Хирургия без чудес: Очерки, воспоминания — страница 1 из 14

В. В. КовановХИРУРГИЯ БЕЗ ЧУДЕСОЧЕРКИ, ВОСПОМИНАНИЯ

Предисловие

Хирургия без чудес. Так назвал я книгу, повествующую об основных вехах длительного и тернистого пути хирургии от ремесла до крупнейших высот науки в условиях научно–технического прогресса.

Как врач–эксперименгатор, считаю своим долгом рассказать о поистине безграничных возможностях, которые открывает современный уровень развития науки и техники для совершенствования самой гуманной службы на земле — службы здоровья человека. Однако возможности эти могут стать реальностью лишь в условиях мира и тесного делового сотрудничества ученых всех стран — чем шире фронт наступления на болезни, тем вернее и быстрее придет победа над ними.

Медицина как наука никогда не была ограничена интересами какой–либо одной страны. С давних пор медики коллективно решали сложнейшие проблемы борьбы с болезнями, поддерживали друг друга, делились успехами. Человечество высоко ценило таких выдающихся ученых, как француз Л. Пастер, англичанин А. Флеминг, немец Р. Кох, американец У. Кеннон, русский И. П. Павлов. Они обогати ли науку замечательными открытиями, послужившими на благо всех народов.

В наше время хирургическая операция представляет собой очень сложный акт, для осуществления которого нужны усилия различных специалистов. В серьезных операциях на сердце или легких кроме хирургов, например, участвуют анестезиолог, не только обеспечивающий обезболивание, но и управляющий дыханием, специалисты по искусственному кровообращению, а также по регистрации электрофизиологических и биохимических изменений, происходящих в организме.

Благодаря ученым многих стран достигнуты замечательные успехи в хирургическом лечении заболеваний головного мозга, желудочно–кишечного тракта, костно–мышечного аппарата и, наконец, в самой трудной и сложной области — хирургии сердца и кровеносных сосудов. Большие перспективы в развитии этого раздела хирургии открываются в связи с внедрением в практику метода гипотермии (снижение температуры тела) и аппаратов искусственного кровообращения и дыхания.

Применение искусственного кровообращения делает возможным хирургическое лечение почти всех видов врожденных и приобретенных пороков сердца. Методы «слепых» пальцевых и инструментальных внутрисердечных манипуляций успешно дополняются операциями на открытом сердце. Хирурги стремятся осуществить не только рассечение и иссечение измененных тканей сердца, но и реконструкцию его клапанного аппарата и аорты с полным устранением сложных, комбинированных врожденных и приобретенных пороков сердца.

При пластике аорты и крупных сосудов сразу после операции хорошо приживаются и нормально функционируют синтетические протезы (из лавсана, дакрона, тефлона и нейлона). Но, к сожалению, в дальнейшем развиваются дистрофия и гиалиноз (перерождение) вновь образованного внутреннего слоя, что приводит к закупорке просвета протеза. В стенке самого протеза также происходят преобразования: меняется ее молекулярная структура, стенка как бы изнашивается, стареет. Кроме того, синтетические протезы мелких артерий и вен часто осложняются тромбозом.

Можно ли создать такой протез, который совместил бы положительные качества биологических и синтетических трансплантатов? Этот вопрос занимал многих хирургов–экспериментаторов.

В основу поисков была положена идея создания полубиологического протеза, который должен состоять из нерастворимого синтетического каркаса и растворимого биологического компонента. Были проведены многочисленные эксперименты, в результате которых удалось найти необходимую конструкцию протеза и подобрать биологический материал — коллаген, обладающий минимальной по сравнению с другими тканями антигенной активностью.

Любая операция, связанная с удалением жизненно важного органа или даже его части, не может считаться наилучшим способом лечения заболевания, поскольку она приводит к снижению сил и работоспособности человека, а нередко делает его инвалидом. Поэтому медики издавна старались найти способ, позволяющий пересадить человеку новый орган или ткань взамен пострадавших.

Сейчас советские ученые–медики разработали несколько оригинальных моделей пересадки жизненно важных органов. К ним относится пересадка сердца, почек, легких, тонкой кишки, аутопересадка конечностей, желез внутренней секреции и т. д. После детальных исследований на животных определились возможности осуществления операций по пересадке у человека. Они делаются как у нас в стране, так и за рубежом.

Совершенствование методов операций с использованием гипотермин и искусственного кровообращения позволяет по–новому подойти к вопросу аутопересадки органов. До настоящего времени практическая значимость подобных операций была относительно невелика. Между тем изолированная перфузия (промывание) органов и лечение современными хнмнотерапевтическимн препаратами злокачественных новообразований открывают новые горизонты в проблеме аутопересадки.

Современная хирургия располагает мощными средствами борьбы с инфекцией в ране, потерей крови, операционным шоком, и это позволяет более широко осуществлять пересадку органов. Уже настало время широко проводить подобные операции в клинике. В нашей стране по инициативе академика Б. В. Петровского созданы центры микрохирургии, где опытные хирурги под микроскопом соединяют тончайшего диаметра сосуды и добиваются приживления возвращенных на место конечностей, кисти, пальцев.

Новые возможности для пересадок органов и других тканей открыло использование трупной крови. Как показали многотысячные переливания трупной крови, выполненные в Институте имени Н. В. Склнфосовского, кровь скоропостижно скончавшихся людей сохраняется «живой» в течение нескольких дней и даже недель. Переливание этой крови — первый этап в осуществлении идеи гомопластики от трупов.

С биологической точки зрения переливание крови есть не что иное, как пересадка живой ткани от одного организма другому. И следовательно, в какой–то мере это поможет в решении вопросов биологической несовместимости, возникающей при пересадке органов и тканей.

Ученые ищут пути преодоления несовместимости тканей. Эта проблема в настоящее время является наиболее актуальной. Именно она обуславливает возможность осуществления успешных операций по пересадке органов.

Причиной «конфликта» между пересаженным органом и его новым хозяином является антигенная (белковая) специфичность тканей.

В исследованиях по преодолению тканевой несовместимости наметилось несколько направлений, в разработке которых участвуют биологи, фармакологи, биохимики, иммунологи, радиологи и представители других специальностей. Задача их одна — препятствовать образованию антител в ответ на внедрение в организм чужого белка. С помощью различных препаратов в последние годы удалось добиться более длительного приживления ряда органов, и прежде всего почек. Но ученым — химикам и фармакологам — предстоит еще многое сделать по совершенствованию и созданию новых химиотерапевтических препаратов, обладающих минимальной токсичностью и высокой эффективностью действия.

Перечень затрагиваемых вопросов в предисловии далеко не исчерпывает успехов, достигнутых в различных разделах хирургии, особенно в советский период.

Моя задача состоит в том, чтобы рассказать об отдельных проблемах хирургии в нашей стране и познакомить с историей хирургии, начиная с древних времен.

Выражаю благодарность своим ученикам Арутюновой В. А., Биленко М. В., Голубевой Н. П., Панкратовой С. В., Развадовскому В Д., Тельпухову В. И. за подготовку некоторых материалов для настоящей книги.

ИСТОКИ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

НАЧИНАЯ С ПРЕДКОВ…

Хирургия занимает почетное место среди многих других специальностей медицины. Врачи–хирурги издавна пользуются особым доверием и расположением. Их деятельность окружена ореолом святости и геройства. Имена искусных хирургов передаются из поколения в поколение. Так было. Так есть и сегодня.

Ежедневно тысячи больных ложатся на операционный стол. Их усыпляют на короткий срок, необходимый для того, чтобы сделать операцию на пострадавшем органе и тем самым спасти жизнь. Нож хирурга способен проникнуть в самые отдаленные участки тела, осуществить необходимые вмешательства на жизненно важных органах без опасности для жизни больного.

Возможно, что с появлением новых методов и средств лечения многие хирургические заболевания будут излечиваться консервативно, без удаления поврежденных органов. Это в будущем… А сегодня идет интенсивная разработка рациональных методов хирургического лечения заболеваний органов и тканей, которые без активных действий хирурга не могут прийти в норму.

Чтобы полнее представить себе успехи современной медицины, в частности хирургии, необходимо обратиться к ее истории, начиная с древнейших времен.

Первые искусные врачи — греки — ввели в обиход названия болезней, а римляне разработали медицинскую терминологию. На этой основе утвердился международный язык медиков. Попытки создать свою национальную терминологию предпринимались во многих странах, но успеха не имели.

Основоположником научной медицины в Греции явился великий врач и мыслитель Гиппократ (460 – 377 гг. до н. э.). Его сочинения — кладезь знаний и мудрости. Гиппократ считал, что заболевание вызывается присутствием в организме человека особого болезненного начала, развивающегося в нем самом или проникающего в него извне, как, например, при чуме, которая свирепствовала в то время в Греции. Для борьбы с чумой он рекомендовал делать дезинфекцию, чтобы предупредить попадание в организм веществ, вызывающих болезнь.

Гиппократу принадлежит также идея выжидательного способа лечения, нашедшая отражение в его афоризмах: «Быть полезным больному или по крайней мере не вредить ему», «Природа излечивает болезни, а не врач».

У него мы находим и интересные высказывания о хирургии. В сочинении «Об искусстве» он говорит: «Врач — служитель искусства». В книге «De Ventis et аеrе» пишет: «Для желающих посвятить себя хирургии необходимо широко практиковаться в операциях, ибо для руки практика — лучший учитель». И тут же добавляет: «Когда же имеешь дело со скрытыми и тяжелыми болезнями, то здесь… нужно призвать на помощь размышление»[1]. Труды Гиппократа насыщены врачебной мудростью. Их следует вдумчиво изучать, так как они не потеряли своего значения и для нашего времени. «Искусный врач, прежде чем взяться за дело, — учит Гиппократ, — ожидает, пока не отдаст себе ясного отчета в свойстве страдания, и старается лечить скорее предусмотрительно, чем с безумной отвагой, скорее нежно, чем прибегая к насилию». И далее: «Когда все сделано по правилам, — пишет он, — а необходимое действие не наступает, все же лучше оставаться при однажды примененном средстве, пока не миновало то состояние, которое было вначале»[2]. Гиппократ обладал гениальной наблюдательностью, прозорливостью и изумительной интуицией. Об этом хорошо сказал выдающийся хирург нашего времени С. С. Юдин, писавший, что интуиция_ «не есть нормальный путь познания, ей обучить нельзя, а потому вести к ней и призывать — не стоит. Но отрицать ее тоже нельзя, хотя бы в искусстве, а потому допустимо восхищаться античными примерами интуиции в лице Гиппократа в области нашего врачебного искусства»[3].

Гиппократ.

Хирургия древних славян.

В течение почти двух с половиной тысяч лет, прошедших со времени Гиппократа, развитие медицинской науки и хирургии шло то быстро, то замедлялось и почти останавливалось. Нередко раздавались призывы: «Назад, к Гиппократу!» И даже позднее, в 20‑х годах нашего столетия, некоторые весьма авторитетные хирурги утверждали, что «хирургия — на распутье». На это выдающийся советский хирург П. А. Герцен отвечал: «Нет, хирургия живет! Устойчив ее биотонус». Он активно выступал против догматизма и формализма в науке. И как мы видим теперь, его взгляды блестяще подтвердились. Поэтому правы сегодняшние хирурги, призывающие идти не «назад, к Гиппократу, а вперед, с Гиппократом!».

У греков и римлян времен Гиппократа хирургия достигла высокого уровня развития. Первым хирургом считался Хирон — учитель Асклепия (Эскулапа). Имена выдающихся хирургов Герофила и Эразистрата были известны далеко за пределами Греции. Согласно преданиям, они столь ревностно относились к анатомическим исследованиям, что даже производили вскрытия живых преступников.

Как свидетельствуют различные источники, у наших предков — древних славян и скифов — хирургия также существовала. Торговые связи между скифами и греками положительно сказывались на развитии медицины, в том числе хирургии. Имена скифских врачей Абариса, Анархасиса, Томсариса — признанных знатоков своего дела — были хорошо известны в Греции. Скифские врачи–хирурги, как это видно, например, на орнаменте золотой вазы из кургана Куль—Оба (V в. до н. э.), участвуя в многочисленных военных походах, оказывали помощь раненым. Они удаляли костные осколки, накладывали шины на поврежденные конечности, лечили гнойные раны, производили трепанацию черепа.

Позднее, в период Великого переселения славян на север, в связи с экономическим ослаблением государства пришли в упадок медицинские знания, в том числе и в области хирургии. Тормозом для дальнейшего развития медицины явилась тесная ее связь с церковью, проповедовавшей суеверия. Знахари и монахи Древней Руси верили в мнимые силы, изгоняющие «злой дух», считали заболевания проявлением порчи, действием дурного глаза, прибегали к заговорам, молебнам. Суеверия приводили к нелепым приемам «лечения» больных, и в результате они часто погибали. Попы же объясняли их смерть греховностью человека и вмешательством дьявола. Церковные деятели всех стран вели жестокую борьбу с прогрессивными материалистическими взглядами.

«Изгнание злого духа».

Так, в 1553 году в Женеве был объявлен колдуном и еретиком М. Сервет, которому принадлежит заслуга открытия легочного кровообращения. По приказу Ж. Кальвина он был заживо сожжен на костре.

В средние века практическая хирургия не относилась к медицине. Хирурги были ремесленниками и составляли особое сословие, имевшее свой устав, герб и своих святых патронов — покровителей этого ремесла. Во Франции их общество называлось «Братство святого Косьмы». По преданию, святой Косьма умел хорошо лечить раны. Хирурги не обучались в специальных школах, а поступали к опытному учителю. Ученик постоянно сопровождал его во время посещении больных, носил инструменты, перевязочный материал, мази и помогал при операциях и перевязках больных. Накопив необходимый опыт, ученик держал экзамен, его принимали в члены братства, и он начинал самостоятельную работу.

Наиболее увлеченные ученики занимались самообразованием— изучали анатомию, хирургическую патологию, технику операций. Некоторые из них становились видными врачами–хирургами. Например, выдающийся французский хирург Амбруаз Паре (1509? — 1590). С горечью и сожалением он вспоминал: «Моя бедная юность не была просвещена изучением латинского языка». Многие хирурги–ремесленники кочевали по стране, стремясь попасть на ярмарки, где обычно скапливалось много народу. На площади или постоялом дворе хирург раскидывал палатку и принимал больных. Пробыв некоторое время в одном городе, складывал свое имущество и переезжал в другой, нередко оставляя оперированных больных на произвол судьбы.

Хирургия была также делом цирюльников, банщиков и даже палачей. Хирургическая репутация палачей стояла высоко. Им приходилось вправлять вывихи и лечить раны, полученные при пытках. Известны факты, когда личным хирургом короля и всего королевства был палач.

Амбруаз Паре.

В деревнях имелись хирурги–кузнецы и коновалы, лечившие не только лошадей, но и людей. Нередко врачеванием занимались вовсе невежественные люди с преступным прошлым. Такие «лекари» только калечили людей и вымогали деньги. Существовала даже особая подпольная область хирургии — украденных нищими детей перекупали и превращали в причудливых уродов, на которых в то время был большой спрос в Европе. Об этих «компрачикосах», как их называли в Испании и во Франции, рассказал В. Гюго в романе «Человек, который смеется».

Подобная практика существовала и в допетровской Руси. С этим злом пытались вести борьбу — царь Федор Алексеевич, например, издал указ, в котором говорилось, что надо «отбирать у нищих и помещать в приюты ребят, которых с улиц крадут, руки и ноги ломают и на улицы кладут, чтобы люди умилялись и больше милостыню давали».

