В поджелудочной железе, поврежденной хроническим воспалением, синтетические процессы угнетены; поэтому при обострении хронического панкреатита содержание α-амилазы может не повышаться. При панкреонекрозе прогрессирующая деструкция поджелудочной железы также сопровождается падением активности α-амилазы.
Циркулирующую в крови α-амилазу секретирует не только поджелудочная железа, но и слюнные железы. Поэтому активность фермента в крови повышается при остром паротите.
Определение содержания амилазы более информативно при сравнении клиренса амилазы и эндогенного креатинина. Коэффициент «клиренс амилазы / клиренс креатинина» выше 5 свидетельствует о наличии панкреатита.
Однако большой клинический и экспериментальный опыт свидетельствует о следующих недостатках этого энзимологического показателя: кратковременность и непостоянность повышения, низкая специфичность, отсутствие прогностического значения и корреляции с динамикой и тяжестью патологического процесса в поджелудочной железе.
Низкая специфичность амилазы для поджелудочной железы обусловлена тем, что различные изоформы фермента образуются и присутствуют во многих органах и тканях организма – слюнных и потовых железах, печени, почках, мочеточниках, легочных альвеолах, тонкой кишке, яичниках и маточных трубах, лейкоцитах, гистиоцитах и др.Обладая идентичной ферментной активностью, эти изоформы фермента обусловливают иногда значительное повышение показателей амилазы почти при 30 различных заболеваниях, таких как острый аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов и др.
Специфического для панкреатита уровня амилазы не существует. Вследствие значительных ее запасов в ацинарных клетках любое нарушение целостности гистогематического барьера, затруднение нормального оттока панкреатического секрета приводит к значительному выбросу энзиматически активного фермента в кровяное русло. Это особенно часто приходится наблюдать при легких формах панкреатита. При тяжелом, прогрессирующем течении заболевания активность амилазы может быстро истощаться вплоть до нормальных и субнормальных величин. Большое влияние на эти показатели в крови и в моче оказывают фильтрационная способность почек и работа почечных канальцев, функциональное состояние которых определяет реабсорбцию амилазы в кровь и количество выведения ее с мочой. Это подтверждает отсутствие четкой зависимости цифровых значений активности амилазы от тяжести заболевания, его форм, низкую роль в прогнозировании течения панкреатита. Таким образом, значение цифровых величин активности амилазы, ее динамика должны оцениваться только в комплексе с клиническими, инструментальными и другими лабораторными данными.
Следующим по значению в лабораторной диагностике острого панкреатита является определение степени повышения суммарной протеолитической активности плазмы крови . Как известно, показатели активности протеаз при остром панкреатите обусловлены патологической активацией трипсина. Однако данные об изменении «трипсиназной» активности в крови при остром панкреатите достаточно противоречивы. Отсутствие однозначных результатов может объясняться наличием в сыворотке крови и тканях мощных ингибиторов протеаз. Плазменные ингибиторы продуцируются паренхимой легких, печенью, слюнными железами, связывают свободные протеазы крови и удаляются клетками ретикулоэндотелиальной системы. При различных формах и на разных стадиях острого панкреатита ингибиторы протеаз в крови (1-антитрипсин, 2-мароглобулин, антитромбин ІІІ, 1-антихимотрипсин, интер--антитрипсин, 2-антиплазмин) претерпевают значительные колебания. Повышение уровня ингибиторов в крови может обусловливать получение ложноотрицательных результатов активности трипсина и, наоборот, при снижении реактивности – трипсинемию. Изменение емкости ингибиторов носит системный характер и представляет собой результат ответа защитных реакций организма на патологическую энзимемию, поэтому значительное их снижение может свидетельствовать о неблагоприятном течении и прогнозе острого панкреатита.
Определение трипсин-ингибиторных систем в плазме крови не отражает характера патологических изменений в поджелудочной железе, что снижает их диагностическое значение. Сложность определения истинной активности трипсина заключается в отсутствии специфичных субстратов.
Следующим по значению диагностическим тестом острого панкреатита является определение активности панкреатической липазы в сыворотке крови. Для определения фермента в настоящее время используется около 10 различных субстратов, что существенно затрудняет диагностику. Помимо методических трудностей, недостатками данного теста являются позднее повышение активности липазы в крови, недостаточная специфичность и чувствительность, несоответствие получаемых цифровых значений тяжести процесса в поджелудочной железе. Недостаточная специфичность липазы обусловлена повышением активности при остром холецистите, язвенной болезни и других острых хирургических заболеваниях. Большие надежды в определении характера развивающихся деструктивных процессов в поджелудочной железе связывают с определением активности в сыворотке крови другого липолитического фермента – фосфолипазы А2.
