ирокого эпителия.
Дифференциальный диагнозОсновные клинические проявления желчекаменной болезни (калькулезного холецистита): резкие боли в правом подреберье, связанные с приемом жирной и острой пищи, тошнота, отрыжка горечью. Так как конкременты в желчном пузыре обычно субъективно не проявляются, то следует проводить дифференциальную диагностику калькулезного холецистита. Его дифференцируют так же, как и острый холецистит со следующими заболеваниями: острый аппендицит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, острая непроходимость артерий брыжейки, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, почечная колика. Дифференциальная диагностика с этими заболеваниями рассмотрена в разделе острый холецистит.
6. Постхолецистэктомический синдром
Постхолецистэктомический синдром включает в себя группу заболеваний, возникающих или «обостряющихся» после удаления желчного пузыря либо другой операции, произведенной по поводу желчно-каменной болезни. Данный синдром развивается у 5-25 % прооперированных больных (речь идет о традиционном хирургическом удалении желчного пузыря; после операций, выполненных по эндоскопической методике, осложнения возникают не более чем у 5 % пациентов).
Основные послеоперационные осложнения• Истинное повторное образование камней в поврежденном общем желчном протоке нередко сопровождается нарушением оттока желчи и развитием инфекционно-воспалительного процесса. Данное осложнение встречается у 10 % прооперированных больных.
• Ложный рецидив камнеобразования. Так называемые «забытые» камни желчного протока – это камни, существовавшие на момент операции и по каким-либо причинам не удаленные из общего желчного протока. Осложнение встречается у 10 % больных.
• Стенозирующий дуоденальный папиллит – рубцово-воспалительное сужение большого дуоденального сосочка (в этот сосочек открывается общий желчный проток), приводящее к повышению давления в желчевыводящих путях и поджелудочной железе, нарушению их функции и развитию воспалительного процесса. Осложнение встречается у 30–50 % больных, особенно часто – у тех, кто долго не мог решиться на операцию.
• Активный спаечный процесс в подпеченочном пространстве – хроническое воспалительное заболевание брюшины и прилегающей клетчатки в области удаленного желчного пузыря и повреждение общего желчного протока. Осложнение встречается у 10–15 % больных.
• Хронический панкреатит – хроническое воспаление поджелудочной железы, развившееся в результате нарушения оттока производимых железой жидкостей при сужении общего желчного протока. Хронический панкреатит выявляется у 5 % прооперированных больных.
• Гепатогенные гастродуоденальные язвы – язвы, образование которых связано с нарушением функции печени и желчевыводящих путей. Осложнение встречается у 5 % больных.
• Рубцовые сужения общего желчного протока – послеоперационные сужения общего желчного протока, приводящие к нарушению оттока желчи и развитию инфекционно-воспалительного процесса в желчевыводящих путях. Рубцовые сужения формируются у 5 % больных.
• Синдром длинной культи пузырного протока – увеличение в размерах культи желчного протока (под влиянием повышения давления в желчевыводящих путях), вызывающее появление болей и образование новых камней в культе. Данный синдром встречается у 5 % больных.Что способствует развитию постхолецистэктомического синдрома?
• Позднее проведение операции. Речь идет в первую очередь о случаях, когда камни проникают в общий желчный проток и/или развивается острый холецистит.
• Неполноценное обследование до и во время операции. Если не проводятся ультразвуковое исследование и операционная холангиография, не обнаруживаются камни в общем желчном протоке и его сужения, а также сужение большого дуоденального сосочка и другие нарушения. В результате хирургическая помощь оказывается в неполном объеме.
• Хирургические неудачи во время операции: повреждение протоков, неправильное введение дренажей, оставление длинной культи пузырного протока и др.При развитии какого-либо из перечисленных выше послеоперационных осложнений могут возобновиться приступы типичной желчной колики, однако возможны менее интенсивные боли, развитие желтухи механического характера (обтурация камнем общего желчного протока), паренхиматозной желтухи (гепатит, холангиогепатит). Нередко отмечаются диспептические явления. Наиболее частые проявления постхолецистэктомического синдрома – боли в правом подреберье, чувство тяжести в области печени, горечь во рту, плохая переносимость жирной пищи, обусловленные выпадением функций желчного пузыря. В норме при наполнении желчного пузыря рефлекторно расслабляется сфинктер Одди. В последние годы установлено, что в слизистой оболочке желчного пузыря и пузырного протока вырабатывается гормон антиурохолецистокинин, который тормозит сокращение желчного пузыря и повышает тонус сфинктера Одди.
В связи с этим различают два типа расстройств функции желчевыводящих путей. При первом типе вследствие выпадения рефлекторного влияния со стороны желчного пузыря возникает гипертонус сфинктера Одди, что ведет к расширению вне– и внутрипеченочных протоков. При этом типе нарушений наблюдаются желчные колики, чувство тяжести в правом подреберье, диспептические явления, но обычно без признаков воспаления, повышения температуры тела, ознобов, лейкоцитоза. При втором типе ослабляется тонус сфинктера Одди, что приводит к поступлению недостаточно концентрированной желчи в кишечник и вне фазы пищеварения. Создаются условия для инфицирования желчи и развития холангита. При этом появляются тупые боли, диспептические расстройства, особенно при употреблении жирной пищи или переедании. Нарушается процесс усвоения жиров, вследствие того что выпадает такая функция желчного пузыря, как выделение холецизмона – гормоноподобного вещества, активирующего липазу.