С глубокой древности нож является главным инструментом хирурга. Изменялись его форма, размеры, металл, из которого он изготовлен, но сохранилось основное назначение — рассекать ткани. Инструменты заимствовались в быту. Знаменитый хирург А. Паре, например, вынужден был однажды извлекать у герцога Гиза обломок копья, застрявший в черепных костях позади ушной раковины, с помощью кузнечных клещей, так как обычными хирургическими инструментами это сделать не удавалось. Ухватив клещами торчащий конец копья, А. Паре уперся в герцога ногой и с трудом вытащил обломок. «Хотя метод лечения был жесток, — писал он, — но раненый оказался вынослив и выздоровел». Если наконечник стрелы уходил глубоко в тело, иногда поступали так: несколько человек пригибали к земле молодое дерево, и хирург привязывал к его верхушке торчащий из раны конец, затем дерево отпускали, и оно вырывало стрелу. Последствия такой операции бывали более тяжелыми, чем само ранение. Прибегали и к самострелу: с помощью рукоятки натягивали тетеву лука, прикрепляли к ней торчащий конец стрелы и, удерживая тело раненого, отпускали тетеву.

Хирург–цирюльник.

Отсасывание гноя из абсцесса или гнойной полости производилось с помощью бычьего рога. Хирург делал прокол в соответствующем месте и плотно прижимал к коже бычий рог широким концом. Потом через небольшое отверстие узкого конца рога отсасывал воздух, тем самым извлекая гной. Можно назвать и другие подобные приемы, которыми пользовались хирурги в прошлом. Многие из них сами конструировали и изготавливали инструменты. Позднее их стали делать оружейные мастера, а затем — на специальных заводах. Крупнейшие ученые–хирурги XIX века И. В. Буяльский и Н. И. Пирогов принимали непосредственное участие в работе инструментально–хирургического завода в Петербурге. По словам Н. И. Пирогова, он стал техническим директором завода «с целю улучшения как внешних, так и внутренних качеств инструмента». Он добивался того, чтобы инструменты в достаточном количестве поступали в медицинские учреждения армии и крупные больницы городов. По признанию военного министерства, снабжение хирургическими инструментами производилось «своевременно и в полном количестве», причем они были наилучшего качества, «не заставляли желать ничего лучшего».

«Удаление стрелы».

В настоящее время производством медицинских инструментов занимается особая отрасль промышленности, располагающая конструкторскими бюро, заводами и специальными научно–исследовательскими институтами. Узкая специализация в хирургии вызвала необходимость создания различных инструментов с учетом патологии и физиологии оперируемого органа. Специальный хирургический инструментарий применяется при операциях глаза, уха, черепа, живота, таза, грудной клетки, конечностей и, особенно, при операциях на сердце и кровеносных сосудах. Но все эти достижения относятся уже к нашему времени, ко второй половине XX века.

А несколько веков назад хирурги, как мы уже говорили, не имели специального инструментария, да и врачами не назывались.

В период экономического расцвета Киева, а затем Новгорода хирургическое дело становится своеобразным промыслом. Так же, как и в Европе, лекари–хирурги за определенную плату помогали больным прямо на городских площадях. В Киевской Руси врачи, знакомые с достижениями медицины того времени, успешно занимались лечебной практикой, а также оказывали помощь раненым во время сражений. В летописях упоминаются искусные врачи Петр Сирианин, Иоан Смер, который был направлен князем Владимиром в Грецию и Египет для совершенствования в медицине.

Кровопускание — средство от соблазна.

В Киевской Руси и Новгороде русские и иностранные врачи лечили преимущественно знатных бояр и богатых феодалов, приезжая к ним в поместье. Позднее, когда Российское государство с центром в Москве стало развиваться экономически, росло и укреплялось феодально–крепостническое хозяйство, увеличивалось городское население, возникла необходимость расширить медицинское обслуживание. В городах появлялись частные врачи и аптекари. Правда, их услугами в первую очередь пользовались зажиточные горожане — торговцы, бояре.

Вместе с гем тяжелые войны, которые пришлось вести в XVII веке Российскому государству против иноземных захватчиков, заставили царское правительство направлять врачей на обслуживание армии.

Медицинское дело в армии было поставлено плохо, это сказывалось на лечении раненых и предупреждении инфекционных заболеваний, в то время как концентрация войск приводила к развитию эпидемий. Так, в 1605 году при осаде г. Кромы, где находились полки Лжедмитрия, в русской армии от дизентерии погибло несколько тысяч человек. В связи с этим русское правительство вынуждено было принять меры по укреплению медицинской службы армии.

Военные врачи XVII века лечили огнестрельные повреждения преимущественно консервативно — покоем, припарками, согревающими компрессами, но делали и операции — удаляли пули, костные осколки при остеомиелитах, иногда ампутировали конечности.

Для ран применялись различные пластыри, мази, орошение ран отварами кореньев и трав, нередко прибегали к кровопусканиям, считая, что многие болезни связаны с затруднением кровообращения.

Кровопускание было известно с глубокой древности. В средние века монахи искали в нем средство уберечь себя от соблазна. Кроме того, думали предупредить «порчу крови». Этот «метод лечения» в то время применялся без чувства меры: кровь, как говорили, лилась рекой. В Павии, например, существовал обычай во время церковных праздников на площади пускать кровь всем собравшимся богомольцам. Кровопускание стало считаться едва ли не панацеей от всех заболеваний. Хирурги не спешили перевязывать раны, надеясь, что чем больше раненый потеряет крови, тем скорее поправится. Кровопускание широко применялось вплоть до XVIII — начала XIX века. Но лишь в начале XX века этому древнейшему терапевтическому вмешательству дали научное обоснование и более точно очертили показания к его применению.

В целях профилактики и лечения цинги в армии использовали вино, уксус, перец и другие пряные вещества, заготавливали патоку из шиповника.

В армии, особенно в наемных частях, и в крупных городах на службе находились иностранные врачи. Например, Софья Палеолог, жена Ивана III, привезла с собой известного врача из Рима, а царь просил у австрийского императора «лекаря доброго, который бы ведом был на внутренние болезни и на раны». В то время у царя на службе уже состояли два итальянских врача — Антон Немчина и Леон Жндовин. Оба они были казнены за то, что не исцелили заболевших царевичей.

Рядовые врачи, поступавшие на службу в армию, готовились в лекарских школах, куда принимали детей иностранцев, живших в России, и русских, знавших латынь. Обучались в школе небольшими группами у опытных врачей, без определенной системы. Главным образом изучали методы лечения, приготовления лекарств и симптомы болезней. Сведения по анатомии и физиологии базировались на приблизительных знаниях костного скелета и больших органов — сердца, желудка, печени, легких, почек.

Тем не менее во второй половине XVII века в области военной медицины в России был сделан шаг вперед, выразившийся в упорядочении медико–санитарной службы, создании временных госпиталей.

Весьма значительные изменения в экономическом и культурном положении России произошли в «XV111 веке. По инициативе Петра I стали усиленно развиваться промышленные предприятия, перестраивалась армия, вводились новые усовершенствованные виды оружия, создавался военно–морской флот, значительно расширялись торговые и культурные связи с заграницей. Петр I энергично взялся за развитие горнодобывающей промышленности, строительство металлургических и оружейных заводов для снабжения армии и усиления обороны страны. Этого требовали интересы государства. За короткий срок в России произошли преобразования, коснувшиеся многих сторон жизни, в том числе и медицинского обслуживания. По указанию Петра I открываются госпитали, лазареты, аптеки.

Петр I всемерно способствовал развитию медицины и особенно хирургии. Будучи в заграничной поездке, он сам обучился некоторым хирургическим приемам и, вернувшись в Россию, демонстрировал их: делал прокол брюшной полости при водянке, удалял зубы, присутствовал на вскрытии умерших и т. д.

Важным этапом явилось основание в 1706 году Московского генерального сухопутного госпиталя (ныне Главный военный госпиталь имени академика П. П. Бурденко). На его базе была открыта лекарская школа во главе с известным врачом–педагогом, пользовавшимся большим уважением у Петра I, Николаем Бидлоо (1669–1735).

Н. Бидлоо преподавал в лекарской школе анатомию и хирургию. Помогал ему лекарь Андрей Репкен, обучавший правилам наложения повязок, технике приготовления анатомических препаратов, вскрытию трупов. Ученики оперировали в госпитале. Некоторые операции воспроизводились в секционной на трупах. Ботанику, фармацию и фармакологию преподавал лекарь, хорошо знавший лекарственные препараты и способы их приготовления. Продолжительность обучения в школе была 7–11 лет.

Первая школа лекарей.

Главным недостатком новой школы являлось преподавание на латинском языке, затруднявшее набор русских учеников. Кроме того, не было учебников, трудно было достать бумагу для записей лекций, к тому же она дорого стоила, что делало ее недоступной для неимущих. Как свидетельствует крупный русский историк медицины Я. А. Чистович, «карандашей тогда еще не было, а они заменялись свинцовыми палочками, вытянутыми из расплющенной дроби. Гусиные перья для письма ученики собирали сами каждое лето (после успеньева дня) по берегам московских прудов и речек, где разгуливали целые стада линяющих гусей»[4].

Тем не менее значение московской лекарской школы очень велико: она стала первым центром систематической подготовки русских врачей. Особые заслуги в этом деле принадлежали Н. Бидлоо, почти 30 лет руководившему и московским госпиталем, и лекарской школой. Он честно и бескорыстно служил русскому народу, способствуя его просвещению. Н. Бидлоо стал выдающимся организатором учебно–медицинского дела в России.

Яростным противником его, ненавидевшим все русское, был А. де-Тейльс, впоследствии занявший место Н. Бидлоо. Он ввел свирепый режим. За малейшие проступки учащихся отправляли в солдаты, подвергали телесным наказаниям.

По образцу московской лекарской школы вскоре открылись подобные учебные заведения при Петербургских генеральных госпиталях и Кронштадтском госпитале. В них было обращено внимание на улучшение преподавания, расширение программы и увеличение штатов преподавателей. При школах имелись анатомические театры, где обучение велось на анатомических препаратах, муляжах. Кости изучались на скелете. В 1733 году, уже после смерти Петра I, лекарские школы были переименованы в медико–хирургические, а позже— в медико–хирургические училища, готовившие врачей для нужд армии. Это обстоятельство наложило свой отпечаток на характер обучения будущих врачей и выразилось в расширении их научных и практических знаний по хирургии и военной травматологии.

Однако во всех школах занятия в основном вели иностранцы, и талантливым русским врачам приходилось постоянно бороться с их засилием. Показательна в этом отношении судьба выдающегося ученого–педагога К. И. Щепина (1728–1770), который после долгих хлопот и прошений добился, наконец, назначения в Московскую медико–хирургическую школу. Он первым стал преподавать хирургию и анатомию на русском языке. По вечерам читал дополнительные лекции. В 1764 году К. И. Щепин ходатайствовал об отмене те лесных наказаний, но это ни к чему не привело. Непрекращавшиеся интриги и травля со стороны иностранцев сломили дух К. И. Щепина. Впоследствии же он был «исключен из службы с лишением права врачебной практики». Такая горькая участь постигла не одного русского ученого медика.

Лишь постепенно менялся состав учащихся и преподавателей медико–хирургических училищ. Многих русских преподавателей и профессоров направляли в зарубежные университеты, и это способствовало повышению уровня их научных знаний и улучшению методов подготовки врачей.

Первые университеты в Западной Европе были открыты в конце XII века. Обычно они состояли из 3–4 факультетов, в том числе медицинского. Однако преподавание медицины затруднялось из–за того, что вскрывать трупы долгое время запрещалось. Профессора и преподаватели вынуждены были строго подчиняться церкви, которая учила: «В каждом мертвом человеческом теле в день страшного суда снова возгорается жизнь!» Только в XVI веке некоторые университеты получили разрешение производить 1–2 раза в году вскрытие тела повешенного. Это давало будущим лекарям слишком мало знаний о строении человеческого тела, и занятия анатомией стали тайными, связанными с риском для жизни.

Против анатомов возбуждали судебное дело. Например, знаменитого ученого XVI века А. Везалия обвинили в том, что он вскрывал живого человека. Его судили, признали виновным и приговорили к смерти. Король помиловал Везалия и разрешил отправиться в Иерусалим для замаливания греха. Путешествие оказалось тяжелым и опасным, Везалий из него не вернулся…

Прошло немало времени, прежде чем был снят запрет на анатомию. Но долго еще, вплоть до половины XIX века, анатомию нередко преподавали по рисункам и «на платках», которыми имитировали положение мышц. Так было и в России.

Крупным событием явилось открытие 26 апреля 1755 года Московского университета. Медицинский факультет начал работать позднее. На нем обучалось всего 10–15 человек. Первую лекцию в сентябре 1764 года прочитал профессор анатомии, хирургии и родовспоможения И. Эразмус.

Московский университет стал центром подготовки врачей, а впоследствии — профессоров и преподавателей для новых университетов России — Казанского, Харьковского, Киевского, Дерптского.

Московскому университету было дано право присуждать ученую степень доктора медицины. Из его стен вышли такие ученые, как М. Я. Мудров, И. А. Двугубский и др., оставившие значительный след в развитии науки. Они воспитали многих талантливых русских врачей.

Влияние медицинского факультета Московского университета в России росло. В 1795 году была проведена реформа медицинского образования. Расширились возможности подготовки отечественных кадров. Стараниями директора медицинской коллегии А. И. Васильева при профессорах были учреждены должности помощников–адъюнктов. Впоследствии многие из них стали выдающимися учеными–педагогами (П. А. Загорский, И. Ф. Буш, Е. О. Мухин и др.). Профессора должны были в совершенстве владеть русским языком и свободно на нем изъясняться. Лекции стали читаться на русском языке.

По постановке учебной работы и уровню научных знаний медицинский факультет Московского университета вскоре опередил медико–хирургические училища, на базе которых родилась медико–хирургическая академия. И университет и академия стали центром подготовки военных врачей. Воспитанники их, врачи и студенты, приняли участие в Отечественной войне 1812 года. Они вступили в народное ополчение и во время Бородинского сражения оказывали медицинскую помощь раненым.

Открытие медицинского факультета.

Однако число русских врачей все еще оставалось недостаточным: к 1812 году в миллионной армии их было не более 500. В суровых условиях войны они с честью выполнили свой долг. Главнокомандующие армиями вынудили Александра I в манифесте, изданном по случаю победоносного окончания войны и изгнания врага, отметить самоотверженную и полезную деятельность врачей и медицинского персонала. Это оказало влияние на улучшение отношения правительства и общественности России к отечественным врачам.

Но, несмотря на реформу медицинского образования, положение с преподаванием изменилось мало. Русское правительство строго следило за деятельностью университетов, опасаясь развития в них вольнодумства и крамолы. В Казанский университет, например, направили доверенное лицо, облеченное большими полномочиями. Посланник царя предложил «публично разрушить» это учебное заведение. Но велено было не разрушать, а исправить. «Исправление» началось с медицинского факультета, впавшего якобы в «губительный» материализм. Анатомический театр и музей были закрыты. Анатомию вновь стали обучать по рисункам и «на платках», что не замедлило сказаться прежде всего на подготовке врачей–хирургов.

Со временем преподавание специальных дисциплин в медико–хирургической академии и на медицинском факультете постепенно улучшалось. Больше внимания начали обращать на приобретение учащимися практических навыков. Значительное место в подготовке врачей стали занимать анатомия и хирургия. В конце XVIII — первой половине XIX века на медицинском факультете Московского университета работали такие крупные хирурги, как Ф. А. Гильдебрандт, Е. О. Мухин, в Петербургской медико–хирургической академии— И. Ф. Буш и И. В. Буяльский.

Прославленный врач и преподаватель И. Ф. Буш (1771 – 1843) вырастил не одно поколение врачей–хирургов, возглавляя старейшую в стране хирургическую клинику. Он написал также первое руководство по хирургии. Его достойными учениками и преемниками были И. В. Буяльский, П. Н. Савенко, Г. Я. Высоцкий, С. Ф. Гаевский.

