При проведении УЗИ необходимо прежде всего обратить внимание на анатомию поджелудочной железы и ее сосудистые ориентиры.
Отек поджелудочной железы, ее утолщение в передне-заднем направлении, практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и селезеночной веной – признаки острого панкреатита.
При УЗИ также можно выявить и другую патологию поджелудочной железы (например, изменение диаметра протока).
При хроническом панкреатите часто выявляют кальцификацию железы или псевдокисты, содержащие жидкость.
При хроническом панкреатите в брюшной полости возможно скопление асцитической жидкости, хорошо выявляемой при УЗИ.
Различные заболевания поджелудочной железы могут вызывать изменение эхогенности ее ткани.
В большинстве случаев при заболеваниях поджелудочной железы ее эхогенность снижается вследствие отека или воспаления. Опухоли тоже почти всегда гипоэхогенны.
Повышение эхогенности – следствие скопления газа или «кальцификации» железы.
Жидкостная структура, расположенная в ткани поджелудочной железы, может быть кистой, абсцессом или лимфомой.
При УЗИ можно выявить патологию желчного пузыря (например, холецистит, холелитиаз или расширение общего желчного протока).
УЗИ брюшной полости имеет ограничения. Так, при большом скоплении газов в кишечнике (например, при кишечной непроходимости) визуализировать внутренние органы трудно или невозможно.
Неоценимую услугу УЗИ оказывает при диагностике панкреонекроза – частого и очень грозного осложнения острого панкреатита. Основные ультразвуковые данные (степень увеличения поджелудочной железы, четкость ее контуров, распространение изменений эхо-структуры, эхогенность паренхимы, изменения в желчном пузыре) не имели достоверной взаимосвязи с течением и исходом заболевания, однако обнаружена закономерность в течение панкреонекроза при трех типах сочетаний этих основных нарушений эхо-структуры поджелудочной железы. Диффузная эхо-неоднородность ее паренхимы с чередованием участков уплотнения и разрежения (1-й тип) в 14,8 % случаев соответствовала последующему развитию локальных постнекротических осложнений. Такие же осложнения развились у трети больных с исходным преобладанием зон с высокой интенсивностью отражения эхо-сигнала (2-й тип), частота их достигала 80 % в тех случаях, когда превалировали обширные участки пониженной эхогенности и эхонегативные зоны (3-й тип).Обзорная рентгенография органов брюшной полости для диагностики панкреатита относительно малоинформативна. Иногда на обзорной рентгенограмме можно обнаружить следующие изменения:
– кальцификаты в области малого сальника и поджелудочной железы, чаще обнаруживаемые у больных хроническим панкреатитом, злоупотребляющих алкоголем;
– скопление газа в области малого сальника – признак образования абсцесса внутри или около поджелудочной железы;
– размытые тени подвздошно-поясничных мышц (m. psoas) при забрюшинном некрозе поджелудочной железы;
– смещение органов брюшной полости вследствие экссудации и отека малого сальника и органов, располагающихся в непосредственной близости от поджелудочной железы;
– спазмированные участки поперечно-ободочной кишки, непосредственно прилегающие к воспаленной поджелудочной железе; выявляют газ в просвете кишки;
– при хроническом панкреатите возникает симптом перевернутой тройки.Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью используют для диагностики патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки вследствие отека поджелудочной железы.
При релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки – сглаживание или облитерация складок слизистой оболочки медиальной стенки двенадцатиперстной кишки вследствие отека поджелудочной железы и ответной воспалительной реакции стенки двенадцатиперстной кишки.Компьютерная томография поджелудочной железы имеет большую, чем УЗИ, разрешающую способность. Наличие газа в кишечнике не влияет на ее результат.
Критерии оценки выявленных изменений в поджелудочной железе такие же, как и при УЗИ.
Введение в желудок разведенной бариевой взвеси помогает четче визуализировать поджелудочную железу.Ангиографическая диагностика заболеваний поджелудочной железы производится редко. Методом выбора считают селективную целиакографию , которая при необходимости может быть дополнена мезентерикографией и суперселективной артериографией. Метод считается относительно безопасным, высокоинформативным и достаточно достоверным при определении характера и распространенности панкреонекроза.
На селективной целиакографии при отечном панкреатите выявляют усиление сосудистого рисунка, при панкреонекрозе – сужение просвета чревного ствола, ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения сосудистого русла.
