, может варьировать в различных пределах – от едва заметных следов в виде окрашенных полосок на каловых массах или скудного окрашивания туалетной бумаги до истечения струей. Повторные обильные кровотечения могут привести больного к анемии и резкому истощению.
Однако кровотечения из прямой кишки могут быть обусловлены не только геморроем, но и полипами, раком прямой кишки и вышележащих отделов толстой кишки, хроническим язвенным проктитом, трещинами заднего прохода и пр. Кровотечение из прямой кишки – это сигнал бедствия, поэтому больной должен быть всесторонне обследован. Уже в условиях поликлиники необходимо провести осмотр кишки при помощи ректального зеркала.
19. Трещины заднего прохода
Трещина заднего прохода (fissura ani) – щеле-видный разрыв слизистой оболочки анального канала, располагается, как правило, на задней его стенке.
Начало заболевания может быть незаметным, постепенным или острым, внезапным. Больного беспокоит чувство жжения, давления, расширения, наличия инородного тела в прямой кишке с иррадиацией боли в промежность, мочевой пузырь, крестец, ягодицы, внутреннюю поверхность бедер. Боль наступает вскоре после акта дефекации и продолжается в течение многих часов.
Трещина анального канала в 90 % случаев локализуется на задней стенке белой линии, в единичных случаях (10 %) – на передней стенке заднего прохода (чаще у женщин). На боковой стенке анального канала трещин не бывает. В 3 % случаев встречаются две трещины на задней и передней стенках анального канала.
Длина анальной трещины составляет 0,5–2 см, глубина – 0,3–0,5 см.
Вызывают трещины запоры, геморрой. При этом происходит разрыв слизистой анального канала, в результате чего обнажаются нервы, на которые действуют токсины. При длительном действии токсиноввоз-никает неврит и спазм сфинктера прямой кишки, и это не дает заживать трещине.
При трещинах возникают резкие боли как во время дефекации, так и после стула. Иногда выделяются единичные капли крови. Некоторые больные боятся стула, ограничивают прием пищи, что еще больше приводит к запорам. Острая трещина (до 3 месяцев) в дальнейшем переходит в хроническую. При хронической трещине боли в заднем проходе несколько меньше, чем при острой.
Хроническая трещина в 33 % случаев имеет дистальный бугорок и в 3 % – проксимальный бугорок в виде полипа.
Лечение: теплые сидячие ванны, микроклизмы с ромашкой, геморроидальные свечи с анестезином. Применяют растяжение сфинктера прямой кишки по Ре-комье, используют инъекционный метод смесью Шнее (5 % совкаин – 0,1 мл, фенолфталеин – 0,2 г, медицинский спирт крепостью 70 % – 1 мл, масло персиковое – 8,7 г). После обезболивания 0,5 %-ным раствором новокаина, отступив 1,5 см от анального кольца, вводят 0,5–2,0 мл жидкости Шнее под дно трещины, где происходит дегенерация волокон, и боли в течение месяца исчезают. Кроме того, применяют спирто-новокаиновую блокаду. Под трещину вводится 0,5 %-ный раствор новокаина (50 мл) и по всей длине медицинский спирт крепостью 90 % (1 мл). Процедуру повторяют каждые 7-10 дней. Широко применяются микроклизмы с 0,5 %-ным раствором новокаина (50 мл).
Оперативное лечение показано в тех случаях, когда нет эффекта в течение трех месяцев от консервативной терапии, когда хроническая трещина приобретает вид язвы, когда имеются пограничные бугорки и зуд.
Операция по поводу трещины проводится по Габриэлю не в виде треугольника, а в виде «ракетки» размером 3 х 3 см. Сфинктеротомия не проводится, в некоторых случаях хроническая трещина иссекается с надсечением наружной порции сфинктера, чтобы не осталось рубцовых тканей.
Рана заживает через 3–4 недели. Выписывают больного на 8-9-й день.
20. Острый парапроктит
Острым парапроктитом называют все острые гнойные поражения стенки прямой кишки и окружающей ее клетчатки. В это же понятие включают параректальные гнойники, анальные и перианальные абсцессы, расположенные под кожей и слизистой заднего прохода.
Причиной возникновения острого парапроктита являются травмы (повторные поверхностные ссадины, трещины или разрывы), возникающие при прохождении твердого кала через тонически замкнутый анальный канал. Перерастяжение промежностной части прямой кишки содержимым при запорах, разрыхление слизистой, а также длительные поносы могут вызвать ее надрывы и экскориации.
Возникновению парапроктита способствуют такие заболевания, как геморрой, трещины анального канала, стриктуры прямой кишки, проктиты различной этиологии (катаральный, язвенный, дизентерийный, тифозный, гонорейный, туберкулезный).
Возбудители парапроктита – протей, стрептококк, золотистый стафилококк, анаэробная палочка, анаэробная грамположительная палочка. Инфекция может быть самой различной (как гноеродной, так и анаэробной).