Наиболее талантливый из них — И. В. Буяльский (1789–1866), выдающийся врач, педагог и ученый с мировым именем, хирург–новатор, автор атласа «Анатомо–хирургические таблицы», развивший анатомическое направление в хирургии.

Глубоко эрудированный во многих областях медицины, он преподавал в медико–хирургической академии, состоял главным консультантом–хирургом Мариинской больницы, оператором Царскосельского лицея, управляющим инструментальным заводом и вел большую исследовательскую работу в области хирургии, анатомии, а также акушерства, физиологии, гигиены, судебной медицины и фармакологии. И. В. Буяльскому принадлежит заслуга введения ряда новых операций, лечебных методов, инструментов. Впервые в России он осуществил резекцию верхней челюсти при тяжелой форме невралгии, произвел хирургическое вмешательство при врожденном зарашении прямой кишки и другие оригинальные операции. И. В. Буяльский много сделал для усовершенствования инструментария: предложил свою хирургическую иглу для операций на кровеносных сосудах, специальные акушерские ложечки, лопаточки и т. д.

Вместе с Н. И. Пироговым, ставшим его преемником, И. В. Буяльский был в числе первых русских хирургов, настойчиво вводивших эфирное и хлороформное обезболивание. Причем, хлороформирование применялось не только во время операций, но и при лечении таких заболеваний, как эпилепсия, столбняк, спазмы. Он даже рекомендовал нюхать хлороформ «при болтовне после пьянства».

И. В. Буяльский высказывался в пользу идеи переливания крови, предрекая большое будущее этому методу лечения.

В 1836 году И. В. Буяльский предложил производить переливание крови не только при послеродовых кровотечениях, но и при всех сильных кровопотерях и наружных ранах. Боясь нападок в случае неудачи, сам он не решался осуществлять свои идеи на практике, но подробно разработал показания к этой операции и ее технику, создав первым в России оригинальный аппарат.

И. В. Буяльский воплотил в себе асе лучшее, что было в русской хирургии первой половины XIX века. Ему принадлежит первое место в истории хирургии до Н. И. Пирогова.

Больница для бедных.

Наряду с другими медицинскими заведениями в Петербурге и Москве стали возникать «больницы для чернорабочих», «больницы для бедных». Одной из них явилась основанная в Петербурге Обуховская больница. Несмотря на то что на ее базе готовили врачей-хирургов, репутацию в народе она имела плохую. Не случайно Н. С. Лесков в рассказе «Левша» так писал: «Тогда один подлекарь сказал городовому вести его в простонародную Обуховскую больницу, где неведомого сословия всех умирать принимают».

Другая старейшая больница для бедных в Петербурге—Мариинская, была основана в 1803 году и находилась под наблюдением императрицы Марии Федоровны, принимавшей деятельное участие в ее делах. Она, например, рекомендовала выздоравливающим заниматься заготовкой перевязочного материала, чтобы «своим посильным трудом отблагодарить за оказываемые им благодеяния». Именно в этой больнице в течение 30 лет работал консультантом И. В. Буяльский. В этот период в Петербурге были известны также хирург X. X. Саломон и лейб–хирург Н. Ф. Арендт, лечивший А. С. Пушкина после ранения на дуэли.

Старейшая больница в Москве — Екатерининская, основанная в 1775 году. Она рассчитана была на бездомных, увечных, «никому не принадлежавших людей». В 20‑х годах XIX века на должность главного врача был назначен один из видных московских хирургов того времени А. И. Поль (1794–1864). Больница превратилась вскоре в крупнейший научный, лечебный и учебный центр. Одновременно с А. И. Полем в Москве занимался хирургией и обучением студентов Ф. И. Иноземцев (1802–1869), известный как терапевт (в частности, он изготовил желудочные капли, применяемые и сегодня).

Специализированные медицинские учреждения, кафедры и больницы явились базой не только для подготовки врачей, но и для изучения насущных вопросов медицинской науки и практики. Небезуспешно разрешались уже такие проблемы, как борьба с болью, остановка кровотечения, переливание крови, разработка средств против гнилостных микробов, что привело к возможности операций на органах живота, таза, груди и в других областях человеческого тела.

Каждое из этих направлений медицины имеет свою историю — прошлое, настоящее и будущее. Об этом мы и расскажем дальше.

ПОБЕДА НАД БОЛЬЮ

Поиски средств и методов обезболивания продолжались многие века. Еще в XI веке знаменитый врач Востока Абу—Али-Ибн—Сина (Авиценна) рекомендовал прикладывать к месту предстоящей операции кусочки льда и лишь после этого производить «разрезы и выжигания». А. Паре в целях обезболивания накладывал жгут на поврежденную конечность, что приводило к временной потере чувствительности тканей. Главный хирург наполеоновской армии удалял конечности раненым на поле боя зимой, при температуре минус 20 градусов.

Но совсем избавить от мучений во время операции не удавалось. Поэтому больной шел на нее, как на пытку. Единственно, о чем он просил, — сделать операцию как можно скорее. Хирурги старались развивать ловкость пальцев, умение обеими руками одинаково пользоваться инструментами. Мастерство оценивалось по быстроте проведения операций и технике владения инструментами. Например, вычленение руки в плечевом суставе длилось три минуты, извлечение камня из мочевого пузыря посредством разреза брюшной стенки — менее двух минут. При такой скорости трудно было разобраться в особенностях болезни и учесть их, поэтому результаты не всегда радовали самих хирургов.

В литературе донаркозной эры приводится ряд лекарственных средств, применявшихся для обезболивания. Так, при вправлении грыжи делались табачные клизмы, назначались большие дозы опия, мандрагора и др. Иногда у больных во время операции вызывали обморок путем сдавливания сосудов шеи. Для местного обезболивания применяли холод в виде снега, льда. Но все эти средства были бессильны совсем погасить боль. Поэтому можно сказать, что до 1846 года обезболивания не производилось.

Известно, что бесстрашный русский полководец, участник Бородинской битвы Багратион, перенесший операцию после ранения, говорил: «Легче пробыть пять часов на поле боя, чем пять минут в операционной». Ужасающую обстановку такой операционной описал Л. Н. Толстой в романе «Война и мир»: «В палате было три стола… На ближнем столе сидел татарин, вероятно казак, по мундиру, брошенному подле. Четверо солдат держали его. Доктор в очках что–то резал в его коричневой, мускулистой спине.

— Ух, ух, ух!.. — как будто хрюкал татарин и вдруг, подняв кверху свое скуластое, черное, курносое лицо, оскалив белые зубы, начинал рваться, дергаться и визжать пронзительно–звенящим, протяжным визгом. На другом столе, около которого толпилось много народа, на спине лежал большой полный человек… Несколько человек фельдшеров навалились на грудь этому человеку и держали. Белая, полная нога быстро и часто, не переставая, дергалась лихорадочными трепетаниями. Человек этот судорожно рыдал и захлебывался. Два доктора молча — один был бледен и дрожал — что–то делали над другою, красною ногой этого человека».

И далее: «Самое далекое детство вспомнилось князю Андрею, когда фельдшер торопившимися, засученными руками расстегивал ему пуговицы и снимал с него платье.

Доктор низко нагнулся над раной, ощупал ее и тяжело вздохнул. Потом он сделал знак кому–то. И мучительная боль внутри живота заставила князя Андрея потерять сознание. Когда он очнулся, разбитые кости бедра были вынуты, клоки мяса отрезаны и рана перевязана. Ему прыскали в лицо водою…»

История открытия наркоза драматична. В 1799 году X. Дэви получил закись азота — «веселящий газ». Производя опыты на животных и самом себе, он обнаружил, что при вдыхании этого газа терялась чувствительность к боли и наступало состояние легкого опьянения. Тогда у ученого не возникло мысли об использовании этого открытия в медицине. Много лет спустя зубной врач Г. Уэллс присутствовал в цирке на демонстрациях действия «веселящего газа». Ярмарочный фокусник дал ему подышать закисью азота, а дантист Риггс удалил у него больной зуб. Придя в себя, Г. Уэллс воскликнул: «Начинается эпоха расцвета зубоврачебного дела». Правда, на развитие зубоврачевания закись азота существенного влияния не оказала, зато применение этого обезболивающего средства вышло далеко за пределы зубоврачебной практики.

Г. Уэллс пытался привлечь внимание к новому средству. Он обратился к известному бостонскому хирургу Дж. К. Уоррену с предложением провести экстракцию зуба в присутствии врачей и студентов. Демонстрация прошла неудачно: больной кричал от боли, а присутствующие бурно веселились, опьяненные парами закиси азота. С горя Г. Уэллс покончил жизнь самоубийством за несколько дней до того, как медицинское общество в Париже признало за ним честь открытия анестезирующего вещества. В Гарфорде после его смерти был воздвигнут памятник с надписью: «Гораций Уэллс, который открыл анестезию».

В начале XIX века М. Фарадей сообщил в печати, что вдыхание паров серного эфира, подобно закиси азота, приводит к состоянию опьянения. Студенты, занимавшиеся химией, сделали из открытия М. Фарадея своеобразную забаву. На практических занятиях они давали подышать парами эфира одному из товарищей, и тот, впадая в возбужденное состояние, пьяным голосом кричал, городил несусветную чушь.

Несколько позже зубной врач У. Мортон, присутствовавший на публичной демонстрации Г. Уэллса, заинтересовался идеей обезболивания, бросил практику и пошел в ученики к известному врачу–химику Ч. Джексону, который и надоумил его заняться изучением болеутоляющих свойств эфира. Во время опытов на животных по усыплению эфиром одна из подопытных собак в состоянии возбуждения опрокинула бутыль с эфиром. У. Мортон, вытирая тряпкой пол, несколько раз подносил ее к лицу и сам неожиданно заснул. А 16 октября 1846 года хирург Дж. К. Уоррен впервые применил эфирный наркоз во время операции по удалению подчелюстной опухоли. Операция прошла успешно, в полной тишине, без обычных душераздирающих криков и стонов.

«Веселящий газ».

Как только эфирный наркоз был признан великим открытием, началась тяжба за его приоритет, продолжавшаяся в течение 20 лет и приведшая заинтересованных людей к полному разорению и гибели. Г. Уэллс, как уже отмечалось, покончил жизнь самоубийством, профессор химии Ч. Джексон оказался в доме для умалишенных, а честолюбивый У. Мортон, истративший все свое состояние на борьбу за приоритет и запатентовавший эфир как обезболивающее средство, в 49 лет стал нищим.

Почти одновременно с эфиром был открыт хлороформ. Его анестезирующие свойства обнаружил врач-акушер Дж. Симпсон. Однажды, надышавшись паров хлороформа в лаборатории, он вместе с помощником неожиданно оказался на полу. Дж. Симпсон не растерялся: прийдя в себя, он радостно сообщил, что нашел средство для обезболивания родов. Против его идеи выступили церковники, заявив, что в священном писании сказано: «В муках будет рожать Ева детей». Но он напомнил служителям церкви 21‑й стих 2‑й главы Бытия, где говорится, что бог для сотворения Евы, прежде чем вырезать ребро у Адама, погрузил его в глубокий сон. Против этого довода никто не смог возразить. Вскоре Дж. Симпсон доложил о результатах экспериментов с хлороформом на заседании медицинской общественности Эдинбурга и опубликовал в печати отчет об открытии хлороформного наркоза.

Выдающийся русский хирург Н. В. Склифосовский (1836–1904) в 60‑х годах побывал в Эдинбурге в клинике Дж. Симпсона и наблюдал его опыты на животных с наркозом. Однажды Дж. Симпсон решился впервые испытать хлороформ на человеке. У него был лишь единственный пузырек очищенного препарата, рассказывал Н. В. Склифосовский. На операционный столположили глубокого старика. Но дать ему наркоз не смогли, так как случайно уронили пузырек и он разбился. Когда же Дж. Симпсон решил делать операцию без наркоза, то обнаружили, что больной уже умер. Н. В. Склифосовский часто вспоминал этот случай, как пример счастья в хирургии. Умри больной на операционном столе под хлороформной маской — и кто знает, может быть, надолго задержалось бы применение этого наркоза.

Боль уходит.

Общий наркоз.

Пока за границей в середине XIX столетия шли долгие споры о приоритете открытия наркоза, русские хирурги и физиологи сразу же, без промедления подвергли всестороннему и глубокому исследованию эфир и хлороформ как анестезирующие средства и быстро ввели их в лечебную практику. Спустя четыре месяца после открытия эфирного наркоза его применил в своей клинике Ф. И. Иноземцев, 14 февраля 1847 года под эфирным наркозом оперировал Н. И. Пирогов. Несколькими днями позже эфир использовал В. А. Караваев в Киеве. Н. И. Пирогов первый в мире начал делать операции под эфирным наркозом на поле боя. В том же, 1847 году он испытал на животных различные методы обезболивания (внутривенное, внутриартериальное и внутритрахеальное) и дал исчерпывающее клинико–эксперимеитальное обоснование действия эфира и хлороформа на живой организм.

В Москве изучение обезболивающих средств проводили ученые медицинского факультета университета. Созданные на факультете для этих целей два комитета возглавлялись крупнейшим русским физиологом профессором А. М. Филомафитским. Изучение действия серного эфира, а затем и хлороформа на больных осуществлял комитет, в который входили хирурги Московского университета Ф. И. Иноземцев, А. И. Поль и А. М. Овер. Хирурги работали в контакте с комитетом физиологов, проводивших тщательные наблюдения над действием эфира и хлороформа на животных. Совместные усилия позволили успешно решить ряд теоретических и практических вопросов, связанных с применением наркоза. Были исследованы действия на животных серного эфира, хлороформа, альдегида и бензина при различных способах применения. Этими опытами А. М. Филомафитский впервые обосновал необходимость различных путей введения обезболивающих средств в организм (вдыханием, прямокишечно, внутривенно, внутриартериально).

А. М. Филомафитский впервые сформулировал основные положения о механизме действия наркотических веществ, а также отметил последовательность выключения различных отделов центральной и периферической нервной системы при общем обезболивании. Его выводы и в настоящее время находят подтверждение в исследованиях по обезболиванию.

После всестороннего клинического и экспериментального изучения действия эфира и хлороформа, проведенного русскими учеными, эти обезболивающие вещества прочно вошли в арсенал анестезирующих средств, используемых и сейчас.

В популяризации наркоза в России особенно большая роль принадлежит Н. И. Пирогову.

Опыты с эфирным обезболиванием, поставленные им на животных, а также наблюдения на здоровых и больных людях и на самом себе поззолили ему выразить мнение «о практическом достоинстве… эфирных паров как средства, уничтожающего боль при хирургических операциях». Н. И. Пирогов разработал методику эфирно–масляного наркоза через прямую кишку, сконструировал маску для ингаляционного наркоза и прибор для введения анестезирующего вещества через прямую кишку.

Только спустя 30 лет после высказанного Н. И. Пироговым предложения давать наркоз через трубку, вставленную в дыхательные пути, была создана специальная трубка, которую впервые ввели в трахею больного, то есть осуществили эндотрахеальный наркоз. В дальнейшем этот метод получил широкое распространение в хирургической практике.

Н. И. Пирогов, как уже упоминалось, применил наркоз на поле боя. Это произошло в 1847 году, когда он лично за короткий срок произвел 400 операций под эфирным и 300 под хлороформным наркозом, использовав при этом оригинальный метод пропаганды. Н. И. Пирогов оперировал раненых в присутствии других, чтобы вызвать доверие к хирургической помощи с обезболиванием. Подводя итог своему опыту, он утверждал: «Россия, опередив Европу, показывает всему просвещенному миру не только возможность в приложении, но и неоспоримо благодетельное действие эфирования над ранеными на поле самой битвы. Мы надеемся, что отныне эфирный прибор будет составлять точно так же, как и хирургический нож, необходимую принадлежность каждого врача во время его действия на бранном поле»[5].

