ия печень при пальпации почти безболезненна, если в процесс не вовлекается брюшина и желчный пузырь. Необходимо учитывать перенесенные в прошлом сепсис, гнойные поражения органов брюшной полости и др.
В начальной стадии заболевания больные жалуются на тупые боли в правом подреберье, подложечной области, усиливающиеся при надавливании. Боли ир-радиируют в правое плечо, лопатку, спину, ограничивается подвижность диафрагмы, становится затрудненным дыхание.
У больных при сильном увеличении печени изменяется походка. В постели они обычно лежат неподвижно на правом боку с согнутыми и притянутыми к животу ногами. Температура по вечерам поднимается до 38–40 °C. К. Г. Тагибеков отмечает, что в тяжелых, запущенных случаях, когда гнойная полость достигает больших размеров, повышение температуры часто следует за потрясающими ознобами, иногда профузными потами.
При больших абсцессах с длительным течением печень резко увеличивается, отмечается болезненность при ее пальпации.
Если абсцесс печени долго не диагностируется, силы больного быстро иссякают – появляется субэкте-ричность, асимметрия живота и грудной клетки. Местно наблюдается некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность в правом подреберье и грудной клетке справа при пальпации и по-колачивании.
При анализе крови отмечается лейкоцитоз (18,0– 20,0 Г 109/л) со сдвигом лейкоцитной формулы влево. Пульс обычно слабого наполнения и нередко доходит до 120–130 ударов в минуту.
Помогает установить диагноз и рентгенологическое исследование, для которого характерны три основных признака: увеличение тени печени, увеличение подвижности и поднятия диафрагмы. В настоящее время с успехом применяется методика радиоизотопного гепатосканирования, на сканограмме печени абсцессы проявляются «немыми полями».
При локализации абсцесса в передних частях печени предпринимают внутрибрюшное вмешательство.
40. Опухоли печени
Все опухоли разделены на злокачественные и доброкачественные.
Злокачественные опухоли
I. Первичные:
1) рак:
а) гепатома – опухоль из печеночных клеток;
б) холангиома – опухоль из клеток желчных протоков;
в) холангиогепатома – опухоль, содержащая клетки обоих типов;
2) саркома:
а) ангиосаркома (саркома и эндотелиальных клеток);
б) альвеолярная саркома;
в) веретенообразно-клеточная саркома;
г) круглоклеточная саркома;
д) лимфосаркома.
II. Метастатические:
1) рак;
2) саркома.
Доброкачественные опухоли
I. Эпителиальные:
1) доброкачественная гепатома;
2) доброкачественная холангиома (солидного типа и кистовидная);
3) доброкачественная холангиогепатома.
II. Мезенхиальные:
1) гемангиома;
2) гемангиоэндотелиома.
Первичные опухоли встречаются в виде массивного рака узловой формы и ракового цирроза (диффузной раковой инфильтрации). По данным А. Л. Мясникова, цирроз печени в 75 % случаев предшествует возникновению первичного рака печени. Б. М. Тареев придает большое значение эпидемическому гепатиту в происхождении первичного рака печени. Кроме того, возникновению первичного рака печени способствуют паразитарные заболевания (в частности, описторхоз), хронический гепатит, желчнокаменная болезнь, сифилис и алкоголизм.
Заболевание развивается постепенно, больные начинают быстро худеть, появляются боли в правом подреберье, тошнота, рвота, поносы, иногда, наоборот, запоры. Снижается аппетит, повышается температура, проявляется желтуха. Боли в правом подреберье в большинстве случаев ноющего характера, реже – приступообразные. Печень увеличена (иногда до лобка), плотной консистенции, бугристая. Возникает асцит, причину которого многие усматривают в опухолевом тромбозе воротной вены или сдавлении ее лимфатическими узлами; в других случаях ее возникновение обусловлено циррозом печени и карциноматозом.
Диагноз первичного рака печени ставится на основании вышеперечисленных симптомов, пальпации опухоли, рентгенологических данных (рентгеноскопия грудной клетки в целях изучения правого купола диафрагмы: высокое его стояние, деформация).
41. Синдром портальной гипертензии
Характеризует комплекс изменений, которые возникают при затруднении тока крови в портальной системе, вызванном различными заболеваниями.
Основные изменения при синдроме портальной ги-пертензии:
1) наличие высокого портального давления с замедленным кровотоком;
2) спленомегалия;
3) варикозное расширение вен пищевода, желудка и кровотечение из них;
4) расширение вен передней брюшной стенки;
5) расширение геморроидальных вен;
6) асцит.
Классификация портальной гипертензии
1. Надпеченочная блокада портального кровообращения:
1) цирроз Пика сердечного происхождения;
2) болезнь Киари (тромбоз печеночных вен);
3) синдром Бадда-Киари (тромбоз нижней полой вены на уровне печеночных вен, стеноз или облитерация ее выше печеночных вен, сдавление опухолью, рубцами).
