Препарат назначается индивидуально, а начальная его доза равна в среднем 0,1–1,15 г. Лечение продолжается несколько месяцев или лет.
В последнее время для лечения аутоиммунного тиреоидита широко используют глюкокортикоиды (кортизон или преднизолон) и адренокортикотропный гормон.
Показания к хирургическому лечению:
1) симптомы сдавления органов шеи;
2) трудности дифференциальной диагностики между аутоиммунным тиреоидитом и опухолями щитовидной железы;
3) подозрение на сочетание аутоиммунного тиреоидита с аденомой или карциномой щитовидной железы.
Во время операции проводят экономную или субтотальную резекцию обеих долей и перешейка щитовидной железы.
Лекция № 6. Рак молочной железы
Эпидемиология
Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенным видом рака среди женщин, в структуре онкологических заболеваний женщин он занимает 1-е место, составляя 19,5 % в РФ на 2005 г., причем заболеваемость постоянно растет. Ежегодно диагностируется около 25 000 новых случаев этого заболевания, и каждый год от него умирают приблизительно 15 000 женщин — больше, чем от любого другого рака. Это самая распространенная единичная причина смерти среди всех женщин в возрасте от 35 до 54 лет.
Анатомия и физиология
Молочные железы — это железистые гормонозависимые органы, входящие в репродуктивную систему женщины, которые развиваются и начинают функционировать под влиянием целого комплекса гормонов: рилизинг факторов гипоталамуса, гонадотропных гормонов гипофиза (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего), хорионического гонадотропина, пролактина, тиреотропного гормона, кортикостероидов, инсулина и, конечно же, эстрогенов, прогестерона и андрогенов.
Кровоснабжение молочных желез осуществляется за счет ветвей внутренней грудной (около 60 %) и подмышечной (около 30 %) артерий, а также за счет ветвей межреберных артерий. Вены молочной железы сопровождают артерии и широко анастомозируют с венами окружающих областей.
С позиции онкологии большое значение имеет строение лимфатической системы молочной железы. Различают следующие пути оттока лимфы от молочной железы:
1. Подмышечный путь.
2. Подключичный путь.
3. Парастернальный путь.
4. Ретростернальный путь.
5. Межреберный путь.
6. Перекрестный путь осуществляется по кожным и подкожным лимфатическим сосудам, переходящим среднюю линию.
7. Путь Героты, описанный в 1897 г. При блокаде опухолевыми эмболами основных путей оттока лимфы, последняя через лимфатические сосуды, располагающиеся в эпигастрии, прободающие оба листка влагалища прямой мышцы живота, попадает в предбрюшинную клетчатку, оттуда в средостение, а через венечную связку — в печень.
Основные патогенетические формы проявления рака молочной железы
Гипотиреоидная форма — рак молодых (4,3 %), встречается в возрасте 15–32 лет. Особенности: гипотиреоз, раннее ожирение, месячные до 12 лет, часто встречаются фолликулярные кисты яичников и гиперплазия ткани. Прогноз неблагоприятный, течение стремительное, быстро развиваются отдаленные метастазы.
Яичниковая форма имеет место у 44 % женщин. Патогенетические влияния для этой группы связаны с функцией яичников (родами, половой жизнью, фиброаденоматозами). Прогноз неблагоприятный из-за быстрой лимфогенной диссеминации, мультицентрического роста.
Гипертензионно-надпочечниковая (39,8 %) — больные 45–64 лет, страдают ожирением, повышением возрастного уровня холестерина, кортизола, гипертонической болезнью. Характерны фибромиомы матки, диабет, признаки интенсифицированного старения. Прогноз неблагоприятный в связи с частотой диффузно-инфильтративных форм.
Старческая, или гипофизарная (8,6 %) встречается у женщин в глубокой менопаузе. Характерны возрастные изменения. Прогноз сравнительно благоприятный, процесс длительно локализован, метастазирование развивается позже и протекает медленно.
Опухоль на фоне беременности и лактации. Прогноз крайне неблагоприятный в связи с повышением уровня пролактина и гормона роста.
Международная классификация рака молочной железы по системе TNM (6-е издание, 2003 г.)
Т — первичная опухоль
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
То — первичная опухоль не определяется.
Tis — преинвазивая карцинома: интрадуктальная или лобулярная карцинома (in situ), или болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла.
Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам.
Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
T1mic (микроинвазия) — опухоль до 0,1 см в наибольшем измерении.
