ее поверхности. Он образуется из слияния мелких протоков долек железы. В головке поджелудочной железы этот проток соединяется с добавочным протоком (duct, accesso-rius, s. Santorini), а затем, делая небольшой изгиб вниз, с общим желчным протоком проникает в заднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки, открывается в papilla Fateri, отстоящий на 2– 10 см от привратника желудка.
Взаимоотношения между duct. Wirsungi и duct. San-torini могут быть самые различные. Интимное отношение duct, choledochus с головкой поджелудочной железы, различные взаимоотношения общего желчного протока с главным панкреатическим протоком и, наконец, их связь с двенадцатиперстной кишкой имеют большое значение для понимания механизма развития патологических процессов в поджелудочной железе, желчных путях и двенадцатиперстной кишке.
В одних случаях воспалительный процесс может переходить с желчных путей на паренхиму поджелудочной железы, в других – с поджелудочной железы в желчные протоки.
Сфинктер Одди имеет мощную циркулярную мускулатуру вокруг общего желчного протока и продольные мышечные волокна в его углу и в панкреатическом протоке. Вокруг ампулы фатерова соска также имеется мускулатура, состоящая из циркулярных и продольных мышечных волокон.
Нормально функционирующий сфинктер плотно закрывает вход в оба протока, препятствуя тем самым проникновению содержимого из кишечника. Нарушение функции сфинктера может способствовать развитию панкреатита.
Желчеотделение является специфической функцией печени. За сутки в норме у человека выделяется от 500 до 1200 мл желчи, однако дуоденальным зондом удалось получить до 4000 мл. Желчь участвует в кишечном пищеварении: способствует нейтрализации кислот пищевой кашицы, поступающей из желудка в двенадцатиперстную кишку, расщеплению (гидролизу) и всасыванию жиров и жирорастворимых витаминов, возбуждающе действует на перистальтику толстого кишечника.
33. Методы исследования печени
Все методы исследования печени можно разделить на три группы: лабораторные, рентгенологические и специальные.
Лабораторные методы исследования. К ним следует отнести исследования:
1) пигментного обмена (билирубин крови, мочи, стер-кобилин в кале, уробилин и желчные кислоты в моче);
2) белкового обмена (определение протромбина);
3) сывороточных ферментов – трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы;
4) экскреторной функции печени (бромсульфалеино-вая проба);
5) углеводного обмена (проба с галактозой);
6) жирового обмена.
Лабораторные биохимические методы исследования функционального состояния печени при клиническом обследовании больных с печеночной патологией способствуют уточнению диагноза, выясняют степень тяжести состояния, активность патологического процесса, позволяют точнее оценить эффективность лечения и сделать прогноз.
Рентгенологические методы исследования. Пневмоперитонеография – введение газа в брюшную полость с последующим рентгенологическим исследованием правого поддиафрагмального пространства.
Трансумбиликальная портогепатография – введение контрастных веществ в портальную систему через разбужированную пупочную вену, лежащую внебрю-шинно. Этот доступ также используется для измерения внутрипортального давления. Внутрипортальное давление с неизмененным портальным кровообращением в среднем составляет 120–180 мм вод. ст., по-вышение его свыше 200 мм вод. ст. указывает на портальную гипертензию.
После измерения внутрипортального давления приступают к трансумбиликальной портогепатографии.
Трансумбиликальная манометрия и портогепатогра-фия дают полное представление об истинных цифрах внутрипортального давления и более полную информацию о сосудистой структуре самой печени, о стволе воротной вены, характере внутри-и вне-печеночных анастомозов и коллатералей.
В особо сложных случаях рекомендуется применять комплексное ангиографическое исследование – трансумбиликальную портогепатографию и маномет-рию в сочетании со спленопортографией и спленома-нометрией.
Цилиакография – селективная ангиография ветвей брюшной аорты. В последнее время она находит все более широкое применение благодаря диагностическим возможностям, а наиболее распространенным ее методом является пункция через бедренную артерию по Сельдингеру под местной анестезией 0,25 %-ным раствором новокаина. Цилиакография дает важные данные о состоянии артериального кровоснабжения печени и селезенки.
Прямая портография – введение рентгеноконт-растного вещества в мезентериальные сосуды – позволяет уточнить характер и степень расстройства портального кровообращения (состояние вне-и внут-рипеченочного портального русла), выявить коллате-рали, не контрастированные при спленопортографии, помогает определить объем оперативного вмешательства.
34. Биопсия печени и методы исследования желчного пузыря и желчных протоков
Пункционная биопсия печени:
1) чрескожная, или слепая, биопсия;
2) биопсия под контролем лапароскопа (прицельная биопсия);
3) хирургическая, или открытая, биопсия.
