста;
2) приобретенные — ретенционные кисты (воспалительного происхождения, посттравматические, вторичные паразитарные (аскаридоз), паразитарные (эхинококк, солитер);
3) опухолевые — доброкачественная (cystadenoma) сосудистая киста, злокачественные — cystadenocarcinoma, teratoma.
Ложная киста — киста, расположенная внутри поджелудочной железы или на ней, выстланная фиброзной тканью. Внутренняя поверхность кисты не имеет эпителиального покрова, а ее содержимым является панкреатический сок.
Клинически ложная киста поджелудочной железы проявляется болью в подложечной области или левой половине живота. Наблюдается тошнота, рвота, потеря аппетита. У некоторых больных заболевание протекает бессимптомно.
Пальпаторно определяется круглое, гладкое тело, иногда слегка подвижное при дыхании и пальпации.
Установить диагноз помогает рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, томография поджелудочной железы при ретропневмоперитонеуме, а также сканирование.
При хирургическом лечении ложной кисты в основном применяются две операции — иссечение и дренаж кисты (наружный или внутренний).
При наружном дренаже подшивают стенку кисты к брюшной стенке с введением в полость кисты дренажной трубки. При внутреннем дренаже накладывают анастомоз между кистой и тощей кишкой с дополнительным энтероэнтероанастомозом.
Рак поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы может быть первичным, вторичным — при переходе ракового процесса с желудка, желчных путей и метастатическим — при раке пищевода, двенадцатиперстной и ободочной кишок.
Рост и распространение рака поджелудочной железы происходит следующими путями:
1) прорастание в окружающие органы и ткани, когда рак захватывает двенадцатиперстную кишку, желудок, ободочную кишку и левую почку;
2) по лимфатическим путям, особенно периневральным и перивазальным.
Опухоль плотная, сдавливает протоки поджелудочной железы, что приводит к их растяжению секретом, иногда развиваются ретенционные кисты. По мере роста опухоли может произойти сдавление общего желчного протока или его прорастание опухолью, что ведет к растяжению общего желчного протока и вышележащих желчных путей и желчного пузыря. Желчь в пузыре и желчных протоках всасывается, и они заполняются секретом (белая желчь).
Боль разной интенсивности (ранний симптом рака поджелудочной железы) локализуется в верхнем отделе живота, распространяясь на поясницу. Одновременно с болью часто отмечается потеря аппетита, может быть тошнота, рвота, кал обесцвечивается, моча приобретает цвет пива. У части больных появляется зуд. Больной теряет в весе. За появлением боли и потерей веса следует желтуха.
При локализации рака в головке поджелудочной железы может быть положительным симптом Курвуазье. У больных определяется асцит, который связан с портальной гипертензией или с распространением ракового процесса по брюшине.
При раковом поражении поджелудочная железа, как правило, не пальпируется, только в отдельных случаях в месте ее проекции можно прощупать уплотненную железу, несколько болезненную. В отличие от рака желудка лимфатические узлы в левой надключичной области не пальпируются.
При подозрении на рак поджелудочной железы рентгенологическое исследование может дать косвенные или прямые данные о поражении этой железы.
При данном заболевании применяются паллиативные и радикальные операции. Паллиативные операции направлены на борьбу с механической желтухой, чтобы предупредить возникновение вторичных абсцессов печени.
Предложено значительное число билиодигистивных анастомозов:
1) холецистогастростомия;
2) холецистодуоденостомия;
3) холецистоетоностомия в различных вариантах;
4) холедохо-дуоденостомия;
5) холедохоеюностомия в различных вариантах.
К радикальным операциям необходимо отнести панкреатодуоденальную резекцию и резекцию хвоста поджелудочной железы.
Лекция № 5. Эндемический и спорадический зобы
Эндемический зоб
Это заболевание всего организма, которое сопровождается увеличением щитовидной железы. Оно встречается постоянно в определенных географических границах и имеет свои закономерности развития.
