Для обеспечения больного энергетическим материалом, а также для стимуляции регенеративных процессов в печени, повышения ее антитоксической функции и устойчивости гепатоцитов к гипоксии рекомендуют вводить концентрированные растворы глюкозы в объеме 500-1000 мл в сутки. Для повышения эффективности метаболизма внутривенно вводимой глюкозы необходимо добавлять инсулин, при этом доза его должна быть несколько выше стандартной, чтобы проявлялось его метаболическое действие.
Обязательными компонентами программы терапии при обтурационной желтухе являются препараты, улучшающие функциональное состояние гепатоцитов и стимулирующие процесс их регенерации. К таким относят эссенциале, легалон, карсил, сирепар и др. К назначению их нужно прибегать в ближайшем послеоперационном периоде и воздерживаться до ликвидации холестаза, чтобы не вызвать срыва адаптации гепатоцитов к возникшим изменениям в условиях желчной гипертензии и холемии. Многокомпонентная терапия при механической желтухе должна включать в себя витаминотерапию витаминами группы А, В (В1, В6, В12), С, Е.
Инфузионная терапия должна быть направлена на восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию кислотно-основного состояния. Антибактериальная терапия должна быть направлена на профилактику гнойно-септических осложнений. Наиболее эффективным режимом антибактериальной терапии считается интраоперационное введение антибактериальных препаратов.
Проведение патогенетически обоснованной инфузионно-медикаментозной терапии у больных с калькулезным холециститом и механической желтухой позволяет обеспечить благоприятное течение послеоперационного периода и предупредить развитие острой печеночной, почечной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Хронический бескаменный холецистит
Лечение
При обострениях хронического холецистита больных госпитализируют в хирургические или терапевтические стационары и лечение проводят такое, как при остром холецистите. В легких случаях возможно амбулаторное лечение. Назначают постельный режим, диетическое питание (диета № 5а) с приемом пищи 4–6 раз в день, антибиотики (олететрин, эритромицин, левомицитин, ампициллин внутрь или мономицин и другие парентерально). Назначают также сульфаниламидные препараты (сульфадимезин, сульфапиридазин и др.). Для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения желчеоттока назначают спазмолитические и холинолитические средства (папаверина гидрохлорид, ношпа, атропина сульфат, платифиллина гидротартрат и другие), а при нерезких обострениях и в период стихания воспалительных явлений – дуоденальные зондирования (через 1–2 дня, на курс 8-12 процедур) либо так называемые слепые, или беззондовые, тюбажи с сульфатом магния или теплой минеральной водой (ессентуки № 17 и др.). При выраженной боли воспалительного характера применяют анальгин в/м, паранефральные новокаиновые блокады, вводят новокаин – 30–50 мл 0,25-0,5 %-ного раствора внутрикожно над областью максимальной болезненности или же назначают электрофорез с новокаином на эту зону. В период стихания воспалительного процесса можно назначить тепловые физиотерапевтические процедуры на область правого подреберья (диатермия, УВЧ, индуктотермия и др.).
Для улучшения оттока желчи из желчного пузыря как в период обострений, так и в период ремиссий широко назначают желчегонные средства: аллохол (по 2 таблетки 3 раза в день), холензим (по 1 таблетке 3 раза в день), отвар (10: 250) цветков бессмертника песчаного (по ½ стакана 2–3 раза в день до еды); отвар или настой кукурузных рылец (10: 200 по 1–3 ст. л. 3 раза в день) или их жидкий экстракт (по 30–40 капель 3 раза в день); чай желчегонный (одну столовую ложку заварить 2 стаканами кипятка, процеженный настой принимать по 1/2 стакана 3 раза в день за 30 мин до еды); циквалон, никодин и др., а также олиметин, ровахол, энатин (по 0,5–1 г в капсулах 3–5 раз в день) и холагол (по 5 капель на сахар за 30 мин до еды 3 раза в день). Эти средства обладают спазмолитическим, желчегонным, неспецифическим противовоспалительным и мочегонным действиями. При легком приступе желчной колики холагол назначают по 20 капель на прием.
Проводят лечение хронических холециститов минеральной водой («ессентуки» № 4 и № 17, «славяновская», «смирновская», «миргородская», «нафтуся», «ново-ижевская» и другие), а также сульфатом магния (по 1 ст. л. 25 %-ного раствора 3 раза вдень) или карловарской солью (по 1 чайной ложке в стакане теплой воды 3 раза в день. После стихания обострения холецистита и для профилактики последующих обострений (желательно ежегодно) показано санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Трускавец, Моршин и другие санатории, в том числе местные, предназначенные для лечения холециститов).
При безуспешности консервативного лечения и частых обострениях проводят хирургическое лечение хронического холецистита (обычно хо лецистэктомию).