В своем классическом произведении «Начала общей военно–полевой хирургии» (1865–1866) Н. И. Пирогов писал: «Ни одна операция в Крыму (т. е. во время Крымской войны 1853–1856 гг. — В. К.) под моим руководством не была сделана без хлороформа. Другие русские хирурги почти все поступали так же. По моему приблизительному расчету число значительных операций, сделанных в Крыму в течение 12 месяцев с помощью анестезирования, простиралось до 10 000»[6].

Открытие наркоза следует отнести к величайшим достижениям XIX века. Человечество всегда будет с благоговением называть имена первооткрывателей обезболивания, в том числе и русского ученого–хирурга Н. И. Пирогова, внедрившего в хирургическую практику эфирный и хлороформный наркоз.

«Нож хирурга и боль не отделимы друг от друга! Сделать операции безболезненными — это мечта, которая не осуществится никогда!» — утверждал в свое время известный французский хирург А. Вельпо. Но он ошибся. Мечта, казавшаяся несбыточной, осуществилась еще при его жизни. И никто сегодня не станет доказывать, что можно оперировать, не обращая внимания на жалобы и стоны больного.

Боль, так же как и всякое другое ощущение, связана с нервной системой. Она всегда мучительна, угнетает психику человека, лишает его сна, делает неработоспособным, слабым, беспомощным. Но вместе с тем чувство боли предупреждает нас о грозящей опасности, сообщает организму, что, если раздражение, вызвавшее его, не будет устранено, могут наступить несовместимые с жизнью изменения в тканях и в организме в целом. Испытывая боль, организм защищается от опасности, принимает меры к ее устранению. Чувство боли не позволит взять в руки раскаленное железо. Наступив на острое или наткнувшись рукой на гвоздь, мы тут же ее отдергиваем. Если бы не последовала эта ответная реакция на укол, возможно, возникли бы более серьезные последствия для организма. «Боль — это сторожевой пес здоровья», — говорили в древней Греции. Она сигнализирует о болезни, предупреждает о возникшем расстройстве в деятельности того или иного органа, в целом организме. Она помогает врачу распознать заболевание и избрать необходимый путь лечения. Боль приносит пользу вначале, когда она сигнализирует о грозящей опасности. А когда сигнал принят и опасность устранена, становится ненужной.

Но боли может и не быть, например при заболеваниях внутренних органов. Нередко болезнь возникает в организме, не вызывая ни малейших признаков ее. Болезнь, как говорил известный французский хирург Р. Лериш, — это драма в двух актах, из которых первый разыгрывается в наших тканях при потушенных огнях, в глубокой темноте, без какого–либо намека на болевое ощущение. И лишь во втором акте начинают зажигаться свечи, предвестники пожара, потушить который в одних случаях трудно, в других невозможно. Вот в этот момент и возникает боль. Как прорвавшаяся лавина, затопляет она наше сознание для того, чтобы сделать еще более печальным, еще более сложным и трудным ничем не поправимое положение.

Боль, к сожалению, не сигнализирует ни о возникновении и развитии злокачественной опухоли, ни о туберкулезе, вызывающем болевые ощущения лишь на далеко зашедших стадиях, ни о тяжелом заболевании сердца, протекающем до поры до времени безболезненно. Вместе с тем человек мучительно переживает жестокие боли при невралгиях тройничного или седалищного нервов. Невыносимые боли возникают при почечных или печеночных коликах, когда организм пытается протолкнуть в мочеточник или желчный проток камень, о существовании которого ни больной, ни врачи даже не догадывались.

Проблема боли изучается в клиниках и лабораториях. Нас же интересует чувство боли, возникающее при травме и оперативных вмешательствах.

Наряду с исследованиями действия общего наркоза на организм врачи–хирурги издавна стремились достичь местного обезболивания тканей. Для этой цели еще в далеком прошлом (XVI в.) применялся холод — лед, снег. В 70‑х годах прошлого столетия стали использовать охлаждающие кожу вещества — эфир, хлорэтил и др. Охлаждающие смеси распыляли на коже при помощи пульверизаторов. Выяснилось, что такой метод обезболивания хорош при операциях на самой коже и подкожной клетчатке. Но достигнуть обезболивания тканей, расположенных глубже, не удавалось.

Более совершенным средством для местного обезболивания оказался кокаин. Впервые его применил в клинике в 1884 году русский врач–офтальмолог И. Н. Кацауров. Впрыскивание растворов кокаина на месте разреза стало применяться широко и позволило многие операции делать под местной анестезией. Однако растворы кокаина трудно было дозировать применительно к больному и характеру операции. В печати появились сообщения о смертельных исходах от отравления кокаином.

В литературе описан случай, который произошел 6 ноября 1886 года в клинике профессора С. П. Коломнина. Он должен был сделать молодой женщине выскабливание и выжигание язвы прямой кишки. В виду опасности, по его мнению, хлороформного наркоза для больной было решено произвести операцию при помощи анестезии кокаином через клизму. Через час у больной появились признаки отравления и, несмотря на все принятые меры, она скончалась. Тяжело переживая ее смерть, С. П. Коломнин 11 ноября 1886 года покончил жизнь самоубийством.

Местное обезболивание.

Смерть оперированного — это трагедия для хирурга.

Смертельные исходы, наступившие при использовании кокаина, вынудили хирургов искать менее токсичные вещества для местного обезболивания. В 1905 году такое вещество было найдено А. Эйгорном. Это новокаин. Вскоре он получил широкое распространение благодаря деятельности выдающегося хирурга–новатора А. В. Вишневского. Главные достоинства разработанного им метода введения 0,4–0,5-процентного раствора новокаина — простота, доступность и надежность. Этот метод, применяемый при операциях и лечении воспалительных процессов, прочно вошел в хирургию и позволил успешно справиться с обработкой огромного числа раненых во время Великой Отечественной войны.

Долгие годы шла дискуссия о достоинствах и недостатках анестезии по Вишневскому, пока жизнь, практика не сказали своего решающего слова в ее защиту. А. В. Вишневский создал и свой оригинальный способ введения раствора новокаина под определенным давлением в соответствующие футляры мышц. Этим он достигал полные непосредственные контакты его с нервными элементами и наиболее совершенное обезболивание.

Вспоминаю, как в 1941 году мне довелось работать в госпитале в Казани под руководством А. В. Вишневского. Поступало много раненых с тяжелыми осложнениями. А. В. Вишневский часто подходил ко мне и учил проводить местное обезболивание, оперировать. Я видел, как Александр Васильевич обрабатывал сложнейшие инфицированные, гнойные раны. Оперировал он прекрасно: разрезы производились точно там, где нужно, величина их — ни на миллиметр больше необходимого. Он умел хорошо «читать» патологический процесс. Его способ блокады нервных стволов, то есть введение новокаина в нервные стволы и сплетения, способствовал быстрому прекращению воспалительного процесса или обрывал его развитие в самом начале. Применяемая им мазь действовала на ткани как слабый «раздражитель» и помогала мобилизации защитных сил организма на борьбу с инфекцией.

По словам крупного советского хирурга И. С. Жорова, местное обезболивание заслужило право быть широко распространенным методом обезболивания в мирное и военное время.

В дальнейшем получила развитие так называемая проводниковая анестезия, то есть введение раствора новокаина непосредственно в крупный нервный ствол, например седалищный, плечевой и др. Нередко операции на органах живота, таза и нижних конечностей делаются под спинномозговой анестезией: обезболивающий раствор поступает в спинномозговой канал. Существуют и многие другие методы обезболивания при соответствующих показаниях и условиях.

В клинике академика Н. Н. Бурденко, где я работал до Великой Отечественной войны ассистентом, операции производились обычно под общим эфирным наркозом или под местным обезболиванием по методу А. В. Вишневского. В сложных случаях, когда операция была связана со значительной травмой, особенно грудной или брюшной полости, предпочтение отдавали общему обезболиванию: использовали эфир или закись азота.

В некоторых зарубежных клиниках больному еще в палате внутривенно вводили быстродействующие снотворные средства. Он мгновенно засыпал, и его, спяще–го, везли в операиионную. Такой метод особенно благотворно действовал на людей с лабильной психикой, испытывавших страх перед операцией и категорически отвергавших местное обезболивание.

При применении местной анестезии в операционной часто можно было слышать нелегкий разговор между хирургом и пациентом. Встретившись с трудностями, скажем, при выделении аппендикса, врач вынужден был применить ряд сравнительно грубых манипуляций в брюшной полости. Хирург пытался успокоить больного, прося потерпеть еще немного. Но тот снова и снова требовал: «Усыпите!» Тогда врач, стремясь облегчить его состояние и получить возможность спокойно закончить операцию, командовал: «Дать наркоз!»

Больной несколько раз вдыхал через маску пары эфира и засыпал глубоким сном. Далее наркотизатор только подливал понемногу эфир через маску, чтобы поддержать сон до нужного момента.

С течением времени метод общего обезболивания совершенствовался (были созданы специальная техника, лекарственные препараты, аппаратура), и теперь даже выделилась специальность анестезиология.

В операционной имеются приборы, с помощью которых строго дозируется количество необходимого вещества. Но пока еще не создан препарат, применение которого было бы во всех случаях абсолютно безопасным и эффективным. Выбор того или иного обезболивающего средства и метода его введения является делом чрезвычайной важности, требует большой осторожности и внимания. При этом учитывается личный опыт врача–наркотизатора, физическое, нервно–психическое состояние больного, длительность операции, а также ряд других факторов.

В последние годы в нашей стране разрабатывается новый метод обезболивания — электронаркоз. Воздействием токов определенной формы и интенсивности вызывается глубокий сон.

Многообразие анестезирующих средств и методов их применения позволяет осуществлять различные по времени и тяжести операции. Хирургам стали доступны такие области, которые раньше были совершенно недосягаемы.

НЕВИДИМЫЕ ВРАГИ

С глубокой древности врачи пытались бороться еще с одной опасностью — нагноением ран. Для этого Гиппократ применял квасцы, медь и ее соли. Позднее с той же целью использовали уксус, раскаленное железо, затем скипидар, бальзамические вещества и др.

В истории военно–полевой хирургии уже с XVI века основное внимание привлекало лечение огнестрельных ран. Они залечивались тяжелее, чем нанесенные холодным оружием, и нередко осложнялись развитием гнойной инфекции. Огнестрельные раны считались отравленными, и хирурги стремились уничтожить действие проникшего в организм яда. Поэтому сначала их очищали механически, затем прижигали раскаленным железом или кипящим маслом, расплавленной смолой, различными едкими веществами. Прижигания повторяли во время перевязок.

Переворот во взглядах на обработку и лечение огнестрельных ран связан с именем А. Паре. Однажды у него не хватило кипящего масла для прижигания, и он вынужден был часть раненых оставить без обработки. Каково же было его удивление, когда оказалось, что у раненых, которых лечили «по всем правилам искусства», заживление протекало медленнее, чем у тех, которым не делали прижигания. «С тех пор я решил, — писал А. Паре, — никогда не подвергать прижиганию бедных солдат, раненных огнестрельными снарядами»[7]. Так было положено начало новому направлению в хирургии: для лечения огнестрельных ран стали применять орошение чистой водой, алкоголем, присыпание хиной, алоэ, купоросом и проч.

Многие врачи связывали развитие осложнений огнестрельных ран с отрицательным воздействием воздуха. «Все древние и современные хирурги согласны между собою в утверждении, — писал один из них, — что воздух враг ран». Особенно плохой славой пользовался воздух лечебных учреждений. Не случайно врачи высказывали мнение, что госпитальный воздух неизбежно превращает всякую рану в смертельную.

В связи с частыми войнами в XIX веке хирурги по–прежнему уделяли большое внимание лечению травм. Оказывая помощь раненым на поле боя или в тыловых госпиталях, они научились делать операции быстро, анатомически грамотно, особенно на конечностях при их огнестрельных повреждениях. Огромное число операций производили такие великолепные мастера, как Н. И. Пирогов, Ф. И. Иноземцев, Н. В. Склифосовский и др. Однако заживление операционных ран протекало чрезвычайно тяжело, давая большой процент смертности. Даже у Н. И. Пирогова послеоперационная смертность была исключительно высока. Например, больные, попавшие в госпиталь для излечивания небольшой доброкачественной опухоли мягких тканей головы, нередко погибали на 2–3‑й день от заражения крови. Общая смертность от гнойного заражения после ампутации — удаления конечностей — достигала 86 процентов. Ампутация голени переносилась легче, но и после нее умирало 70 процентов.

Н. И. Пирогов, принимавший участие в Крымской Бойне, приходил в ужас от числа раненых, погибавших от осложнений. Можно смело утверждать, говорил он, что большая часть умирает не столько от самих повреждений и операций, сколько от госпитальных «зараз». Н. И. Пирогов считал, что нагноение в ране является следствием внедрения в них «миазм», и пророчески утверждал, что «тщательное изучение их даст другое направление хирургии». Для борьбы с «миазмами» в ране он применял различные антисептические вещества — йодную настойку, растворы хлорной воды, азотнокислое серебро.

В 1841 году, заняв должность главного врача хирургического отделения 2‑го Военно–сухопутного госпиталя в Петербурге, Н. И. Пирогов учредил там изоляционное отделение для больных с гнойными заболеваниями. В дальнейшем советовал всем начинающим врачам, чтобы они непременно «учреждали с самого начала отделения для зараженных госпитальными миазмами»[8], а также не оставляли зараженных вместе со свежеранеными и оперированными. Он настойчиво рекомендовал врачам «пиемического и гангренозного» отделений обращать особое внимание на чистоту своего платья и рук. Размышляя о пропитанных гноем повязках, он восклицал: «Какова должна быть под микроскопом эта корпия (перевязочный материал. — В. К.)? Сколько в ней яиц, грибков и разных спор! Как легко она делается сама средством к перенесению зараз»[9].

Антисептический метод.

Употребляя в данном случае слова «яйца», «грибки», «споры» и обобщающий их термин «миазмы», Н. И. Пирогов связывал их с заразным началом, способным «заражать, развиваться и возобновляться». Термина «микроб» тогда еще не существовало. Н. И. Пирогов исчерпывающе описал различного рода осложнения ран (вплоть до дифтерии и развития столбняка) и создал их классификацию.

Таким образом, он очень близко подошел к открытию подлинных возбудителей гнойных осложнений, и если не ему принадлежит честь этого открытия и создания антисептического метода — химического способа обеззараживания, то это отнюдь не умаляет того, что именно он еще до открытий Л. Пастера и Дж. Листера эмпирически пришел к выводу об инфекционной природе гнойных осложнений и практически предвосхитил листеровскую систему лечения ран. Его опубликованные труды и высказывания могли быть учтены и приняты во внимание Дж. Листером, создавшим учение об антисептике.

Разгадка истинной причины развития гнойных осложнений, их связь с влиянием воздуха и явилась существом открытия Дж. Листера (1867). Но он показал, что не воздух сам по себе отрицательно влияет на раны, а присутствующие в нем низшие организмы. Их–то и надо уничтожать антисептическими растворами. Так впервые была выявлена сущность процесса заживления ран, открыты свойства гнилостных бактерий и положено начало успешной борьбе с ними.

На основе идей Л. Пастера о гниении и брожении Дж. Листер доказал, что «не может быть гниения без присутствия зародышей, которые миллиардами кишат в воздухе», и разработал теоретически обоснованные мероприятия по борьбе с хирургической инфекцией — антисептический метод.

Н. И. Пирогов настойчиво указывал на необходимость оберегать раны не только от воздуха, но и от загрязнения их медицинским персоналом. В этом отношении он пошел дальше Дж. Листера, который вначале придавал главное значение воздушной инфекции ран и не сразу понял многообразие путей их заражения.