Кроме того, клиническая картина постхолецистэктомического синдрома зависит от формы его осложнений, сопутствующих заболеваний.7. Паразитарные поражения желчного пузыря
Несмотря на то что паразитарные поражения желчного пузыря известны давно, о них нередко забывают, так как их проявления имеют сходство с типичными проявлениями хронического холецистита. В связи с этим читателям будет полезно получить информацию о наиболее часто встречающемся варианте – воспалении желчного пузыря, вызванном представителями семейства сосальщиков.
Трематоды печени (или сосальщики, двуустки) относятся к семейству Opisthorchiidae
(Opisthorchis felineus, Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis). Трематоды попадают в организм человека при употреблении в пищу зараженной рыбы. От данного заболевания на земном шаре страдают около 17 млн человек, а риску заражения подвергаются около 350 млн человек, проживающих в 13 странах мира. В России описторхоз распространен преимущественно в северных, в том числе приполярных, районах, где социально-гигиенические мероприятия зачастую не проводятся в полном объеме, уровень организации медицинской помощи относительно низкий, часто встречаются различные инфекционные заболевания, алкоголизм.
В России и на Украине описторхоз, возбудителем которого является Opisthorchis felineus,
распространен преимущественно на территориях, относящихся к бассейнам Оби, Иртыша, Волги, Камы, Днепра. Имеются данные о наличии очагов в притоках Енисея, в бассейнах рек Урала, Северной Двины. Очаги клонорхоза (возбудитель данного заболевания – Clonorchis sinensis) в России находятся в бассейне Амура. В странах Восточно-Азиатского региона (Китае, Таиланде, Южной Корее, Лаосе, Вьетнаме и др.) зарегистрированы очаги трематодозов печени, возбудителями которых являются Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis. Точно определить истинный уровень пораженности населения трематодами достаточно сложно, так как на ранних стадиях болезни типичные проявления в большинстве случаев отсутствуют, а в хронической стадии эти проявления обычно расценивают как следствие болезней, имеющих другие причины, если не проводится специальное обследование.
Трематоды печени – плоские глисты длиной 5-20 мм, шириной 1–4 мм. Яйца, выделяемые описторхисами и клонорхисами, очень мелкие. Описторхисы и клонорхисы паразитируют в желчных протоках печени и протоках поджелудочной железы человека, домашних животных (кошек, собак) и некоторых диких млекопитающих (лис, норок, ондатр и др.). Яйца глистов с уже сформировавшимися личинками выделяются во внешнюю среду, и дальнейшее развитие происходит в пресных водоемах в моллюсках и затем в рыбах семейства карповых (к этому семейству относятся плотва (вобла, чебак), язь, елец, красноперка, лещ, карась, линь и др.). После употребления в пищу пораженной рыбы личинки попадают в двенадцатиперстную кишку, затем – в общий желчный проток, в непеченочные желчные протоки и в конце концов – во внутрипеченочные желчные протоки, где они в течение 3–4 недель достигают половой зрелости и начинают откладывать яйца. У 20–40 % зараженных людей описторхисы также обнаруживаются в протоках поджелудочной железы и желчном пузыре.
При вывозе рыбы заражение возможно и за пределами вышеперечисленных природных очагов. Употребляют в пищу сырую или недостаточно термически обработанную рыбу в основном люди, живущие вблизи водоемов. В частности, на северо-востоке Таиланда, вблизи реки Меконг, заражение Opisthorchis viverrini обычно происходит при употреблении в пищу блюда, приготовляемого из сырого рыбного фарша, смешанного с чесноком, лимонным соком, рыбным соусом, перцем и рисом. Сыроедение относительно широко распространено среди лаосцев, в то время как тайцы, камбоджийцы и китайцы, проживающие в этих же районах, блюда из сырой рыбы готовят значительно реже. В Корее, Китае и Вьетнаме также считаются традиционными блюда из сырой рыбы. С таким обычаем связано заражение клонорхозом. В частности, в некоторых районах Кореи блюдо, готовящееся из сырой рыбы, острой пасты из бобов и рисовой водки, считается очень полезным, особенно для мужчин. Сырую рыбу едят и жители некоторых областей России. Особенно широко сыроедение распространено среди коренных народов Севера, употребляющих рыбу в мороженом или слабосоленом виде. С этим обычаем связан чрезвычайно высокий уровень пораженности коренных жителей глистами (в некоторых очагах – 100 %). Пищевые традиции являются глубоко укоренившимися, и поэтому их трудно менять. Кроме того, некоторые верят в то, что сырая пища придает силы, повышает потенцию и улучшает здоровье. Поэтому медики уделяют большое внимание профилактике заражения трематодами.