Большое количество ангиографических признаков острого панкреатита и вариабельность их при близких вариантах поражения поджелудочной железы затрудняют диагностическую интерпретацию данных в каждом конкретном случае. Поэтому целесообразнее ориентироваться на определенные сочетания этих признаков, отражающих глубину и распространение некроза паренхимы поджелудочной железы.
Можно выделить три типичных варианта таких сочетаний:
Мелкоочаговая деструкция. Ангиосемиотика скудная и слабовыраженая, характеризуется преимущественно диффузно разбросанными стенозами, окклюзиями и деформациями мелких панкреатических артерий.
Крупноочаговая деструкция. Характерно появление обширных гипо– и аваскулярных зон, захватывающих иногда целый анатомический отдел железы. Часто наблюдается длительная задержка контрастного вещества в артериях поджелудочной железы, а в венозной фазе – стеноз или тромбоз селезеночной вены.
Тотально-субтотальные некрозы. Типично появление аваскулярных зон, длительной задержки контрастного вещества в артериях 2-3-го анатомических отделов железы, часто наблюдаются тромбоз или стеноз селезеночной вены, снижение кровотока в чревном стволе.Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе: отсутствие фиксации изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени.
Лапароскопия
Среди инструментальных методов диагностики панкреатита значительное место занимает лапароскопическое исследование , которое помогает исключить изменения со стороны других органов брюшной полости, выявить другие признаки развивающегося деструктивного процесса в поджелудочной железе, уточнить форму панкреатита, характер перитонеальных явлений. Лапароскопический метод можно считать альтернативой лапаротомии, оптимальным средством для оказания малотравматичного и достаточно адекватного хирургического пособия при остром панкреатите.
При лапароскопии выявляют очаги жирового некроза, кровоизлияния и отек желудочно-ободочной связки, характер экссудата (серозный или геморрагический), оценивают состояние желчного пузыря.
Однако диагностические и лечебные возможности метода могут быть существенно ограничены из-за недостаточной доступности поджелудочной железы для осмотра, трудности выявления забрюшинного распространения выпота, при обследовании больных со спаечным процессом в брюшной полости, в условиях выраженного пареза кишечника, при обширных вентральных грыжах, у очень тучных больных, в коматозном состоянии.Следует отметить, что все методы инструментальной диагностики призваны в той или иной степени разрешить задачу обнаружения грубых морфологических проявлений деструктивного процесса в поджелудочной железе. С учетом сложных патофизиологических и биохимических процессов, предшествующих и сопутствующих развитию клинических и морфологических проявлений деструктивного панкреатита, применение этих методов не решает проблему ранней диагностики и прогнозирования течения заболевания. Даже интраоперационное обследование поджелудочной железы имеет ограниченное диагностическое и прогностическое значение, особенно на начальных стадиях заболевания. При прогрессировании клинической картины панкреатита, неэффективности проводимых консервативных мероприятий, ухудшении состояния больного, появлении перитонеальных симптомов диагноз деструктивного панкреатита с помощью инструментальных и оперативных методов чаще находит лишь запоздалое подтверждение. Как показывает опыт, интенсивные лечебные мероприятия, предпринимаемые на этом этапе, часто оказываются малоэффективными.
Лабораторные методы диагностики
Исходя из вышеизложенного решающая роль в ранней диагностике и прогнозировании течения острого панкреатита должна отводиться специальным лабораторным методам исследования поджелудочной железы. К ним относятся:
– исследования активности ферментов поджелудочной железы;
– различные функциональные тесты;
– показатели белкового, углеводного, электролитного обмена.
В связи с тем что поджелудочная железа секретирует почти все группы пищеварительных ферментов, на путях органоспецифической диагностики панкреатита центральное место занимает исследование этих ферментов в различных биологических средах организма.
Исторически первым ферментом, который стал изучаться в целях диагностики острого панкреатита, явилась амилаза . На сегодняшний день определение этого фермента в крови и в моче по методике, предложенной Вольгемутом больше 80 лет назад, является наиболее распространенным в клинике диагностическим тестом острого панкреатита. Уже на ранних стадиях заболевания наблюдается быстрое и иногда значительное повышение показателей амилазы в крови и моче . Именно это свойство определило большое значение фермента в экстренной диагностике острого панкреатита в условиях хирургического стационара.
У больных с острым панкреатитом активность сывороточной α-амилазы увеличена в 95 % случаев. Приблизительно в 5 % результаты исследования ложноположительны, у 75 % больных с характерными болями в животе и повышенной активностью сывороточной α-амилазы выявляют острый панкреатит.