Инкубационный период (период от момента заражения до момента появления признаков болезни) продолжается в среднем 2–3 недели. Существуют несколько вариантов течения заболевания на ранней стадии. Встречаются как стертые формы, так и распространенные аллергические реакции с множественными поражениями. Для стертой формы характерны умеренное повышение температуры тела и появление в крови особых клеток, участвующих в аллергических реакциях, – эозинофилов (при нормальном содержании лейкоцитов). Болезнь начинается внезапно. Основные проявления в острой стадии – лихорадка (постоянного или неправильного типа) и боли в правом подреберье. Лихорадка держится 1–3 недели, температура поднимается до 39 ˚С и выше. Содержание эозинофилов достигает 20–40 %, иногда – 70 %, количество лейкоцитов увеличивается, СОЭ (скорость оседания эритроцитов) умеренно повышается. СОЭ обычно достигает максимума на 2-3-й неделе заболевания, затем постепенно снижается, но содержание эозинофилов в крови может оставаться повышенным даже через 3–4 месяца. Наиболее высокое содержание лейкоцитов в крови наблюдается обычно в конце 2-й недели, затем данный показатель постепенно снижается.
Для острой стадии болезни характерно повышение уровня билирубина в крови и активности печеночных ферментов. В ряде случаев обнаруживается поражение легких по типу бронхита.
В острой стадии возникает необходимость в дифференцировке глистного поражения печени от вирусного гепатита. Основными отличительными признаками описторхоза и клонорхоза являются острое начало заболевания, длительная сильная лихорадка, короткий период относительно слабо выраженной желтухи, боли в правом подреберье, значительное повышение содержания лейкоцитов и эозинофилов в крови.
Хроническая стадия связана с жизнедеятельностью паразитов в желчных протоках печени и поджелудочной железы. Органы желчевыделительной системы и поджелудочной железы тесно взаимосвязаны. Основными проявлениями глистного поражения могут быть хронический холангит и каналикулит поджелудочной железы.
Описторхоз и клонорхоз проявляются преимущественно симптомами хронических холецистита, дуоденита и панкреатита. Основными признаками считаются боли в верхней половине живота, преимущественно в правом подреберье, тошнота, плохая переносимость жирной пищи, сухость и горечь во рту. Зараженный человек «уходит в болезнь», развивается депрессия. В ряде случаев заболевание протекает тяжело – с закупоркой желчных протоков, желтухой, рецидивирующим холангитом, абсцессами в печени, острым панкреатитом, желчным перитонитом.
Не следует забывать о роли описторхоза и клонорхоза в развитии рака желчевыделительной системы. Многочисленные исследования показали, что существует связь между описторхозом и клонорхозом и опухолями системы выделения желчи (прежде всего с холангиокарциномой).
В России заболеваемость первичным раком печени наиболее высокая в Тюменской области, где также наиболее высок уровень пораженности населения трематодами. Исследователи считают, что рассматриваемые глистные заболевания способствуют развитию рака поджелудочной железы и пузырного протока. Вещества, выделяемые глистами, вызывают разрастание железистой ткани. Считается, что развитие холангиокарциномы представляет собой многофакторный процесс, и паразиты играют роль стимуляторов злокачественного роста.
Глава 5. Методы лечения и медикаментозные средства, применяемые у пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей
Острый холецистит
Лечение
Правильная оценка состояния больного и течения заболевания при остром холецистите требует клинического опыта и внимательного наблюдения за состоянием больного, повторных исследований числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы с учетом в динамике местных и общих симптомов.
Лечебная тактика при остром холецистите достаточно разработана. Больные с подозрением на острый холецистит госпитализируются в хирургическое отделение. До установления диагноза проводится консервативное лечение; обязательна антибиотикотерапия с применением антибиотиков широкого спектра действия.
В комплексе консервативной терапии рекомендуются постельный режим, голод, холод на правое подреберье. Подкожно или внутривенно вводят анальгетики (2 мл 50 %-ного раствора анальгина или 5 мл баралгина), спазмолитические препараты (атропин, эуфиллин, платифиллин, папаверин или ношпу), а также промедол. Морфин применять нельзя, так как он вызывает спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.
С самого начала проводится инфузионная терапия. Рекомендуется капельное введение 5 %-ного раствора глюкозы (500 мл), раствора Рингера-Локка (500 мл) с 5 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты. В последующем инфузионная терапия продолжается: изотонический раствор натрия хлорида, гемодез, сорбитол, маннитол и другие – до 2–3 л/сут. Кардиальная терапия проводится по показаниям.
Консервативная терапия часто позволяет купировать острый приступ неосложненного холецистита. После стихания острого воспалительного процесса производят ультразвуковое исследование, которое позволяет уточнить диагноз. При невозможности его выполнения производят внутривенную или оральную холецистографию после купирования приступа. При показаниях операцию производят в период полной ремиссии.