В настоящее время общеизвестно, что эндемический зоб тесно связан с йодной недостаточностью. Как отмечает А. П. Виноградов, эндемический зоб встречается в «биогеохимических провинциях», которые характеризуются пониженным содержанием йода в почве, воде, продуктах питания, а вследствие этого и в организме человека. При этом нормальные процессы обмена веществ в организме человека нарушаются в связи с недостаточным синтезом йодированных гормонов щитовидной железы (тироксина, трийодтиронина), которые являются главными концентраторами йода.
Эндемический зоб у женщин встречается чаще, чем у мужчин, и развивается на фоне увеличения щитовидной железы. Особенно часто он наблюдается в период полового созревания, во время менструаций и беременности. На его развитие влияют также неблагоприятные санитарно-гигиенические условия.
Одним из методов определения увеличения щитовидной железы является ее осмотр во время глотания. При глотании удается определить внешнюю форму, размеры и консистенцию щитовидной железы.
Симптомы клинического проявления эндемического зоба в основном зависят от места его расположения и величины. Относительно часто наблюдается смещение трахеи в сторону, противоположную расположению зоба, что можно установить при рентгенологическом исследовании. Чаще всего расстройство дыхания наступает при загрудинном расположении зоба, для которого характерно нарастание одышки при повороте головы. При расположении зоба в заднем средостении может возникнуть дисфагия (нарушение глотания) вследствие давления на пищевод.
Углубленное и тщательное обследование больных эндемическим зобом выявляет ряд общих расстройств со стороны нервной, сердечно-сосудистой и половой систем. Отмечается гипотония и как ее следствие повышенная утомляемость, слабость, сердцебиение, головокружение.
Чаще всего эндемический зоб развивается медленно и постепенно, однако под воздействием некоторых факторов (нервное перенапряжение, перемена места жительства, характера работы, полученные травмы, роды, аборт, лактация) может ускориться прогрессирование заболевания.
Эндемический зоб может перейти из эутиреоидной формы в гипертиреоидную, дать кровоизлияния в паренхиму щитовидной железы (в кисты или узлы), перейти в злокачественную форму (чаще всего в рак щитовидной железы).
Лечение. Консервативное терапевтическое лечение эндемического зоба проводят преимущественно в ранних стадиях заболевания при диффузных формах зоба, особенно в детском и молодом возрасте. Это лечение можно считать как предоперационную подготовку при наличии узлового зоба у лиц, которым показано хирургическое лечение.
Наиболее обоснован и эффективен метод лечения эндемического зоба гормонами щитовидной железы (тироксин, трийодтиронин) или соответствующим гормональным препаратом — тиреоидином.
Лечение тиреоидином начинают с малых доз (по 0,025 г 2 раза в день), затем под врачебным контролем дозу постепенно увеличивают, доводя ее до 0,05 — 0,1 г 2 раза в день. После получения клинического эффекта лечебную дозу снижают, оставляя на длительный срок поддерживающие дозы.
Хирургическое лечение диффузного эндемического зоба показано при появлении признаков сдавления органов шеи (нарушение дыхания, глотания и др.), что чаще наблюдается при больших размерах зоба. Хирургическому лечению подлежат все узловые и смешанные формы эндемического зоба, так как они не поддаются терапевтическому лечению.
Спорадический зоб
В отличие от эндемического встречается повсеместно, возникает в связи с нейрогормональными расстройствами в организме, которые вызывают увеличение щитовидной железы.
По общим симптомам проявлений спорадический зоб чаще всего бывает эутиреоидным. Лечение его такое же, как и при эндемическом зобе.
В хирургическом лечении эндемического и спорадического зоба были достигнуты определенные успехи. При узловых и смешанных формах эндемического и спорадического зоба следует выполнять экономную резекцию щитовидной железы.
Диффузный токсический зоб
Эта форма имеет много названий, в основе которых лежат или фамилии авторов, описавших его (болезнь Базедова, Перри, Гревса, Флаяни), или отдельные проявления болезни (тиреотоксикоз, гипертиреоидизм и др.).