2. Внутрипеченочная блокада портального кровообращения:
1) циррозы печени различной формы – портальной, постнекротической, билиарной, смешанной;
2) опухоли печени (сосудистые, паразитарные, железистые);
3) фиброз печени (портальный, рубцовый, после травмы, локальных воспалительных процессов).
3. Внепеченочная блокада портального кровообращения:
1) флебосклероз, облитерация, тромбоз воротной вены или ее ветвей;
2) врожденный стеноз или атрезия воротной вены или ее ветвей; 3) сдавление воротной вены или ее ветвей рубцами, опухолями, инфильтратами.
4. Смешанная форма блокады портального кровообращения:
1) цирроз печени в сочетании с тромбозом воротной вены (первичный цирроз печени, тромбоз воротной вены как осложнение);
2) тромбоз воротной вены с циррозом печени. Первая – компенсированная (начальная), для которой характерны умеренное повышение портального давления, компенсированное внутрипеченочное кровообращение, спленомегалия с гиперспленизмом или без него.
Вторая – субкомпенсированная, при которой отмечаются высокое портальное давление, спленомега-лия, варикозно-расширенные вены пищевода и желудка с кровотечением или без кровотечения из них, выраженные нарушения в портопеченочном кровообращении.
Третья – декомпенсированная, при которой имеют место спленомегалия, варикозно-расширенные вены пищевода и желудка с кровотечением или без кровотечения из них, асцит, выраженные нарушения в пор-топеченочном и центральном кровообращении.
42. Острый панкреатит
Под термином «острый панкреатит» подразумевают не только воспаление поджелудочной железы, но и ее острое заболевание, сопровождающееся некрозом паренхимы железы и жировой ткани, а также обширными кровоизлияниями в поджелудочную железу и заб-рюшинную клетчатку.
В этиологии острого панкреатита большое значение имеют следующие факторы: заболевание желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, прием алкоголя, нарушение кровообращения в поджелудочной железе, избыточное питание и нарушение обмена веществ, аллергия, травмы живота, отравление химическими веществами, инфекционно-токсические факторы.
Заболевание начинается внезапно после обильной жирной и белковой пищи, сопровождающейся приемом алкоголя. Ведущим является абдоминальный синдром (боль, рвота, динамическая кишечная непроходимость).
Боль – один из наиболее постоянных симптомов острого панкреатита – присуща всем формам данного заболевания. Мучительные боли возникают в эпи-гастральной области, в области пупка с иррадиацией в поясницу, лопатку, плечи, иногда – бедра. Боли опоясывающего характера – главный субъективный признак этого грозного заболевания.
Рвота – второй по частоте симптом абдоминального синдрома. Однако ее отсутствие не может снять диагноз острого панкреатита. Чаще всего рвота бывает непрерывной, с горечью (с примесью желчи), иногда повторная и мучительная, поэтому некоторые больные страдают больше от рвоты, чем от болей.
С самого начала заболевания язык обложен белым налетом, при развитии перитонита становится сухим.
Наибольшее количество симптомов абдоминального синдрома выявляется при объективном обследовании живота.
При осмотре живот вздут в надчревной области, перистальтика вследствие пареза кишечника отсутствует. При пальпации отмечается резкая болезненность в надчревной области, напряжения передней брюшной стенки не наблюдается. Симптомы Воскресенского, Керте, Мейо-Робсона положительные.
Симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшного отдела аорты над пупком в результате сдав-ления аорты отечной поджелудочной железой.
Симптом Керте – поперечная болезненность и резистентность на 6–7 см выше пупка, соответствующая проекции поджелудочной железы.
Симптом Мейо-Робсона – болезненность в левом реберно-позвоночном углу.
Панкреатокардиоваскулярный синдром включает ряд симптомов, указывающих на степень участия сердечно-сосудистой системы в заболевании поджелудочной железы. При этом наблюдается общий цианоз с проливным потом, охлаждением всего тела и особенно конечностей, нитевидным пульсом, падением артериального давления, т. е. с признаками тяжелого коллапса.
При тяжелой форме панкреатита в процесс вовлекается диафрагма, затрудняется ее экскурсия, отмечается высокое стояние купола, дыхание становится поверхностным и учащенным. Ранним ведущим признаком острого панкреатита является одышка.
43. Острый отек поджелудочной железы, геморрагический панкреатит, панкреонекроз
Острый отек поджелудочной железы (острый интерстициальный панкреатит)
Это начальная стадия острого панкреатита. Заболевание обычно начинается с резко выраженных постоянных болей в надчревной области, которые чаще всего возникают внезапно, иногда носят схваткообразный характер. Большинство больных их появление связывают с обильным приемом жирной пищи, при этом боли носят настолько сильный характер, что больные кричат и мечутся в постели. Купировать боли удается двусторонней паранефральной блокадой или медленным введением внутривенно 20–30 мл 0,5 %-но-го раствора новокаина. Вслед за болями, как правило, появляется рвота, повышается температура.