Доктор А. С. Таубер, посетивший в Англии клинику Дж. Листера, обратил внимание на грязное состояние палат, запачканное гноем белье: «Больных приносят из палат в операционную и кладут на операционный стол в их носильном белье, укрытыми одеялами, которые редко моются и еще труднее дезинфицируются. Сам Листер во время операции не снимает своего фартука и не засучивает рукавов рубахи, вследствие этого у него на белье остаются кровяные и гнойные пятна, и, тем не менее, Листер в такой далеко не безупречной одежде отправляется после операции в палаты клиники, где исследует вновь прибывших больных»[10]. И далее: «Во время операций, произведенных под парами карболового распылителя, с лица оператора пот градом лился и нередко крупные капли пота попадали в рану оперируемого»[11]. При этом Дж. Листер самым тщательным образом обеззараживал рану или операционное поле. Он так твердо был убежден, что от строгой дезинфекции зависит весь успех лечения, что перевязки ран производил только сам, не доверяя помощникам.

Распространение антисептического метода способствовало открытию большинства болезнетворных бактерий. Во второй половине XIX века обнаруживаются одна за другой бактерии раневой инфекции: возбудители сибирской язвы (1876), стафилококки (1884), палочка столбняка (1885).

В 1920‑х годах, будучи студентом III курса, я своими глазами видел, к каким страшным разрушениям органов и тканей приводили эти враги человека. Возбудителей гнойной инфекции оказалось много, и каждый из них вел себя по–разному. Один вызывал развитие абсцесса или флегмоны, другой — рожистое воспаление, третий — газовую гангрену. Чтобы определить, чем же отличаются эти микробы один от другого, мы наносили материал, взятый из раны, на предметное стекло, делали мазки, высушивали их, прогревали над пламенем горелки, а затем окрашивали метиленовой синькой. Через пять–шесть минут краску смывали и вновь высушивали мазок. Теперь можно было рассматривать предметное стекло с помощью иммерсионной системы под микроскопом. Какая же это была интересная картина! Вот если бы ее мог видеть великий Пирогов! Я уверен, он почувствовал бы себя самым счастливым человеком на земле.

На практических занятиях по микробиологии нас познакомили с многообразными формами бактерий — шаровидными, палочковидными, прямыми, изогнутыми или похожими на запятую. Оказалось, что в природе существует больше всего бактерий, имеющих вид палочек. Наиболее распространенный микроб, обитающий в толстом кишечнике человека, так и называется — кишечная палочка. Их несметное число — два–три миллиарда в одном грамме испражнений человека. Имеются и патогенные микробы, похожие по форме на кишечную палочку, например возбудители дизентерии, брюшного тифа и паратифа. Возбудители столбняка и газовой гангрены тоже имеют форму палочки.

Нередко в препаратах встречаются шаровидные бактерии— кокки. Они могут быть собраны в гроздья, наподобие виноградных, и тогда называются стафилококками. Их можно обнаружить в гнойной ране, они–то и служат часто причиной гнойно–воспалительного процесса. Бактерии, располагающиеся в виде нитки бус — стрептококки — в одних случаях вызывают рожистое воспаление, в других — ангину, в третьих — заболевание внутренних оболочек сердца — эндокардит. Наличие сдвоенных кокков — диплококков различных видов обуславливает развитие таких болезней, как менингит, воспаление легких, гонорея.

Когда организм ослаблен и резко понижена его сопротивляемость, патогенные микробы, попавшие через раневую поверхность, могут вызвать тяжелые недуги. Если же организм сильный, закаленный, имеет устойчивый иммунитет, то эти же микробы могут и не оказать заметного действия на организм, они останутся в латентном (дремлющем) состоянии.

Некоторые бактерии образуют споры — круглой или овальной формы, располагающиеся на периферии (как бактерии столбняка) или в центре клетки (возбудители сибирской язвы). Преобразование бацилл в спору — особая стадия развития микроба. Спора, обособляясь от остальной части клетки, обычно «одевается» в оболочку, чрезвычайно устойчивую к воздействию высокой и низкой температуры, а также различных антисептиков. Она остается живой даже после кипячения и замораживания до температуры жидкого азота. Поэтому патогенные микробы, образующие споры, представляют особенно большую опасность для жизни человека. Они могут случайно попасть в рану, например из почвы, и вызвать тяжелое заболевание.

Применение антисептики в середине прошлого века явилось, несомненно, крупным шагом в борьбе с гнойной инфекцией. Разработанная Дж. Листером система безгнилостного лечения ран получила широкое распространение среди врачей и открыла большие возможности для дальнейшего развития хирургии.

Однако новое с трудом пробивало себе дорогу. Английские ученые, например, долго оставались инертными к этому методу лечения и оказывали сопротивление введению его в госпитальную практику. Видный хирург Дж. Симпсон, пользовавшийся в стране большой популярностью, резко выступал против антисептического способа лечения. Не признавал его и известный немецкий хирург Т. Бильрот.

В отличие от зарубежных русские хирурги поняли все преимущества противогнилостного метода и начали вводить его в городских и сельских лечебных учреждениях, а также применяли в войсках при лечении огнестрельных ран, осложненных гнойной инфекцией. Первым в России воспринял учение Н. И. Пирогова и Дж. Листера о противогнилостном методе лечения ран профессор Медико–хирургической академии П. П. Пелехин. Результаты своих наблюдений он опубликовал в 1868 году в статье «Успех новых идей в хирургии при лечении ран, сложных переломов и гнойных накоплений». Под влиянием П. П. Пелехина антисептический метод быстро начал распространяться в России. В 70‑х годах активно начали вводить антисептику: в Петербурге — Н. В. Склифосовский и К. К. Рейер, в Москве — С. И. Костарев, в Казани — Л. Л. Левшин и Н. И. Студенский, в Харькове — В. Ф. Грубе.

Из сказанного видно, насколько богатой достижениями в биологии, естествознании и медицине, особенно в микробиологии и хирургии, была эпоха 60–70‑х годов XIX века и как активно русские ученые, и в частности хирурги внедряли в практику новые передовые методы. «Этот метод (антисептический. — В. /С.), — писал В. И. Разумовский, — представлял как бы поворотный пункт в России от старой хирургии к новой»[12].

Будучи учеником и последователем Н. И. Пирогова, Н. В. Склифосовский, как никто из хирургов того времени, оценил по существу все преимущества антисептики и с присущей ему последовательностью начал внедрять ее в практику. Он не ограничился применением карболовой кислоты, а смело заменил ее йодоформом и 0,1-процентным раствором сулемы, как только убедился в преимуществе этих средств. Большой авторитет Н. В. Склифосовского и его влиятельность, несомненно, способствовали успешному внедрению нового метода лечения в России. Свою речь как почетного председателя Пироговского съезда врачей (1885) он посвятил антисептике.

Чтобы полнее представить прогрессивную роль Н. В. Склифосовского — горячего пропагандиста новых идей, — необходимо вспомнить об обстановке хирургической работы в некоторых клиниках. Например, в Ново-Екатерининской больнице «для бедных», в клинике профессора Новацкого почти не оперировали, а лишь вскрывали затеки и гнойники, производили ампутации, считая, что от гнойного сепсиса больных не спасти. Воздух в палатах был таким тяжелым, что вновь вошедшему делалось дурно. Такими были условия и в факультетской клинике до прихода Н. В. Склифосовского в 1880 году. При нем клиника преобразилась и стала образцовым учебным и научным центром Москвы. Н. В. Склифосовский строго придерживался принятой системы противогнилостного лечения ран, постоянно убеждал своих сотрудников, что проведение антисептики не должно ограничиваться применением ее только в операционной или перевязочной, что чистота и опрятность должны быть во всем хирургическом деле.

Перевязки ран в его клинике обставлялись так же, как операция, и проходили при соблюдении строгих правил антисептики. Перевязки производились только врачами. Грязные повязки немедленно сжигались.

С течением времени многослойная повязка Дж. Листера, применявшаяся при лечении ран, была видоизменена и значительно упрощена. Отпала необходимость в большом количестве слоев марли, оказалась ненужной непроницаемая ткань, под покровом которой, как было установлено, быстрее развивались микробы. Перестали распылять в воздухе карболовую кислоту, насыщенными парами которой отравлялись в операционной больные и хирурги.

Один из основоположников научной и оперативной гинекологии в России С. Ф. Снегирев в своих воспоминаниях писал: «…мы отравлялись сами и отравляли больных, потому что верили, что этим убиваем заразу в организме больного и в окружающей атмосфере. Да будет прощено нам это увлечение!.. Мы теряли зубы, а больной жизнь!»

Антисептический метод сам по себе просуществовал сравнительно недолго— 15 лет. Он должен был уступить и уступил место более прогрессивному методу–асептическому, то есть безгнилостному, при котором микробы уничтожают с помощью высокой температуры и пара.

Недостатки антисептического метода связаны с тем, что применяемые растворы (карболовая кислота, сулема) убивали в ране не столько бактерии, сколько живые ткани. Дальнейшие исследования показали, что даже в сильных концентрациях они слабо влияли на некоторые патогенные формы микробов и подчас совершенно не действовали на их споры. Так, 5-процентный раствор карболовой кислоты при орошении ран вызывает некроз молодой ткани и в то же время почти не уничтожает вирулентные бактерии.

Асептический метод.

Выдающийся советский гинеколог — хирург и акушер профессор А. П. Губарев, оценивая действия антисептических растворов, справедливо отмечал, что применение их не оправдало себя, так как они губительно действовали на ткани и отравляли организм. С такой оценкой вынужден был согласиться в 1876 году и сам Дж. Листер.

Рациональные и эффективные методы борьбы с микробами были найдены микробиологами, применившими для их уничтожения высокую температуру. Кипячение или действие пара под повышенным давлением уничтожает не только микробов, но и все виды спор. Эти методы в скором времени вошли в хирургическую практику. Антисептическими растворами стали пользоваться лишь для мытья рук и при обработке гнилостных ран.

В конце 80‑х годов Н. В. Склифосовский ввел стерилизацию перевязочных средств при некоторых операциях — производилась она вначале в небольшом аппарате при помощи нагретого воздуха. Вскоре асептический метод был перенесен им из перевязочной в операционную. Это замечательное открытие в хирургии, впервые использованное в клинике Н. В. Склифосовского, явилось началом новой эры в медицинской науке и практике.

Об этом свидетельствуют данные отчета хирургической клиники за 1890–1893 годы.

В разработке асептического метода большая роль принадлежит и профессору Дерптского университета Э. Бергману (1836–1907). Он начал свою хирургическую деятельность в России, окончил Дерптский университет, был ассистентом хирургической клиники, затем, до 1878 года, профессором того же университета. Научное мировоззрение его, несомненно, формировалось под влиянием ученых России. В 1890 году Э. Бергман выступил с докладом об асептике на международном конгрессе, который проходил под председательством Дж. Листера. В пропаганде асептики в России большое значение имело исследование М. Я. Преображенского «Физическая антисептика при лечении ран» (1894), а также книга П. И. Дьяконова «Основы противопаразитарного способа лечения ран» (1895).

Таким образом, введение антисептики, а затем и асептики произвело в конце XIX века переворот в хирургии. Однако подлинный успех в борьбе с гнойной инфекцией в хирургии произойдет в середине XX века, когда будут открыты антибиотики широкого спектра действия.

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Уже в древние времена различали два вида кровотечения— артериальное и венозное. Например, в Месопотамии их называли соответственно «кровь дня» и «кровь ночи». Большинство кровотечений врачи научились останавливать: в рану вводили куски материи, пропитанные вяжущими веществами, заливали сверху смолистым бальзамом и туго бинтовали.

При большой потере крови наступает кислородное голодание в результате уменьшения массы крови и количества красных кровяных телец, являющихся переносчиками кислорода к тканям всего организма. Кислородное голодание и острая недостаточность кровообращения в первую очередь воздействуют на центральную нервную систему. Вначале наступает возбуждение ее, затем— угнетение: понижается кровяное давление, обескровливаются многие органы, расстраивается сознание, вплоть до полной его потери. Такие функциональные нарушения вследствие кровотечения известны были давно. Чтобы остановить тяжелое, подчас смертельно опасное кровотечение, применялось, например, прижигание. Ампутацию производили раскаленными докрасна ножами (без наркоза!). Хирург брал один нож за другим и постепенно рассекал ими ткань: она сразу обугливалась. Крупные сосуды прижигались отдельно специальным раскаленным инструментом. Возникла даже целая наука о прижиганиях — «хирургическая пиротехника». Но угроза смертельного исхода не была устранена. Тогда хирурги придумали не менее чудовищное средство: конец кровоточащей культи ампутированной руки или ноги тут же погружали в котел с кипящей смолой (!), которая мгновенно коагулировала (сваривала) живые ткани, в том числе и обнаженные кровоточащие крупные сосуды. Образовывалась плотная корка, закрывавшая всю поверхность культи. Кровотечение сразу же останавливалось. Выдержать такие муки могли лишь сильные физически и духовно люди. Но на этом страдания не кончались, так как раны, как правило, инфицировались и их заживление шло медленно и долго.

На смену вышеописанному термическому способу борьбы с кровотечением при ампутациях пришел другой, мало чем отличавшийся от него по своей жестокости: вокруг бедра делали петлю из проволоки и постепенно ее затягивали так, чтобы она, впиваясь в ткани, сдавливала их, а следовательно, и кровеносные сосуды. Когда петля доходила до кости, ее удаляли, а кость в этом месте перепиливали. Ампутация заканчивалась бескровно, но потом возникали тяжелые изменения в тканях выше уровня ампутации. Происходило их омертвение (некроз), и раненый погибал либо от шока, либо от заражения крови (сепсиса). Как свидетельствуют очевидцы, этот метод по своей жестокости превосходил термическую ампутацию. Боль от петли была невыносимой, и редко кто ее выдерживал, тем более что операция длилась долго.

Ампутация ноги посредством «проволочной петли».

Казалось, что положение безвыходно и что хирургия зашла в тупик. Остановить кровотечение из крупных сосудов хирурги не могли. Любой исход операций был делом случая.

Выход нашел А. Паре. Работы А. Паре ознаменовали новый период в истории хирургии. Он опроверг существовавшее мнение о том, что огнестрельные ранения являются отравленными, и в 1570 году впервые применил перевязку сосудов при ампутации с наложением на раневую поверхность мазевой повязки.

Наложение лигатуры.

А. Паре улучшил технику ампутации конечностей. При наложении лигатуры рекомендовал щадить сгенку сосуда и перевязывать его вместе с окружающими мягкими тканями на матерчатом валике, для чего крупный артериальный и венозный стволы вместе с тканями предварительно вытягивались из раны щипцами в виде «вороньего клюва». Эта методика лигирования сосудов произвела переворот в хирургии и просуществовала без изменений до XVIII века. Однако лигатура не получила признания, и лишь время решило спор в ее пользу.

Теперь основным методом борьбы с кровотечением при операциях является перевязка сосудов. Три с половиной столетия хирурги применяли для перевязки шелковые нити. Но «шелковый период» кончился, и в настоящее время для лигирования сосудов используют синтетические и биологические материалы — лавсан, капрон, кетгут и др. Кетгутовые нити готовятся из серозной оболочки кишки и применяются, главным образом, для лигирования сосудов и сшивания тканей, мышц внутренних органов.

При проведении бескровных операций на конечностях выше места рассечения тканей накладывается жгут, что позволяет успешно справляться с кровотечением как из крупных, так и мелких сосудов. В условиях войны наложение жгута на поврежденную конечность в порядке первой помощи раненому дает возможность выиграть время для эвакуации его с поля боя в полковой медицинский пункт или медсанбат, где сделают операцию и окончательно остановят кровотечение. Таких раненых стараются принять в первую очередь, так как более 2 часов жгут держать нельзя во избежание омертвения конечностей.