Если в течение 24 ч интенсивного лечения воспалительный процесс не стихает (остается высокой температура тела, сохраняются или нарастают интоксикация, боли и т. п.), то показана срочная операция.
Больным с осложненным острым холециститом в течение 2–4 ч должна проводиться инфузионная и синдромная терапия, согласованная с терапевтом и анестезиологом, а затем – операция.
Хирургическое лечение холециститов является одним из самых трудных разделов абдоминальной хирургии, что объясняется сложностью патологических процессов, вовлечением в воспалительный процесс желчных путей, развитием ангиохолита, панкреатита, околопузырных и внутрипеченочных абсцессов, перитонита и частым сочетанием холециститов с холедохолитиазисом, обтурационной желтухой.
В течение первых 24–72 ч после поступления показана экстренная операция тем больным с острым холециститом, у которых отмечается ухудшение заболевания, несмотря на энергичное лечение с применением антибиотиков. Ранняя операция показана после затихания воспалительного процесса спустя 7-10 суток от начала приступа, больным, страдающим острым калькулезным холециститом, обострением хронического холецистита с тяжелыми и часто повторяющимися приступами заболевания. Ранняя операция способствует быстрейшему выздоровлению больных и предупреждению возможных осложнений при консервативном лечении.
При остром холецистите показана холецистэктомия, при наличии непроходимости желчных протоков – холецистэктомия в сочетании с холедохотомией. При очень тяжелом состоянии больных производят холецистотомию. Операции можно проводить как лапароскопическим методом, так и стандартными методами с лапаротомией.
В послеоперационном периоде проводят профилактику острого холецистита, коррекцию свертывающей и фибринолитической систем, водно-солевого и белкового обмена, профилактику тромбоэмболических и сердечно-легочных осложнений.
Со второго дня начинают питание жидкой пищей через рот. После удаления желчного пузыря больным рекомендуется соблюдение диеты.
Улучшение результатов лечения больных острым холециститом зависит от более активного хирургического лечения. Холецистэктомия, выполненная своевременно по достаточным показаниям, спасает больных от тяжелых осложнений и длительных страданий.
Острый холецистит, осложненный механической желтухой
Лечение
Лечебная тактика при калькулезном холецистите, осложненном механической желтухой, заключается в устранении желтухи до оперативного вмешательства, если характер заболевания не требует экстренной или срочной операции. Для устранения желтухи широкое применение получили эндоскопические операции папиллосфинкеротомия и лапароскопическая холецистостомия, а также чреспеченочное дренирование желчных протоков. Применение у этого контингента больных эндоскопических и транспеченочных вмешательств направлено на устранение желтухи и желчной гипертензии и причин их развития, для того чтобы произвести операцию в более благоприятных условиях для больного, с меньшим для него риском и в меньшем объеме. Благодаря современным диагностическим методам, позволяющим ускорить обследование больного и уточнение диагноза, сроки проведения операции можно сократить до 3–5 дней. За этот относительно короткий срок можно тщательно обследовать больного и оценить функциональное состояние различных систем организма, а также полноценно подготовить больного к операции.
При сочетании механической желтухи с острым холециститом следует придерживаться активной тактики, что определяется не только наличием холестаза и холемии, но и присоединением гнойной интоксикации. В этих случаях сроки операции зависят от тяжести воспалительного процесса в желчном пузыре и выраженности перитонита. При хирургическом лечении острого холецистита одновременно производится вмешательство на внепеченочных желчных протоках, причем после оценки характера патологического процесса в них. У больных с высоким операционным риском по поводу острого холецистита выполняется лапароскопическая холецистостомия, а для разрешения желтухи – эндоскопическое транспапиллярное вмешательство, сочетающееся при явлении гнойного холангита с назобилираным дренированием. Эндоскопические операции на желчном пузыре и желчных протоках позволяют купировать воспалительный процесс и ликвидировать желтуху.
При подготовке больных к операции и ведении их в послеоперационном периоде прежде всего нужно иметь в виду нарушение белкового обмена с развитием гипопротеинемии и гипоальбуминемии. Для устранения этих последствий применяют белковые препараты, отдавая предпочтение при этом не расщепленным белкам (сухая плазма, протеин, альбумин), период полураспада которых в организме составляет 14–30 дней, а аминокислотам, которые используются организмом для синтеза органных белков. К таким препаратам относят гидролизат казеина, аминосол, альвезин, вамин и др. Дефицит альбумина необходимо начать восполнять за 3–4 дня до операции трансфузией 10–20 %-ного раствора его в количестве 100–150 мл в сутки и продолжить в течение 3–5 дней после нее.