— Т1а — опухоль до 0,5 см в наибольшем измерении.
— Tib — опухоль до 1 см в наибольшем измерении.
— Tic — опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
Т2 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении.
Т3 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении.
Т4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу. Грудная клетка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц.
— Т4а — распространение на грудную стенку.
— Т4b — отек, (включая «лимонную корочку»), или изъязвление кожи молочной железы или сателлиты в коже железы.
— Т4с — признаки, перечисленные в Т4а и Т4b.
— T4d — воспалительная форма рака.
N — Регионарные лимфатические узлы
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения;
N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с другом, или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах.
N3 — метастазы в подключичных лимфатических узлах с метастазами (или без них) в подмышечных лимфатических узлах или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах; или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения с метастазами (или без них) в подмышечных или внутренних лимфатических узлах молочной железы.
— N3a — метастазы в подключичных лимфатических узлах.
— N3b — метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения.
— N3c — метастазы в надключичных лимфатических узлах.
М — Отдаленные метастазы
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
МО — нет признаков отдаленных метастазов.
M1 — имеются отдаленные метастазы.
Категория M1 может быть дополнена в зависимости от локализации отдаленных метастазов: легкое — PUL, костный мозг — MAR, кости — OSS, плевра — PLE, печень — HEP, брюшина — PER, головной мозг — BRA, кожа — SKI.
Клинические формы рака молочной железы
1. Узловая.
2. Диффузная инфильтративная:
1) отечно-инфильтративная;
2) воспалительная (инфламаторная):
а) маститоподобная;
б) рожеподобная Панцирная.
3. Рак в протоке.
4. Рак Педжета.
Узловая форма. Наиболее часто встречаемая среди других форм рака молочной железы (75–80 %). На ранних стадиях опухоль обычно не причиняет неприятных субъективных ощущений. Единственной жалобой, как правило, является наличие безболезненного плотного опухолевидного образования или участка уплотнения в том или ином отделе железы, чаще в верхне-наружном квадранте.
При обследовании оцениваются 4 категории признаков:
а) состояние кожи;
б) состояние соска и ареолы;
в) особенности пальпируемого уплотнения;
г) состояние регионарных лимфатических узлов.
При осмотре определяется симметричность расположения и форма молочных желез, состояние кожных покровов, ареолы и соска. Даже при небольших (до 2 см) опухолях можно определить симптом «морщинистости». При центральном расположении опухоли даже при незначительных размерах можно заметить втяжение соска и отклонение его в сторону.
При пальпации можно определить «минимальный» рак — около 1 см., все зависит от локализации опухоли. При поверхностном или краевом ее расположении при самых малых размерах вследствие укорочения Купферовских связок появляется симптом «морщинистости», или втяжения кожи над опухолью. Узел при пальпации чаще безболезненный, без четких контуров, плотной консистенции, ограниченно подвижный вместе с окружающей железистой тканью.
Отек и инфильтрация кожи — симптом «лимонной корки», различного рода деформации ткани железы, заметное на глаз втяжение кожи над опухолью — симптом «умбиликации», отечность ареолы и уплощение соска — симптом Краузе, прорастание и изъязвление кожи, втяжение и фиксация соска и т. д. Отмечаются признаки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов: наличие одиночных плотных, увеличенных, безболезненных узлов или в виде конгломератов.
В метастатической стадии присоединяются симптомы опухолевой интоксикации: слабость, головокружение, потеря аппетита и т. д. Появляются симптомы поражения других органов: кашель, одышка, боли в брюшной полости и костях, что требует уточняющей диагностики с целью установления стадии заболевания.
Диффузные формы рака молочной железы
Общими признаками для этих форм является триада:
1. Отек кожи и ткани железы.
2. Кожная гиперемия и гипертермия.
3. Значительная местная распространенность, неблагоприятный прогноз.
Отечно-инфильтративный рак. Он характеризуется наличием безболезненного или слегка болезненного плотного инфильтрата без четких границ, занимающего большую часть железы. Молочная железа при этом увеличена в размерах, кожа отечная, гиперемирована в складку, собирается с трудом, имеет вид «апельсиновой корки» за счет блокады лимфатических путей опухолевыми эмболами или сдавления опухолевым инфильтратом. Отек наиболее выражен на ареоле и окружающих тканях. В подмышечной впадине нередко определяются плотные лимфатические узлы, сливающиеся в конгломерат.