Классическим способом остановки кровотечения из крупного сосуда является пальцевое прижатие артерии к твердой поверхности — например, к кости или к костному бугорку на шее, если повреждена сонная артерия. После такой временной остановки кровотечения необходима перевязка центрального и периферического сосуда в ране. Как указывал П. А. Герцен, это — один из обязательных моментов. Ему может предшествовать также сжатие сосудов кровоостанавливающими зажимами (Пеана, Кохера).

Перевязка мелких сосудов происходит без особого труда по ходу операции: временно накладывают кровоостанавливающие зажимы с последующим лигированием (перевязкой) или коагуляцией (прижиганием) сосудов с помощью электроножа, который часто используется при операциях на головном мозге, печени, где обычные способы останозки кровотечения не дают должного эффекта.

В недавнем прошлом большого труда стоило остановить кровотечение из венозных мозговых синусов. Повреждение их встречается на войне и при обычных черепно–мозговых травмах.

Иногда удается зашить рану синуса или перевязать его. При небольших повреждениях синуса кровотечение можно остановить тампонадой, кровоостанавливающей губкой, лоскутом мышц или пучком кетгута. В случаях закрытых травм черепа с образованием больших скоплений крови — гематом — хирурги при определенных показаниях прибегают к трепанации. Оперировать следует в течение первых, в крайнем случае — вторых суток. При комбинированном повреждении оболочечной артерии, вещества мозга и желудочков спасти жизнь не удается.

Остановить кровотечение паренхиматозных (внутренних) органов — печени, почек, легких и др. — трудно, так как невозможно наложить кровоостанавливающие зажимы, ибо кровоточит вся поверхность разреза. В таких случаях накладывают специальные швы, сдавливающие разрез. Однако иногда этого недостаточно, и приходится применять другие методы.

Общеизвестно, что небольшие наружные и даже внутренние кровотечения могут останавливаться самопроизвольно. Происходит это потому, что кровь, выйдя из кровяного русла наружу, быстро (в течение 1–2 минут) свертывается под воздействием вещества (тромбокиназы), выделяемого эндотелиальными клетками н разрушенными тромбоцитами. В ране образуются сгустки крови, и кровотечение прекращается. Активнее других свертывание крови вызывают клетки мышечной ткани. Вот почему нередко на кровоточащее место больному прикладывают кусочки мышцы, взятой у него же. Лишенные питания, они отмирают, выделяя тромбокиназу, повышающую свертывание крови.

Введение лигатуры — перевязка сосуда — как средства борьбы с кровотечением сыграло большую роль в развитии хирургии. Но нельзя забывать о том, что перевязка магистральной артерии может вызывать гангрену конечности. Это происходит потому, что лигатура, надежно останавливая кровотечение, в то же время препятствует продвижению крови по главной артерии, а обходные кровеносные сосуды (коллатерали) не всегда компенсируют выключенный из кровотока магистральный сосуд. Вот тут и пришел на помощь сосудистый шов.

Возможности для его разработки создало введение антисептики и асептики, а позднее антибиотиков. Однако до начала XX века большинство раненых с перебитой артерией погибало. В 1904 году во время русско-японской войны, когда на вооружение были взяты оболочечные пули, обладавшие большой скоростью и силой удара, число раненых с повреждением сосудов возросло. Работавшие в лазаретах Дальневосточной армии хирурги В. Г. Цеге—Мантейфель и П. А. Герцен опубликовали свой опыт лечения повреждений сосудов наложением шва. Вскоре появились весьма ценные работы Н. С. Короткова по окольному кровообращению и В. А. Оппеля об условиях развития коллатералей после перевязки сосуда на протяжении или в ране. Дискуссия о преимуществах шва или лигатуры среди хирургов Европы, в том числе и в нашей стране, продолжалась вплоть до начала первой мировой войны, когда хирурги стали чаще прибегать к наложению циркулярного или бокового сосудистого шва.

Однако применение такого шва возможно лишь в «асептически» протекающих случаях. В инфицированной ране на месте сосудистого шва образуется тромб, инфицируется стенка сосуда и шов расползается. Наступает вторичное кровотечение. Поэтому во время Великой Отечественной войны операции с наложением сосудистого шва почти не производились. Лишь к концу ее хирурги пришли к выводу о возможности применения их после погашения инфекции в ране. Этому способствовало усовершенствование техники шва, создание методов раскрытия коллатералей, введение атравматических игл и шовного материала улучшенного качества. Наконец, сразу же после войны инженер Ф. Гудов и врач Н. Петрова разработали модель сосудосшивающего аппарата, который позволяет производить наложение шва на сосуды малого диаметра и осуществлять замещение поврежденного участка сосуда синтетическим или биологическим материалом.

Все эти и многие другие достижения в области хирургии сосудов широко применяются в современной практике.

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ

Кровь составляет около 1/8 веса человека. Быстрая потеря 1/3 всей крови представляет опасность для жизни, потеря 50%—почти всегда смертельна. Но иногда организм справляется с потерей даже 60–65%, если немедленно перелить кровь.

Первые попытки переливания крови относятся к далекому прошлому. Вначале они делались в целях омоложения, так как врачи считали, что наступление старости зависит прежде всего от изменения крови. Чтобы вернуть молодость старикам, им вливали юную кровь. Эти операции производились тайно. О них лишь иногда узнавали из–за печального конца. Например, в XV веке больной и одряхлевший папа Иннокентий VIII приказал заменить свою кровь другой, взятой от нескольких десятилетних мальчиков. Юноши умерли (у них взяли слишком много крови), вскоре скончался и папа. Врач, производивший переливание крови, боясь преследований, бежал.

Затем врачи стали использовать переливание крови как метод лечения тяжелобольных и раненых. Пытались переливать человеку кровь животных. Первое прямое переливание крови от ягненка человеку было произведено в XVII веке во Франции Ж. Дени юноше 16 лет, долго страдавшему лихорадкой. Ж. Дени выпустил из вены больного 3 унции крови и влил ему в вену втрое большее количество крови ягненка. Было еще много попыток лечить переливанием крови от животных и человека, но большого успеха они не имели до тех пор, пока не были разработаны научные основы этого метода.

Огромное значение для развития учения о переливании крови и внедрения его в повседневную практику сыграло открытие групп крови. Оно вскрыло причины неудач и возникавших осложнений и способствовало их устранению.

Учение о группах крови связано с именем К. Ландштейнера, который в 1901 году обнаружил, что сыворотка крови одних людей может агглютинировать (склеивать) эритроциты других. По указанным свойствам он разделил всех людей на 3 группы. Позднее, в 1907 году, польский врач Я. Янский, независимо от К. Ландштейнера, повторил открытие, но установил еще 4‑ю группу. Это учение не сразу нашло сторонников, и определение группы крови игнорировалось некоторыми врачами, даже таким специалистом, как австралийский профессор Энцерлен. В 1913 году его пригласили в Петербург для лечения известной актрисы Вяльцевой, страдавшей злокачественным малокровием. Ей перелили кровь, взятую у мужа, без учета группы, после чего больная скончалась.

Оказалось, если перелить кровь больному той же группы, что у него, то организм воспринимает ее как свою собственную. Действительно, человек, погибающий от кровопотери, получив нужное количество (600,0 – 800,0) «родственной», одногруппной крови, буквально на глазах оживает и поправляется. Если же ему перелить кровь не соответствующей группы или кровь животного, то под ее воздействием красные кровянные тельца собственной крови растворяются, наступает гемолиз, вызывающий тяжелые осложнения, причины которых врачи долго не могли объяснить. В дальнейшем было установлено, что кровь одной из 4 групп является универсальной и ее можно переливать любому человеку, а также, что есть люди, которым можно переливать кровь любой группы.

Переливание крови от животных.

При тяжелых, угрожающих кровотечениях сразу же после лигирования или наложения сосудистого шва приступают к переливанию крови. Оно производится обычным или капельным путем. Количество вводимой крови зависит от ее потери и общего состояния больного. Капельным способом можно влить до 1000 см 3 крови и больше. Одновременно организм получает солевые растворы с глюкозой для повышения давления и другие лечебные препараты.

В настоящее время существует специальная наука о переливании крови и кровезаменителей, детально разработана техника забора и хранения крови, показания и противопоказания к ее применению и т. д. Внедрение переливания крови в лечебную практику потребовало решения многих вопросов. В частности, у кого можно, а у кого нельзя брать кровь? В каком количестве? Как часто? Чтобы восстановить, например, деятельность сердца после кровопотери, необходимо 250–300 см 3 крови, для спасения обескровленного человека — 0,5 литра.

Доставка крови.

Переливание крови от человека к человеку.

Первоначально донорами являлись родственники. В неотложных случаях кровь брали у медицинского персонала, друзей больного. Затем была создана специальная служба донорства.

Живой донор и сейчас незаменимый источник получения крови. Но один из основоположников переливания крови в нашей стране профессор В. Н. Шамов высказал в 1928 году мысль о возможности переливания трупной крови. Многие считали эту мысль кощунством. Но вот в марте 1930 года в Институт имени Н. В. Склифосовского был доставлен человек с тяжелейшими ранениями обеих рук, погибавший от потери крови. И профессор С. С. Юдин впервые в истории медицины перелил ему трупную кровь. Больной был спасен.

С. С. Юдин добился признания своего метода. Его преимущества для врачей–специалистов очевидны: трупная кровь не требует добавления консервирующих веществ и дает значительно меньше реакций организма, чем консервированная. Произведя многочисленные переливания трупной крови, С. С. Юдин опроверг распространенное мнение, что кровь умершего непременно содержит быстро развивающиеся трупные яды, которые оказывают на больного смертельное действие. Правда, для переливания бралась кровь только от трупов людей, умерших из–за несчастного случая. Перед переливанием кровь подвергалась тщательному лабораторному исследованию, чтобы исключить возможность передачи больному того или иного опасного заболевания.

Трупная кровь долго не свертывается и может сохраняться при температуре плюс 3–4 градуса в течение 25 дней, не теряя своих биологических свойств.

Значение этого открытия не только в том, что обнаружили новый резерв крови. Главное, было опровергнуто мнение о невозможности пользоваться органами и тканями, взятыми от трупов.

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЖИВОТА

Когда в анатомическом зале я рассекаю острым скальпелем мертвое тело, чтобы продемонстрировать студентам топографию органов и тканей, я не перестаю удивляться совершенству, высочайшей целесообразности человеческого организма. И вместе с тем преклоняюсь перед мужеством многих поколений анатомов. Вопреки жестоким догмам средневековой церкви, не боясь костров иезуитов, они, люди, опередившие свой век, положили начало описательной анатомии — основе медицины, особенно хирургии.

Длинной чередой шли десятилетия и века. Появились учебники и атласы. Анатомы сравнили все, что поддавалось сравнению в строении органов человека и животных, — возникли руководства по сравнительной анатомии. Они изучали расположение органов и тканей, и у нас есть теперь книги по нормальной анатомии и топографической. Что же осталось на нашу долю? Разъяснять студентам прописные анатомические истины?

В самом деле, со времен кроманьонского человека— на протяжении 10 тысяч лет — никаких серьезных эволюционных изменений в формах нашего тела как будто бы не отмечено. Но процесс познания бесконечен. Как бы скрупулезно ни изучали анатомы всех времен и направлений мертвое тело и все видимое в нем, как бы глубоко ни проникали гистологи в глубь его структур, как бы зорко ни увидели специалисты по электронной микроскопии молекулы, составляющие клетки, — все это не предел научных знаний. И не только потому, что болезнь предательски изменяет знакомую картину (путает взаиморасположение органов, запаивает их в соединительные оболочки), но еще и потому, что, продемонстрировав студенту источник или очаг болезни на уже мертвом теле, далеко не всегда можно объяснить ее течение.

Взятие крови от трупа.

Будущий хирург, терапевт или невропатолог должен научиться рассекать не только мертвое, но и живое тело — теплое, полное жизни, чьи сосуды наполнены пульсирующим потоком крови. Не случайно эксперименты на животных составляют обязательную часть курса топографической и хирургической анатомии, и собака — наш друг — с незапамятных времен верно служит науке.

Когда однажды И. П. Павлову поставили в упрек эксперименты на животных, он ответил: «Но страдания и насильственная смерть животных, несмотря на различные меры… подсказываемые чувствами жалости и благоговения, все же существуют. Есть ли оправдание для этого? Бесспорно, что вез опытов и наблюдения над живыми животными у человеческого ума нет средств познать законы органического мира. Этим и все безапелляционно решается в вопросе о законности живосечения. Если человечество до сих пор терпит охоты на животных, т. е. их страдания и смерть ради развлечения людей, если существует убой животных для прокорма людей, если самих людей тысячами на войне подвергают страданиям и смерти, то как восставать против принесения животных в жертву одному из высочайших стремлений человека к знанию, одной из великих идей — идее истины»[13].

Величайший гуманист И. П. Павлов требовал по возможности устранять или облегчать боль, избегать всякого ненужного излишества в опытах на животных. По его инициативе в Ленинграде у Института физиологии поставлен памятник собаке с надписью: «Собака, помощник и друг человека с доисторических времен, приносится в жертву науке, но наше достоинство обязывает нас, чтобы это происходило непременно и всегда без ненужного мучительства». Не только физиологам, познающим работу живого организма, изучающим «машину на ходу», необходимы эксперименты на животных. Они не менее нужны хирургам и анатомам.

Последовательность, при которой за экспериментом на животном следует операция на человеке, кажется вполне естественной и логичной. Но жизнь нередко решает этот вопрос по–своему. Когда весною 1635 года в больницу Кенигсбергского медицинского факультета был доставлен крестьянин, случайно проглотивший нож, перед хирургом Д. Швабе встал вопрос: оперировать или оставить все «на волю божью»? В те времена еще никто в мире не делал подобных операций. Не было ни действенных обезболивающих средств, ни сколько–нибудь реальной защиты от микробов (об их существовании даже не подозревали). Но чувство долга врача взяло верх. Хирург решился. Он собрал в анатомическом зале всех преподавателей медицинского факультета, привязал больного к доске и, не обращая внимания на его крики и вопли, быстро рассек переднюю брюшную стенку, желудок, удалил нож и зашил раны. Человек выжил! Так была проведена первая в мире операция на брюшной полости.

Памятник собаке.

Два с половиной столетия прошло после этого, прежде чем хирурги начали разрабатывать в эксперименте и клинике операции на органах брюшной полости. Но и в начале нашего века удаление воспаленного аппендикса (не говоря уже об операциях на желудке и кишечнике) производилось далеко не часто.

Успехи брюшной хирургии пришли не сразу. Они явились плодом усилий многих поколений хирургов. И только после того, как были открыты обезболивание, антисептика и асептика, стало возможным без большого риска для жизни человека производить операции на органах живота и таза. Такого рода хирургические вмешательства за рубежом и у нас начали осуществляться во второй половине XIX века. В этот период развивается полостная хирургия — хирургия органов живота, примененная при лечении гинекологических заболеваний. Профессор В. Ф. Снегирев писал, что «нисколько не будет преувеличением сказать, что отдел чревосечений в гинекологии послужил основой всей полостной хирургии и всему ее антисептическому и асептическому направлению»[14]. Разрабатываются методы операции на желудочно–кишечном тракте и печени, почках. С этого времени начинает успешно применяться хирургия легких и органов средостения, зарождается черепно–мозговая хирургия и намечается выделение так Называемых узких специальностей — офтальмология, оториноларингология, урология, челюстно–лицевая хирургия и др.

В числе первых в России успешно начал оперировать на органах брюшной полости и таза Н. В. Склифосовский. Николай Васильевич открыл замечательную страницу в истории отечественной медицины и положил начало новому этапу развития хирургии. Его блестящие операции на органах малого таза, желудочно–кишечном тракте и печени снискали ему славу лучшего хирурга второй половины XIX века. Его клиника являлась образцовым научно–исследовательским, педагогическим и лечебным учреждением в России. В ней проходили подготовку и совершенствование сотни врачей.