Иногда исследуют активность тканевых ферментов поджелудочной железы – эластазы и трансаминидазы, которые в крови здорового человека не определяются.
Для оценки состояния других органов определяют содержание общего белка и его фракций, глюкозы, билирубина, мочевины и креатинина, активность аминотрансфераз и щелочной фосфатазы в крови, электролитов в крови и моче, исследуют кислотно-основное состояние, а также свертывающую систему крови и уровень кальция в крови. Гипокальциемия является характерной чертой и плохим прогностическим признаком тяжелого острого панкреатита.
Для дифференциальной диагностики форм панкреатита предлагается использовать определение метгемальбумина , а также специальные энзимологические тесты – панкреозиминовый, трансаминидазный, бензидиновая проба.
При воспалительных очагах в поджелудочной железе очень активно протекают процессы перекисного окисления липидов. Поэтому целесообразно определять содержание маркеров перекисного окисления липидов в крови. Такими маркерами являются диеновые конъюгаты – продукты перикисного окисления липидов. Также маркером перикисного окисления липидов является кислая фосфатаза , определение активности которой широко применяется в клинике.
В качестве критерия повреждения клеточных мембран можно использовать определение активности эндогенных энзимов (ЛДГ, АЛаТ, АСаТ, трансаминидаза), концентрации в крови В-липопротеидов.
Само разнообразие предлагаемых показателей говорит об их недостаточной информативности, свидетельствует о необходимости поиска более чувствительных и специфичных диагностических тестов при остром панкреатите.
Дифференциальная диагностика
В основе диагноза лежит характерная клиническая картина (резкие боли в верхних отделах живота, рвота, сосудистый коллапс, защитное напряжение мышц передней стенки живота в этой зоне) в сочетании со значительной амилазурией и признаками поражения поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании.
Необходимо дифференцировать острый панкреатит и другие заболевания, сопровождающиеся резкими болями в верхних отделах живота: абдоминальную форму инфаркта миокарда, прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, приступ желчно-каменной болезни, кишечную непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, пищевую интоксикацию и ряд других заболеваний. Наличие высокой амилаземии и амилазурии, а также описанных выше петехий и экхимозов на коже свидетельствует в пользу острого панкреатита, однако эти изменения наблюдаются не во всех случаях. Электрокардиографическое исследование, как правило, позволяет исключить абдоминальную форму инфаркта миокарда. Во всех случаях правильную диагностику облегчает тщательный анализ клинических симптомов заболевания. Указания на наличие у больного в прошлом язвенной болезни, повторных приступов желчно-каменной болезни в известной степени помогают диагностике, однако острый панкреатит может возникать и на фоне этих заболеваний. Если возникновение рвоты, болей в животе, лихорадки, диареи отмечается одновременно у нескольких членов одной семьи или у лиц, питающихся вместе, то больше всего оснований предположить пищевую интоксикацию или кишечную инфекцию (дизентерия, сальмонеллез и т. д.).
ПрогнозПрогноз отечной формы острого панкреатита благоприятный. Прогноз деструктивных форм серьезный, особенно в случаях присоединения инфекции. Летальность остается высокой и достигает 50 %.
Прогноз при остром панкреатите складывается из признаков при поступлении и признаков, выявляемых через 48 ч после поступления.
Признаки, выявляемые при поступлении:
– возраст старше 55 лет;
– количество лейкоцитов в периферической крови более 16 109/л;
– концентрация глюкозы крови натощак выше 11 ммоль/л;
– активность ЛДГ в крови выше 350 МЕ/л;
– содержание АСТ более 25 МЕ/л.
Признаки, выявляемые через 48 ч после поступления:
– падение гематокрита на 10 %;
– повышение в крови содержания АМК до 1,8 ммоль/л;
– концентрация кальция сыворотки крови ниже 2 ммоль/л.
– раО2 ниже 60 мм рт. ст.;
– дефицит оснований больше 4 мэкв/л;
– потери жидкостей в третье пространство.
Окончательный прогноз . Если у больного менее 3 из указанных выше признаков, летальность составляет 0,9 %; если признаков более 7, летальность составляет практически 100 %.
Плохие прогностические признаки через 48 ч от момента поступления обычно обусловлены токсическим шоком и тяжелой местной деструкцией.
Общие эффекты (например, шок и гипоксию) вызывают продукты распада поджелудочной железы, поступающие в кровеносное русло.Профилактика
Профилактика острого панкреатита заключается в соблюдении рационального режима питания и диеты, борьбе с алкоголизмом, своевременном проведении холецистэктомии при желчно-каменной болезни.