Методы исследования желчного пузыря и желчных протоков. К специальным методам исследования желчного пузыря и желчных протоков относится хроматическое дуоденальное зондирование (красочная проба Фебреса) и пероральная, внутривенная или инфузионная холеграфия.
При дуоденальном зондировании с применением красочной пробы Фебреса больному за 14 ч до зондирования дают перорально 0,15 г метиленовой сини и в течение этого времени запрещают есть и пить. Д. Фебрес (1942 г.) установил, что метиленовая синь, введенная внутрь, выводится частично почками, частично печенью. При выделении из печени она становится бесцветной, но в желчном пузыре вновь превращается в хромоген и окрашивает пузырную желчь в синевато-зеленоватый цвет, порции «А» и «С» имеют обычный желтый цвет.
Важную роль играет лабораторное и микроскопическое исследование полученных порций желчи («А», «В», «С»).
Рентгенологическое исследование желчных путей при хроническом холецистите дает возможность установить калькулезные и некалькулезные формы, выделить больных с нефункционирующим (отключенным) желчным пузырем.
В основе холецистографии лежат физиологические механизмы: способность печени извлекать из крови и выделять с желчью некоторые контрастные вещества, а желчного пузыря – концентрировать их в своем содержимом. В настоящее время для холе-цистографии используют в основном пероральный путь введения контрастного вещества билитраста.
Холеграфия – рентгенологический метод исследования, при котором на рентгенограмме получают изображение не только желчного пузыря, но и желчных протоков.
Как и холецистография, холеграфия основана на способности печени выделять из крови с желчью органические соединения йода. Для холеграфии применяют контрастные вещества, с высокой гепатотроп-ностью, содержащие много йода (билигност, адипиодон, холеграфин, эндографин, биливпетан и др.).
Внутривенная холеграфия. Рентгеновские снимки делают в течение часа через каждые 15 мин после введения всей дозы препарата, затем через 1,5–2 ч. Контрастирование желчных протоков наступает на 15-й, а желчного пузыря на 30-60-й минуте. Максимальная интенсивность тени пузыря наблюдается через 1,5–2 ч после введения билигноста. После приема больным двух яичных желтков изучается сократительная способность желчного пузыря.
Тучным больным необходимо применять 20 мл 50 %-ного раствора билиграфина. Детям билигност вводят в дозе 0,1–0,3 г на 1 кг веса тела.
Холангиография – рентгенологический метод исследования желчевыводящих путей после введения контрастного вещества непосредственно в желчный пузырь или в один из желчных протоков на операционном столе (прямая операционная холангиография).
35. Острый холецистит
Острый холецистит – воспаление желчного пузыря. Наиболее приемлема следующая классификация острого холецистита.
I. Неосложненные холециститы.
1) Катаральный (простой) холецистит (калькулезный или бескаменный), первичный или обострение хронического рецидивирующего.
2) Деструктивный (калькулезный или бескаменный), первичный или обострение хронического рецидивирующего:
а) флегмонозный, флегмонозно-язвенный;
б) гангренозный.
II. Осложненные холециститы:
1) Окклюзионный (обтурационный) холецистит (инфицированная водянка, флегмона, эмпиема, гангрена желчного пузыря).
2) Прободной с явлениями местного или разлитого перитонита.
3) Острый, осложненный поражением желчных протоков:
а) холедохолитиаз, холангит;
б) стриктура холедоха, папиллит, стеноз фатерова соска.
4) Острый холецистопанкреатит.
5) Острый холецистит, осложненный пропотным желчным перитонитом.
Главным симптомом при остром холецистите является боль, возникающая, как правило, внезапно среди полного здоровья, нередко после еды, ночью во время сна. Боль локализуется в правом подреберье, но может распространяться и в эпигастральную область с иррадиацией в правое плечо, лопатку, надключичную область. В некоторых случаях перед ее по-явлением больные в течение нескольких дней, даже недель, ощущают тяжесть в подложечной области, горечь во рту, тошноту. Сильные боли связаны с реакцией стенки желчного пузыря на увеличение в нем содержимого в результате нарушения оттока при воспалительном отеке, перегибе пузырного протока или при закупорке последнего камнем.
Нередко отмечается иррадиация болей в область сердца, тогда приступ холецистита может протекать как приступ стенокардии (холецистокоронарный синдром Боткина). Боль усиливается при малейшем физическом напряжении – разговоре, дыхании, кашле.
Наблюдается рвота (иногда многократная) рефлекторного характера, не приносящая больному облегчения.
При пальпации определяется резкая болезненность и напряжение мышц в правом верхнем квадрате живота, особенно резкая болезненность в области расположения желчного пузыря.