Н. В. Склифосовский стоял у истоков развития полостной хирургии в нашей стране. Ученый с мировым именем, он был самым выдающимся хирургом после Н. И. Пирогова.

Строго проводя новые принципы в хирургии, Н. В. Склифосовский, как истинный последователь Н. И. Пирогова, постоянно стремился совершенствовать хирургическую технику, уделяя особое внимание анатомо–физиологическому обоснованию операций. Еще в 1864 году, в доантисептическое время, он один из первых провел лапаротомию — вскрытие брюшной полости по поводу опухолей придатков матки, успешно оперировал при гинекологических заболеваниях. Н. В. Склифосовский опубликовал ряд научных трудов в этой области, не потерявших своего значения и для нашего времени. Наиболее ценными из них, помимо диссертации, являются статьи об овариотомиях и опухолях матки. В этих работах он касается вопросов оперативной техники, дает оценку результатов хирургического вмешательства и останавливается на анатомо-физиологических особенностях брюшины, ее защитных свойствах, подробно анализируя условия, при которых развивается ее раздражение.

Первая операция на желудке.

Особый интерес представляет его высказывание о вредном влиянии охлаждения и грубых манипуляций во время операции на обнаженную поверхность брюшины: «Эти раздражения, суммируясь, должны произвести сильный эффект в виде рефлекса на сосудо–двигательные нервы брюшной полости. Это явление рефлекса объективно выражается охлаждением конечностей и всей поверхности тела (после иссечения опухолей яичников, после вскрытия больших грыжевых мешков и пр.), синевою слизистых оболочек, малым нитевидным пульсом и др.». И далее: «Случается, что оперированные не выходят из этого состояния и умирают в течение первых суток»[15]. Здесь мы впервые встречаем весьма ценные указания на ведущую роль нервной системы в возникновении и развитии операционного шока.

Понимание природы операционного или травматического шока, выраженное в работе Н. В. Склифосовского «О ранении брюшины», имеет много общего с современным представлением о травматическом шоке, которое приводится в руководствах по хирургии.

Наиболее правильное определение шока дается в трудах академика Н. Н. Бурденко. Он рассматривает шок как угнетение витальных функций организма, происходящее вследствие сложных рефлекторных процессов, ведущих в суммарном своем эффекте к параличу центров продолговатого мозга.

Н. В. Склифосовский еще не располагал теми научными данными по физиологии нервной системы, какие были позднее известны Н. Н. Бурденко, поэтому он и не объяснил всех механизмов, приводящих к развитию шокового состояния. Работы по физиологии торможения, принадлежащие корифею отечественной науки И. М. Сеченову, тогда только появились в печати (1863), и понятно, что Н. В. Склифосовский не мог их быстро применить в своей области. На его взгляды оказали большое влияние труды Ф. И. Иноземцева, в которых ясно указывается на зависимость клеток живого организма от нервной системы.

Чтобы устранить отрицательное влияние возникающих при операциях на органах брюшной полости суммированных раздражений, Н. В. Склифосовский дает ряд практических советов, сохранивших свое значение и в настоящее время. Он указывает, что вскрытие обширной серозной полости брюшины сопровождается охлаждением, которое достигает тем большей степени, чем дольше будет продолжаться операция. Повышение температуры комнаты, где происходит операция со вскрытием брюшной полости, по крайней мере до 16° или 17° Реомюра имеет «веское основание, которым не должно пренебрегать». И далее: «При этих операциях в брюшной полости неизбежно остается некоторое количество кровн и серозной жидкости, которые чаще всего всасываются без последствий. Но бывают случаи, когда они подвергаются разложению. Продукты разложения, всосавшись в массу крови, быстро вызывают отравление, которое может погубить организм в течение первых 24 часов после операции!»[16] Для того чтобы предотвратить развитие токсемии, Н. В. Склифосовский во время операции тщательно удалял из брюшной полости остатки крови и серозной жидкости.

Большое значение в развитии послеоперационных осложнений Н. В. Склифосовский придавал наносимой травме брюшины от соприкосновения ее с губками и хирургическими инструментами. В связи с этим он рекомендовал бережно обращаться с тканями и не допускать их излишнего травмирования. «Есть положения, — писал он, — при которых слишком активное вмешательство со стороны хирурга вредит больному» и «благо, если хирург умеет ценить надлежащим образом эти положения»[17].

Первые операции на органах малого таза Н. В. Склифосовский, как уже упоминалось, делал еще в доантисептический период, но и тогда он проводил их, строго соблюдая санитарные условия. Он писал: «При всех операциях, сопровождаемых вскрытием брюшной полости, должна быть соблюдена самая строгая чистота и опрятность, как и при всех операциях вообще»[18].

Рассматривая полостные операции как наиболее серьезные вмешательства, требующие особых условий, Н. В. Склифосовский подчеркивал, что вскрытие брюшной полости не есть операция университетских амфитеатров. Эти операции он производил в специальном помещении, названном им в дальнейшем лапаротомной. Под его непосредственным руководством в московских клиниках был завершен переход на новый антисептический метод лечения, а затем — асептический.

Особенно строго Н. В. Склифосовский относился к операциям на дому. Видные сановники и крупные купцы три заболеваниях, требовавших хирургического лечения, нередко приглашали хирургов к себе. В таких случаях для больного, не желавшего ложиться в городскую больницу для «чернорабочих», приходилось устраивать импровизированную операционную: комната освобождалась от мебели, потолок и стены тщательно мылись и орошались раствором извести, в воздухе распылялись пары карболовой кислоты. На такие отступления от существовавших правил Н. В. Склифосовский вынужден был идти, так как начавшееся на благотворительных началах строительство больниц и клиник требовало привлечения значительных денежных средств, а дать их могли богатые пациенты.

Н. В. Склифосовский в числе первых произвел гастростомию — желудочный свищ для питания. Экспериментальное обоснование этой операции было дано русским ученым, его предшественником профессором В. А. Басовым, представившим Московскому обществу испытателей природы в ноябре 1842 года доклад иод названием «Замечания об искусственном пути в желудок животных». Это была первая в мире опубликованная работа о гастростомии. В заключительной ее части он сделал вывод: «Мы не почитаем вышесказанные опыты достигшими совершенства во всех отношениях; однако ж они решают положительно заданный вопрос, т. е. показывают возможность искусственного пути в желудок животных, необходимого для непосредственных наблюдений и опытов над желудочным пищеварением; некоторые из этих наблюдений и опытов показаны уже во время лекций профессором Московского университета Филомафитским, которому, как известно, принадлежит честь введения в этом университете при чтении лекций физиологических опытов над животными, они подтверждают безопасность преднамеренного вскрытия и разреза желудка, как, например, сделал это Буше (Bouchet de Lion) у женщины для извлечения проглоченной вилки.

Те же опыты указывают на возможность делать подобное искусственное отверстие у человека, когда естественный путь для принятия и прохождения пищи и питья в желудок закрыт или загражден наростами, опухолями и пр.; может быть, искусственное отверстие будет иметь приложение и в лечении полипов, вырастающих в нижней части пищепрИемника, в полости желудка, и других болезнях, причисляемых к неизлечимым по причине невозможности непосредственного доступа в желудок»[19].

Как видно из приведенной цитаты, В. А. Басов совершенно ясно указывает на то, что разработанная им операция гастростомии предназначена для возможного воспроизводства ее у людей, страдающих непроходимостью пищевода или кардии. Бессмертные работы В. А. Басова открыли новую эру в хирургии желудка и пищевода и создали необходимую предпосылку для гениальных творений великого И. П. Павлова в области физиологии желудочной секреции. Эксперименты В. А. Басова на 4 года опередили аналогичные опыты Седиллото (Sedilloto) из Страсбурга и на 6 лет — работы американца Уаттсона (Wattson).

Первая гастростомия, по поводу сужения пищевода на почве рака, была произведена Н. В. Склифосовским 8 марта 1879 года, вторая — в декабре 1879 года. В опубликованных по этому вопросу статьях он подробно разбирает показания и противопоказания к этой операции, указывает на ряд факторов, приводящих к сужению пищевода и обусловливающих необходимость гастростомий, и среди всех причин, вызывающих сужение пищевода, на первое место ставит новообразования. «Раковое новообразование, — пишет он, — составляя одну из самых обыкновенных причин сужения пищевода, развивается обыкновенно в нижней части его… несколько реже поражается средняя часть пищевода… на верхнюю часть пищевода выпадает сравнительно небольшое число заболеваний. Это необходимо иметь в виду при обсуждении вопроса о лечении сужений пищевода вообще и раковых сужений в особенности»[20].

При сужениях пищевода ограничивались обычно зондированием, имевшим целью добиться постепенного расширения просвета. После ожога зондированием действительно можно восстановить проходимость пищевода. Несравненно более трудную задачу представляет раковое сужение пищевода. В связи с этим он задает вопрос: «Если в огромном большинстве случаев иссечение ракового новообразования пищевода невозможно, не представляются ли возможности открыть новый особый путь для питания больного? Речь может идти об образовании нового пути в пищеводе или прямо в желудке (Gastrotomia)»[21]. Здесь же дается ответ на поставленный вопрос: «…при раковых сужениях пищевода… чаще найдет применение вскрытие желудка».

Гастротомия (вскрытие) понимается при этом не как простое рассечение желудка с последующим наложением шва, а как наложение желудочного свища (гастростомия), благодаря которому на длительное время создаются условия для введения пищи непосредственно в полость желудка.

Анализируя отрицательные результаты, полученные от гастростомии при сужениях пищевода на почве новообразований, Н. В. Склифосовский отмечает, что больные умирают не от самой операции, а оттого, что она предпринимается при крайней степени истощения. На гастростомию при раке пищевода он смотрел как на паллиатив, полагая, что «операцией мы достигаем временного продления жизни и устранения ужасной картины голодной смерти»[22]. И далее: «При Рубцовых сужениях пищевода вопрос об операции решается иначе: здесь достигается абсолютное выздоровление»[23].

Хирургическое лечение опухолей пищевода тогда только начинало разрабатываться. Н. В. Склифосовский еще не располагал необходимыми экспериментальными и анатомическими данными, чтобы перейтч к резекции его. Анатомическое обоснование этой операции позднее дал бывший его ассистент профессор И, И. Насилов.

В 1888 году И. И. Насилов первым в мире разработал экстраплевральные доступы к грудному отделу пищевода и положил начало его хурургии. После успешных гастростомий, производимых при ожогах, оперативные вмешательства на желудке начали быстро распространяться. В начале 80‑х годов зарождается желудочная хирургия. В 1881 году заведующий женским хирургическим отделением Петропавловской больницы в Петербурге М. К. Китаевский первым в России произвел резекцию желудка по поводу рака и подробно описал ее. Талантливый петербургский врач К. В. Экк в 1882 году сообщил о первых успешных случаях резекции привратника. Он же предложил метод операции резекции желудка без соустья с двенадцатиперстной кишкой, этим самым выразил идею метода Бильрот II за 3 года до того, как она была впервые осуществлена в Вене (15/1 1885).

После того как М. К. Китаевский и К. В. Экк опубликовали свои работы о резекции желудка, ее в Московской клинике успешно начал производить Н. В. Склифосовский, способствовавший распространению и популяризации этой новой операции. Из его клиники вышел ряд научных работ о хирургии рака желудка, в которых подробно описана ее техника.

Почти одновременно с резекцией желудка стали делать гастроэнтеростомию — наложение желудочно-кишечного анастомоза (соустья). Эти два различных метода операции при лечении круглых язв желудка и двенадцатиперстной кишки на протяжении многих лет конкурировали друг с другом. Первый в России наложил гастроэнтероанастомоз в 1882 году профессор П. Д. Монастырский у больного, страдавшего Рубцовым сужением выхода желудка после ожога серной кислотой. Вторую гастроэнтеростомию он осуществил в 1885 году по поводу тяжелого рака желудка. После операций больные жили недолго. В этом же году в клинике Н. В. Склифосовского были произведены 2 гастроэнтеростомии: одна — при далеко зашедшем раке желудка, спаявшемся с поперечно–ободочной кишкой, и другая — при рубцовом сужении привратника вследствие ожога серной кислотой. Операции делал ординатор Матвеев. Обе они имели летальный исход: в первом случае смерть наступила на 8‑й день при явлениях перитонита, во втором — на 4‑й, от развившегося коллапса и истощения, вызванного продолжительным голоданием.

Первые неблагоприятные исходы гастроэнтеростомий, выполненных в клиниках Н. Д. Монастырского и Н. В. Склифосовского, объясняются подбором крайне истощенных больных, почти умиравших от голода вследствие непроходимости пищи, и несовершенной хирургической техники операции, осуществлявшейся к тому же в удушливых парах карболовой кислоты, отравлявшей и без того крайне ослабленных больных.

Однако неудачные исходы первых операций на желудке не остановили развития желудочной хирургии. В конце XIX — начале XX века в отечественной печати стали часто появляться сообщения о благоприятных результатах, полученных как при наложении гастроэнтероанастомоза, так и при резекции желудка. Большая заслуга в разработке этих операций и внедрении их в хирургическую практику принадлежит русским ученым: Н. В. Склифосовскому, Н. Д. Монастырскому, Н. М. Волковичу, В. И. Добротворскому, С. И. Спасокукоцкому, Э. Г. Салйщеву, В. И. Разумовскому.

Н. В. Склифосовский не только оказал влияние на развитие желудочной хирургии, но при его деятельном участии зародилась хирургия печени и желчных путей. Он в числе первых стал оперировать на желчном пузыре. Показаниями к операциям Н. В. Склифосовский считал: травматические повреждения, ранения и разрывы желчного пузыря, камни, водянку и нагноение, непроходимость общего желчного протока из–за инородных тел, новообразований, органических сужений и пр. Вряд ли можно что–либо добавить к этому сегодня.

Наиболее целесообразная операция при желчнокаменной болезни, по его мнению, «сечение желчного пузыря» с последующим наложением шва. Эта точка зрения для того времени являлась новой, но позднее «идеальная холецистостомия» — наложение свища — перестала применяться. Н. В. Склифосовский сделал ее лишь в двух случаях. В 1890 году он советовал подходить с осторожностью к иссечению желчного пузыря, выполняющего определенную физиологическую функцию, применял холецистэктомии (удаление) только в исключительных случаях поражения желчных путей, например при раковом новообразовании, а также тяжелых язвенных процессах стенки пузыря со сморщиванием тканей и эмпиемой — гнойным воспалением. Не отвергая необходимости этой операции при камнях, Н. В. Склифосовский, однако, не видел возможностей для широкого ее применения, исходя из того, что желчные камни образуются не в желчном пузыре. Ядро желчного камня приносится из желчных путей, а раз так, то «иссечение желчного пузыря, хотя и возможное анатомически, не находит себе оправдания с физиологической точки зрения».

В этом он оказался не совсем прав. Желчные камни могут образовываться как в желчных протоках, так и в желчном пузыре. Причиной их является инфекция. Работы последнего времени показали, что в центральных частях своих желчные камни содержат пигмент, слои извести и вещества фиброзного характера, то есть продукты воспаления. Эти данные, указывающие на природу образования желчных камней, тогда не были еще известны.

Удаление желчных камней.

Точки зрения Н. В. Склифосовского придерживались в то время и многие хирурги. Даже видный специалист в области хирургии желчных путей С. П. Федоров (1869–1936) в 1903 году говорил: «Удалять принципиально желчный пузырь при воспалительных изменениях его, при каменной болезни — это значит не быть достаточно знакомым с патологией желчных путей». А вот что писал П. А. Герцен в том же, 1903 году: «Нельзя смотреть на желчный пузырь как на ненужный орган, как на шутку природы». Позднее оба они согласились с тем, что измененный желчный пузырь подлежит удалению. Более того, С. П. Федоров экспериментально и клинически обосновал необходимость этого при ряде заболеваний.

