в состоянии гипотонии (атропин 0,1 %-1,0 мл, глюконат кальция 10 % – 10,0 в/в) помогает обнаружить парапапиллярный дивертикул, опухоль фатерова сосочка, дуоденобилиарный рефлекс, контуры головки поджелудочной железы, развернутость петли двенадцатиперстной кишки, деформацию нисходящего сегмента двенадцатиперстной кишки(симптом Фростберга).
При УЗИ ( ультразвуковом исследовании ) определяют размер, структуру и контуры поджелудочной железы, выявляют кисты и камни в протоках железы.
При эхографии поджелудочной железы в период обострения хронического панкреатита наблюдается увеличение всей железы или какой-либо ее части – головки, тела или хвоста (нормальные размеры головки железы составляют 18–26 мм, тела – 6-16 мм, хвоста – 16–20 мм). В первые 6 ч от начала обострения эти изменения могут отсутствовать, поэтому исследование необходимо повторить. Если размеры железы при повторной эхографии остаются нормальными, то наличие обострения хронического панкреатита вызывает сомнение. В период обострения повышается интенсивность эхосигналов от ткани поджелудочной железы, нередко наблюдается неровность ее контуров.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография позволяет обнаружить опухоль фатерова сосочка, диаметр сужения и камни общего протока, определить состояние панкреатического протока.
При этой процедуре в двенадцатиперстную кишку вводят эндоскоп к фатерову сосочку и через канал эндоскопа вводят катетер в проток поджелудочной железы, через который нагнетают контрастное вещество, а затем выполняют серию рентгеновских снимков для оценки протоковой системы железы. При этом исследовании хорошо выявляются изменения, типичные для хронического панкреатита, что позволяет проводить дифференциальный диагноз между хроническим панкреатитом и раком железы.
Это исследование чрезвычайно важно для выбора хирургической тактики. Расширение панкреатического протока в сочетании с участками сужения (симптом цепи озер) свидетельствует о потоковой гипертензии, требующей дренирующей операции.Селективные целиако– и мезентерикография позволяют выявить деформацию, сужение, извилистость и расширение сосудов поджелудочной железы.
Радиоизотопные исследования (технеций, селен-метионин, радиоактивное золото) определяют негомогенное накопление изотопа с участками разрежения, нечеткость контуров железы, дефекты накопления препарата при кисте или опухоли.
При вирзунгографии, проводимой на операционном столе, уточняют диаметр и расположение панкреатического протока, выявляют конкременты.
Диагноз и дифференциальный диагноз
В типичных случаях диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины, анамнеза, данных исследования панкреатических ферментов, ультразвукового исследования.
Дифференциальный диагноз
Во многих случаях он труден. Тяжелый хронический панкреатит приходится дифференцировать с другими заболеваниями органов пищеварения, сопровождающимся синдромом мальабсорбции. Необходимо дифференцировать прежде всего хронический панкреатит и опухоль поджелудочной железы.
Наиболее важно дифференцировать хронический панкреатит с раком поджелудочной железы, так как во многих случаях (по данным некоторых авторов – 60 %) он возникает на фоне хронического панкреатита особенно при развитии цирротических изменений в железе. В 80 % случаев опухоль локализуется в головке поджелудочной железы и по своему происхождению является аденокарциномой. Вследствие этого у всех больных панкреатитом, особенно в возрасте старше 40 лет, жалующихся на снижение массы тела, необходимо обследование поджелудочной железы. Ранними симптомами рака иногда являются анорексия, тошнота, рвота, а также те или иные эмоциональные нарушения (депрессия и т. д.). При локализации рака в головке поджелудочной железы возникает обтурационная желтуха. При раке поджелудочной железы нередко наблюдаются паранео-пластические реакции, в том числе лихорадка с синдромом Иценко-Кушинга, гиперкальциемия, мигрирующие тромбофлебиты. При локализации опухоли в теле поджелудочной железы диагностика особенно сложна. Если повреждается хвост железы, то почти всегда развивается сахарный диабет. Почти в 90 % случаев при тщательном ультразвуковом исследовании удается дифференцировать хронический панкреатит и рак поджелудочной железы. В сомнительных случаях проводят компьютерную томографию. При этом исследовании определяют размеры поджелудочной железы, наличие в ней очагов деструкции, камней в протоках. При денситометрии в какой-то мере можно судить и о плотности органа. Иногда прибегают к ретроградной панкреатохолангиографии, при которой можно получить представление о состоянии не только общего желчного, но и панкреатического протока, или сканированию поджелудочной железы после введения радиоактивных изотопов (селен-метионина или цинкоцистина).
Дифференциально-диагностические критерии хронических заболеваний поджелудочной железы
Может возникнуть необходимость дифференциальной диагностики хронического панкреатита и желчно-каменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронических энтеритов и реже – других форм патологии системы пищеварения. Редко встречается туберкулез поджелудочной железы, обычно на фоне генерализованного процесса с поражением в первую очередь легких. Туберкулиновые пробы в этих случаях резко положительны.