Лечение калькулезного холецистита
I. Консервативное лечение
Показания:
– одиночные камни;
– объем камня не более половины желчного пузыря;
– акальцифицированные камни;
– функционирующий желчный пузырь.
Консервативная терапия заключается в следующем:
а) диета. Необходимо исключить из рациона пряности, соления, копчености, острую, жареную, жирную пищу. Пищу принимать небольшими порциями 5–6 раз в день. Употребление поваренной соли рекомендуется ограничить до 4 г в сутки. Алкоголь исключается категорически. Антибиотики в период ремиссии не показаны;
б) применяют минеральные воды;
в) при наличии тупых периодически повторяющихся или постоянных болей в правом подреберье в межприступном периоде целесообразно провести курс терапии атропином, ношпой, папаверином. Проводить блокаду круглой связки печени;
г) литолитический метод основан на растворении камней в желчном пузыре.
Возможно растворение холестериновых камней. Лучшие результаты получаются при наличии небольшого количества конкрементов (не более 30 % от объема пузыря) диаметром не более 1 см. Впрочем, если камни более крупные, можно уменьшить их размеры и таким образом повысить вероятность их выхода в кишечник (в этом случае необходимость в операции отпадает).
Желчный пузырь должен удовлетворительно функционировать (сокращаться при произведении холецистографии хотя бы наполовину), а это обычно возможно в начале заболевания, когда камни обнаружены не более чем за 1–2 года до назначения лечения. К тому же в более поздние сроки даже к холестериновым камням присоединяются минеральные компоненты, и полное растворение камней становится невозможным.
Хенотерапия
Под хенотерапией понимают растворение камней с помощью препаратов, содержащих хено– или урзодеоксихолевую кислоты.
Литогенность желчи (вероятность образования камней) определяется преимущественно снижением особого показателя – холато-холестеринового коэффициента. Увеличение содержания желчных кислот (главным образом хенодезоксихолевой) в желчи ведет к повышению растворимости холестерина и снижению литогенности желчи. Кроме того, желчные кислоты тормозят образование холестерина.
Противопоказания для проведения хенотерапии следующие:
• нефункционирующий («отключенный») желчный пузырь – вследствие закупорки пузырного протока препарат не попадает в него;
• наличие крупных холестериновых камней (диаметром более 1–2 см), а также пигментных и известковых камней – такие камни практически не растворяются;
• желтуха (механическая, паренхиматозная, гемолитическая);
• функциональная недостаточность печени и повышение активности аминотрансфераз в крови;
• поражение почек – препараты выводятся из организма с мочой;
• наличие признаков гастрита, энтерита, колита, особенно сопровождающихся поносом, – хенотерапия может вызвать или усилить кишечное расстройство; при наличии энтероколита, кроме того, нарушаются всасывание препаратов и поступление их в желчь;
• беременность – возможно неблагоприятное влияние на плод.
Различные фирмы выпускают препараты данной группы под разными названиями: хенофальк, хенодиол, хенохол, урзофал и литофальк (комбинация хенодезоксихолевой и урзодезоксихолевой кислот).
Рассмотрим схему лечения на примере одного из препаратов – хенофалька. Начальная доза хенофалька – 750 мг/сут (1 капсула утром и 2 – вечером), при массе тела более 70 кг – 4 капсулы (1000 мг), при массе более 90 кг – 6 капсул (2 утром и 4 вечером). Препарат рекомендуется принимать преимущественно в вечернее время, после еды. Возможные побочные эффекты: тошнота, расстройства пищеварения, понос, изредка повышение активности аминотрансфераз в крови и нарушение функций печени. Эти побочные явления обычно быстро исчезают при уменьшении дозы препарата или его кратковременной отмене. Продолжительность курса лечения может варьироваться от 4–6 месяцев до 2 лет. Если не отмечается уменьшения или растворения камней в течение 1–2 лет, дальнейший прием препарата бесполезен. При растворении камней требуется поддерживающая терапия – прием препарата в суточной дозе 250–500 мг (1–2 капсулы хенофалька или аналогичного препарата) еще в течение 3 месяцев.
Для профилактики образования новых камней тучным больным рекомендуется ограничивать энергетическую ценность рациона, так как при нормализации веса снижается литогенность желчи. Следует также использовать как можно меньше холестеринсодержащих продуктов (жира, яиц), употреблять продукты, способствующие выделению холестерина с калом (особенно полезны растительная клетчатка, пшеничные отруби, овощи).
При необходимости курс хенотерапии повторяют несколько раз. Хотя холестериновые камни встречаются в среднем у 70–80 % людей, страдающих желчно-каменной болезнью, хенотерапия показана только 10–20 % всех больных.
Существует комбинированный препарат – литофальк, в 1 таблетке которого содержится по 250 мг обеих кислот. Литофальк рекомендуется принимать по 2–3 таблетки в сутки.
Другие методы растворения желчных камней