Итак, вопрос об удалении желчного пузыря в конце XIX и в самом начале XX века решался большинством хирургов отрицательно. Однако в этот период в России появились работы, убедительно доказывавшие, что холецистостомия — наложение свища — опаснее для жизни больного, нежели удаление желчного пузыря. В 1894 году вышла интересная книга В. Боброва «Операция на желчных путях», где он смело высказывался за холецистэктомию — удаление — при водянке и эмпиеме желчного пузыря. В. Бобров значительно раньше зарубежных ученых правильно определил направление развития хирургии желчных путей.

Следующей операцией при заболевании желчного пузыря и протоков являлось образование соустия между желчным пузырем и кишкой. Ее впервые произвел в России 4 мая 1887 года Н. Д. Монастырский по поводу обтурационной желтухи. Эта операция в дальнейшем стала часто применяться при стойкой непроходимости общего желчного протока.

Н. В. Склифосовский также успешно оперировал на печени при различного рода опухолях, особенно паразитарного происхождения. В 1885 году И. К. Спижарный на заседании хирургического общества в Москве сообщил о случае эхинококка печени, вскрывшегося в бронхе правого легкого, а Н. В. Склифосовский впервые осуществил чресплевральный подход к опухоли с резекцией ребра, чем обеспечил широкое дренирование пузыря после вскрытия.

Оперативные вмешательства на печени, как известно, весьма ограничены, они чаще всего осуществляются при ее ранении, гнойных процессах и эхинококке. Крайне редко приходится оперировать по поводу злокачественного новообразования. Н. В. Склифосовский в своей работе в 1890 году привел случай иссечения опухоли печени с благоприятным исходом и сделал вывод, что область применения операций на печени будет расширяться. Главные затруднения при удалении плотных опухолей печени, по мнению Н. В. Склифосовского, заключаются в том, чтобы остановить кровотечение и предупредить поступление желчи в полость брюшины из резецированных поверхностей органа. Эти затруднения, к сожалению, полностью не устранены и в настоящее время.

Н. В. Склифосовскому принадлежит большая заслуга в разработке техники операций на мочевом пузыре. На II съезде русских врачей в 1887 году он выступил с программным докладом, опубликованным в трудах съезда под названием «Шов мочевого пузыря при надлобковом сечении». Н. В. Склифосовский подробно осветил существовавшие способы проникновения в мочевой пузырь, дал критическую оценку каждому из них, в том числе и дроблению мочевых камней и выводу их через мочеиспускательный канал. Несмотря на кажущуюся простоту этого метода, применять его могут лишь опытные и искусные хирурги. Чтобы в совершенстве овладеть им, И. В. Буяльский, например, наполнял водой бычий мочевой пузырь, помещал туда мочевые камни и при помощи зонда учился определять их размеры, форму и другие признаки.

Разработанные Н. В. Склифосовским принципы хирургического вмешательства в полостные органы прочно вошли в практику. В настоящее время производятся операции на любом из органов, находящихся в полости живота: на желудке, тонких и толстых кишках, желчном пузыре и печени, селезенке и почках и т. д. Трудно перечислить все многообразие операций, больших и малых, вплоть до полного удаления органа (желудок, матка), в частности, при злокачественных заболеваниях.

Хирургия мочевых путей получила особое развитие в нашей стране, выделившись в самостоятельную дисциплину. Большую роль в этом сыграла научная и практическая деятельность таких крупнейших советских урологов–хирургов, как С. П. Федоров, Р. М. Фронштейн, Н. А. Богораз и другие.

Перспективы хирургии живота не ограничены, она будет развиваться и дальше, опираясь на прогресс науки и техники.

АКУПУНКТУРА

В огромном арсенале приемов и средств лечения, в том числе хирургического, вряд ли найдется другой столь древний метод, получивший большое распространение у нас в стране и за рубежом, как иглоукалывание. Своими корнями уходит он в седую глубину веков. Его родина — Китай.

Большое место в разработке и совершенствовании техники иглоукалывания историки медицины отводят трудам врача Хуан Фу–ми (215–282 гг.). Он много занимался изучением древней литературы по иглоукалыванию и прижиганию, написал классическое 12-томное руководство («Дя–и–Цзин»), явившееся источником всех дальнейших исследований в этой области. В VII‑X веках иглоукалывание и прижигание выделились из системы медицинского образования в самостоятельную дисциплину.

В XI веке врач Ван—Вэй-и нанес на медную статую человека точки (более 600) и создал «Атлас точек медного человека», в котором описал каждую из них и указал, какой эффект дают уколы или прижигания на тех или иных участках тела. Отлитая специально медная статуя человека являлась наглядным пособием для обучения иглоукалыванию и прижиганию. Внутри фигура была полая, а на поверхности соответственно расположению «жизненных точек» были высверлены отверстия. Вскоре отлили и другую полую фигуру. Одна из них была отправлена во дворец, другая— в императорскую медицинскую школу. Перед экзаменами фигуру заклеивали папиросной бумагой и покрывали тонким слоем воска, а внутрь наливали окрашенную в красный цвет воду. Выдержавшим экзамен на право врачебной практики считался тот, кто попадал иглой в соответствующие точки — об этом свидетельствовала появлявшаяся на статуе капля «крови».

С тех пор капитальные руководства по медицине, как правило, содержали главы, посвященные иглоукалыванию и прижиганию.

Широкое распространение метод иглоукалывания и прижигания получил в Японии. Его развитие пошло по пути, несколько отличному от китайского как по методическим приемам, так и по теоретическим концепциям. Японцы предложили, например, безболезненное введение игл через специальные трубочки приемом щелчка. Иглоукалывание и прижигание в Японии часто применяется при лечении заболеваний у детей, для чего была разработана щадящая методика акупунктуры пучком игл.

В Европу иглоукалывание проникло в XVII веке и получило название «акупунктура» (acus — игла, punctio — колоть). Первая книга об этом была опубликована в Гренобле миссионером Харвье. Интерес европейцев к такому методу лечения возрос в XIX веке, благодаря работам французских врачей.

В 1816 году Л. Берлиоз, отец знаменитого французского композитора, в «Записках о хронических заболеваниях, кровопусканиях и акупунктуре» опубликовал положительные результаты применения акупунктуры при лечении ряда болезней. Вскоре у него нашлись последователи во Франции, Италии, Англии и других странах. Так, известный французский клиницист А. Труссо (1858) в своем руководстве по внутренним болезням в специальной главе описал лечение иглоукалыванием болевого синдрома при различных заболеваниях: ревматизме, невралгиях, мышечных спазмах.

Иглоукалывание.

В настоящее время Франция является ведущей страной в Европе в области применения акупунктуры и пионером в разработке нового метода — аурикулотерапии, то есть воздействия иглой на точки ушной раковины. Здесь работает несколько научных ассоциаций.

Самая крупная из них — Международная ассоциация акупунктуры, созданная в 1943 году, в состав которой входят более 49 национальных ассоциаций ряда стран. Она организует. международные и национальные конгрессы, симпозиумы и конференции.

В Англии этот метод получил распространение в послевоенные годы. Председателем английского общества врачей акупунктуры является один из крупнейших европейских специалистов доктор Ф. Манн, ведущий большую работу по изучению и разработке современных теоретических основ механизма действия иглоукалывания.

В США изучение и применение акупунктуры начато в 1971 году. Американских врачей, как и медиков Европы, заинтересовала высокая эффективность этого метода при болевом синдроме и использовании его для обезболивания при оперативных вмешательствах, а также послеоперационных болях. Над совершенствованием метода работают и клиницисты, и теоретики, созданы специальные научные центры. Однако лечение иглоукалыванием в основном проводится частнопрактикующими врачами.

В нашей стране этот метод начали изучать и применять на практике в 1956 году. Тогда же был создан специальный комитет по изучению чжень–цзю–терапии. Несколько позже в научно–исследовательских институтах Москвы, Ленинграда, Горького, Казани, Риги и других городах были организованы методические центры по обучению врачей иглоукалыванию. В 1976 году в Москве создан Центральный научно–исследовательский институт рефлексотерапии. В ряде институтов усовершенствования врачей имеются кафедры рефлексотерапии.

В Советском Союзе иглоукалывание с самого начала находится в ведении государственной системы здравоохранения и является официально признанным лечебным методом, применяющимся в клиниках и амбулаториях.

Итак, что же такое иглоукалывание и прижигание? Это механическое или термическое воздействие на определенные области–точки, сопровождающееся рефлекторными ответами. Точки эти имеют четкое топографо–анатомическое расположение и функциональное назначение, независимо от того, устанавливается их местоположение по традиционным каналам (меридианам) либо по анатомическим областям и линиям.

Точки обладают повышенной электропроводимостью и повышенной чувствительностью. В настоящее время их насчитывается 695. 316 из них — парные и расположены на симметричных линиях и областях головы, лица, конечностей, туловища, а остальные не парные. В лечебной практике преимущественно используются 150 основных точек. Каждая является специальной для определенных болезненных состояний того или иного органа. Кроме того, имеются точки, действующие на весь организм.

В древние времена для уколов использовали каменную иглу, позже — осколки фарфора, иглы из бамбука, и лишь в VI веке до н. э., когда был открыт металл, появились иглы из золота, серебра и железа. Металлу, из которого изготовлялись иглы, придавалось большое значение. Считалось, что игла из золота оказывает на организм возбуждающее действие, а из серебра — успокаивающее. Это эмпирическое наблюдение позднее получило научное подтверждение. Исследования показали, что золотая игла является катодом, а серебряная — анодом.

Иглы вводят на разную глубину в зависимости от места точки, возраста, пола больного, степени развития у него подкожной жировой клетчатки. С учетом воздействия (поверхностного или глубокого) используются иглы различного диаметра и формы. В Древнем Китае применялись 9 видов игл: призматические, обоюдоострые, круглые, копьевидные, спиралеобразные и другие. Теперь применяют только круглые иглы (диаметром 0,2–0,3 мм и длиной от полутора до 15 см) с острыми или несколько затупленными концами. Их изготовляют из сплава серебра с другими металлами, а в последнее время — из нержавеющей стали.

Техника иглоукалывания разработана достаточно хорошо. Прокол кожи и дальнейшее введение иглы на различную глубину не должно сопровождаться болью. Игла погружается большим и указательным пальцами медленными вращательными движениями. В ответ на это у больного появляется своеобразное ощущение — как бы «начинают бегать мурашки», — которое передается на другие органы и ткани. Так, уколы в точки на нижних и верхних конечностях вызывают ответную реакцию в области глазниц, головы, сердца, печени, желудка, почек и других местах. Число точек, в которые можно одновременно вводить иглы, — не более 2–4. Продолжительность нахождения игл в тканях различна (от нескольких минут до суток) и зависит от заболевания. Игла может входить прямо или под углом и иногда быстро, особенно при обмороке, шоке или судорогах у детей.

В 20–40‑х годах нашего века за рубежом делались попытки показать идентичность действия акупунктуры и гомеопатических средств. Высказывались также идеи о возникновении гальванического тока при механическом раздражении тканей иглой. Были и другие теории, в частности, рефлекторно–вегетативная, приверженцы которой считают, что главное отличие акупунктуры состоит в том, что пути рефлекторной дуги являются автономными, то есть вегетативными.

Советские исследователи большое внимание уделяют нервным механизмам акупунктуры, схематично представляя метод иглоукалывания как местную, сегментарную и, наконец, общую реакцию организма. Основная роль здесь принадлежит рефлексам, замыкающимся на различных уровнях: в спинном мозге, продолговатом мозге, стволовой, подкорковой областях, а также в коре головного мозга. Возникающие под воздействием иглоукалывания нейрогуморальные сдвиги в крови свидетельствуют о вовлечении в этот процесс различных отделов вегетативной и эндокринной нервных систем. Такова физиологически наиболее обоснованная теория иглотерапии, которая находит все большее число сторонников.

Непременным условием овладения методом иглоукалывания является прежде всего знание топографии точек и умение правильно определить их местоположение. Этому помогают внешние анатомические ориентиры — костные выступы, складки кожи, мышечные валики, а также разработанные в последние годы различные электрические детекторы.

Весьма интересно, что более ста точек расположены на ушной раковине, которая является важным объектом иглорефлексотерапии. Имеется много работ о положительных результатах аурикулотерапии в лечении болезней внутренних органов, ишалгии, табакокурения, алкоголизма. Аурикулотерапия широко применяется при болевом синдроме, в частности, при послеоперационных болях и нередко входит как компонент метода обезболивания при оперативных вмешательствах. Основой аурикулотерапии является наличие в области ушной раковины определенных точек и зон, являющихся проекциями внутренних органов и частей тела, поэтому рефлекторное воздействие здесь может оказать положительный эффект при ряде заболеваний.

В последние годы широкое распространение получило действие на точки различными химическими и физическими средствами — электрическим током, лучистой энергией, а также введением лекарственных веществ. Для усиления эффекта иглоукалывания, например, через иглу был пропущен гальванический ток. Этот метод получил название гальвано–акупунктуры и успешно применялся при лечении некоторых форм заболеваний нервной системы. Затем он был забыт и возродился лишь в 50‑х годах нашего века, особенно в связи с развитием иглоанестезии при оперативных вмешательствах. Различают два способа применения электрического тока: подведение его к активным точкам и иглоукалывание или же непосредственное воздействие током на кожу. В лечении ряда заболеваний для этой же цели начинают применять ультрафиолетовые лучи в сочетании с иглоукалыванием, а также луч лазера.

С каждым годом иглотерапия получает все большее распространение как в нашей стране, так и за рубежом. Данные статистики за ряд лет показывают, что эффективность ее составляет 82,4 процента. Особенно успешными бывают результаты при лечении функциональных расстройств центральной нервной системы, заболевании вегетативной нервной системы, при аллергии, сосудистых заболеваниях, неврозах. Все большее применение иглотерапия находит при оперативных вмешательствах для снятия болевого синдрома вс время операции и в послеоперационном периоде. Особенно ценна она для больных, которым наркоз противопоказан.

Метод иглоукалывания прост, не требует дорогостоящей аппаратуры, может применяться в любых условиях, не имеет побочных отрицательных реакций.

Однако, несмотря на положительные результаты лечения целого ряда заболеваний, иглотерапия подчас проводилась эмпирически. Поэтому перед советскими учеными многих специальностей стоят большие задачи. Необходимо обстоятельно изучить вопросы о природе, сущности, роли и значении точек воздействия, их морфологическую структуру, биофизические характеристики, существующие иннервационные связи с различными отделами нервной системы и внутренними органами, обосновать принципы выбора и сочетания точек введения игл. Ответы на эти и многие другие вопросы позволяют индивидуализировать ценный метод и широко использовать его на практике.

Многое уже сделано в этом отношении. На вооружении как практических врачей, так и исследователей имеются различные электронные приборы, помогающие находить активные биологические точки. Установлено, что по своим биофизическим и электрическим параметрам они отличаются от окружающих их участков кожи. В них повышены болевая чувствительность, чувствительность к давлению, температура кожи, уровень обменных процессов, увеличено инфракрасное излучение. Особенно важно, что в местах расположения точек электрическое сопротивление кожи значительно ниже. Известно также, что при возникновении у одного и того же больного заболевания ряда органов повышение чувствительности к давлению возникает в различных точках.

Если приподнять за. весу и посмотреть в завтрашний день, то можно увидеть сконструированные приборы с обратной связью, которые позволяют на ранних стадиях заболевания выявить функциональные изменения различных органов. Иными словами, иглоукалывание будет служить целям не только лечеиия, но и профилактики заболеваний — одной из основных задач советской медицины.

Н. И. ПИРОГОВ, Н. В. СКЛИФОСОВСКИЙ, Н. Н. БУРДЕНКО — ВЫДАЮЩИЕСЯ ВОЕННО-ПОЛЕВЫЕ ХИРУРГИ