В редких случаях встречается муковисцидоз (кистофиброз поджелудочной железы и др.) – врожденное системное заболевание, характеризующееся дисфункцией внешнесекреторных желез с выделением вязкого секрета. В поджелудочной железе наблюдаются атрофия, множественные кисты и фиброз. Клиническая картина напоминает хронический панкреатит, протекающий с резко выраженной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, нарушением процессов пищеварения и всасывания в кишечнике. Однако в отличие от обычных форм хронического панкреатита при этом заболевании нередко поражение поджелудочной железы сочетается с хроническими воспалительными заболеваниями легких. При частых обострениях хронического панкреатита нужно иметь в виду возможность наличия камней в вирсунговом протоке (панкреатолитиаз). Диагноз можно установить при рентгенографии области поджелудочной железы, эхографии, ретроградной панкреатохолангиорентгенографии.
Осложнения хронического панкреатита
Осложнениями хронического панкреатита являются возникновение абсцессов, кист, псевдокист или кальцификатов поджелудочной железы, тяжелого сахарного диабета, тромбоза селезеночной вены, развитие рубцово-воспалительного стеноза протока поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка и др. На фоне длительно протекающего панкреатита возможно вторичное развитие рака поджелудочной железы.
Профилактика
Необходимо своевременное лечение заболеваний, служащих причиной возникновения панкреатита, устранение возможности хронических интоксикаций, способствующих развитию этого заболевания (производственных, а также алкоголизма). Важно обеспечение рационального питания и четкого режима приема пищи. В этом большое значение имеет санитарная пропаганда среди населения.
Глава 4. Методы лечения и медикаментозные средства, применяемые у больных с различными формами панкреатита
Лечение острого панкреатита
Больной острым панкреатитом должен находиться только в хирургическом стационаре, так как решение о консервативном и оперативном лечении принимается только там. Увлечение хирургическим лечением прошло. Оно сопровождалось высокой летальностью. В настоящее время является общепризнанной консервативная терапия, которая оказывается эффективной не только при отеке, но и в начальных стадиях некроза железы и позволяет избежать ранних операций у 90–92 % больных.
Лечение следует начинать на догоспитальном этапе сразу после установления диагноза и независимо от характера течения болезни. Это может снять спазм артерий, улучшить микроциркуляцию и приостановить процессы некроза в поджелудочной железе. На этом этапе показаны парентеральное введение анальгина, спазмолитиков (эуфиллина, папаверина или но-шпы, баралгина, платифиллина и атропина, подавляющего секрецию), назначение нитроглицерина, димедрола, а также сакроспинальная новокаиновая блокада и внутривенное введение 10–20 мл 0,25 %-ного раствора новокаина. В случае интенсивных болей перед транспортировкой вводят промедол.
1. Консервативное лечение острого панкреатита
Подавляющее большинство хирургов отдают предпочтение консервативному лечению острого панкреатита с выполнением операций только по строгим показаниям. В основе комплексного лечения острого панкреатита лежат следующие принципы:
1) устранение боли;
2) обеспечение функционального покоя поджелудочной железы;
3) стабилизация биосинтетических процессов в панкреацитах;
4) дезинтоксикация;
5) коррекция волемических нарушений и расстройств микроциркуляции;
6) коррекция нарушений кислородного обмена;
7) профилактика гнойных осложнений;
8) восполнение энергетических затрат;
Для борьбы с основным клиническим симптомом заболевания – болью – применяют новокаиновые блокады – паранефральную, чревного сплетения и симпатического ствола, вагосимпатическую, сакроспинальную, перидуральную, субксифоидную, фракционную, чрескожную, забрюшинную. Выраженный анальгетический эффект достигается при применении тримекаина после введения постоянного катетера в эпидуральное пространство. Хороший анальгетический эффект отмечается при применении прокаина гидрохлорида, пиразолона, петидина, пентазоцина, дериватов пиразолона, инфузий кальцитонина.
Лечение отечной формы панкреатита проводят в хирургическом отделении только консервативными методами.
Лечебное голодание в течение 2–3 суток, возможно применение щелочных минеральных вод (боржоми). Голодание – общепризнанное патогенетическое лечебное мероприятие при панкреатите, так как прием пищи и жидкости стимулирует экзокринную деятельность поджелудочной железы. Однако при длительном голодании снижается сопротивляемость организма, нарушается кислотно-основное состояние в сторону развития ацидоза, снижается масса тела и повышается риск присоединения инфекции. Продолжительность голодания определяют исходя из наличия функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта и вероятности обострения процесса после возобновления питания естественным путем, т. е. времени, необходимого для обеспечения достаточного функционального покоя поджелудочной железы. Однако при длительном голодании необходимо поступление в организм питательных веществ. Проводимое при этом парентеральное питание, полностью обеспечивающее функциональный покой поджелудочной железы, все же не в состоянии в полной мере компенсировать белково-энергетические потери организма пациента. Ограниченные возможности парентерального питания, а также опасность длительной катетеризации магистральных сосудов для инфузионной терапии диктуют необходимость дополнительного введения энергии и белка.