В основе классификации острого парапроктита лежит анатомическое расположение гнойного скопления. Различают:
1) подкожный парапроктит, или перианальный абсцесс;
2) седалищно-прямокишечный (ишиоректальный);
3) тазово-прямокишечный (пельвиоректальный);
4) позадипрямокишечный (ретроректальный);
5) подслизистый абсцесс прямой кишки. Подкожные абсцессы встречаются чаще других форм острого парапроктита. Гной скапливается в под-кожной клетчатке с какой-либо стороны от заднего прохода (перианальный абсцесс).
Подкожный парапроктит проявляется остро, температура тела повышается до 38–39 °C, иногда наблюдается озноб, больной жалуется на боли в области заднего прохода, усиливающиеся при дефекации.
Клинически заболевание проявляется чувством тяжести и тупой боли в глубине ягодицы или промежности, температура тела повышается до 38–40 °C (часто с ознобом), больные отмечают нарастающую слабость, исчезновение аппетита, бессонницу. В момент дефекации боли в глубине промежности усиливаются, иногда бывает задержка мочеиспускания. Местно отмечается легкая отечность соответствующей ягодицы. При надавливании ощущаются глубокие боли. Через 3–6 дней со времени возникновения первых болей сбоку от анального отверстия, т. е. на правой или левой ягодице, появляется обширное припухание тканей, болезненное при надавливании. Кожные покровы, как правило, нормальной окраски, но у отдельных больных слегка ги-перемированы. Пальпацией выявляется глубокая тесто-ватость, неплотная инфильтрация тканей. Флуктуация не выявляется, она может быть лишь после прорыва гнойника под кожу, тогда же наступает и гиперемия кожи. При пальцевом исследовании прямой кишки на стороне поражения обнаруживается болезненное уплотнение стенки прямой кишки, иногда при гнойниках, заполняющих всю ишиоректальную ямку, наблюдается выпячивание этой стенки в просвете кишки. Ишиорек-тальные гнойники, предоставленные собственному течению, прорываются чаще всего наружу через кожу ягодичной области, реже они вскрываются в просвет или через мышцу, поднимающую задний проход, проникают в тазово-прямокишечное пространство.
21. Гнойники при парапроктите, диагностика, лечение
При седалищно-прямокишечных гнойниках значительно чаще, чем при подкожных, образуется подковообразная или двусторонняя форма парапроктита.
Гнойники при тазово-прямокишечном парапроктите локализуются в одноименном фасциальном пространстве, расположенном между мышцей, поднимающей задний проход, и брюшиной тазового дна. Это самая тяжелая и трудно распознаваемая форма парапрокти-та, встречающаяся сравнительно редко (7,5 %).
Гнойники могут возникнуть лимфогенным путем на почве мелких повреждений (микротравм) слизистой оболочки конечного отдела прямой кишки. В редких случаях они развиваются вторично вслед за гнойным простатитом и везикулитом у мужчин или инфекцией придатков и широких связок матки у женщин.
Клинические признаки заболевания: боли и чувство тяжести в тазу, постоянное давление на низ; боли иррадиируют иногда в область мочевого пузыря, а у женщин – и в область матки; учащение мочеиспускания, иногда резь в конце его; при дефекации боли нерезкие, иногда отсутствуют.
При осмотре промежности, заднего прохода и ягодиц никаких признаков заболевания не отмечается. При поверхностной пальпации ягодиц болей нет, однако сильное давление пальцем или толчки по ягодице пораженной стороны вызывают чувство боли в глубине таза.
При пальцевом ректальном исследовании обнаруживается резкое болезненное уплотнение одной из боковых стенок прямой кишки, расположенное выше мышцы, поднимающей задний проход, т. е. на 5–9 см выше анального отверстия. Иногда при локализации гнойника справа имеются признаки острого аппендицита. Были случаи, когда гнойник прорывался в мочевой пузырь, влагалище и даже в брюшную полость.
Важный диагностический признак позадипрямоки-шечного абсцесса – резкая боль при давлении пальцем на кожу задней промежности между верхушкой копчика и анальным отверстием.
Клинически у больных наблюдается повышение температуры (37–38 °C), ухудшение общего состояния. Жалобы сводятся к ощущению тупых, иногда пульсирующих болей в нижнем отделе прямой кишки, тяжести в ней. Боли всегда усиливаются при дефекации. Снаружи никаких признаков заболевания не отмечается. Диагноз ставится на основании пальцевого исследования прямой кишки, в просвете которой на одной из стенок определяется округлая эластическая болезненная опухоль.
При первичных острых парапроктитах поверхностной локализации необходимо проводить радикальную операцию – иссекать наружную стенку гнойника вместе с пораженными криптами по Габриэлю.
При глубоких (ишиоректальных, пельвиоректаль-ных, ретроректальных) острых парапроктитах в целях устранения внутреннего отверстия рекомендуется вскрывать абсцессы с некрэктомией и проведением шелковой лигатуры через внутреннее отверстие.
Если во время операции по поводу острого пара-проктита глубокой локализации при введении метиле-новой сини в полость абсцесса внутреннее отверстие не выявляется и нет видимого гнойного хода к линии крипт, то можно ограничиться широким дугообразным вскрытием абсцесса и дренированием полости.