Для борьбы с основным клиническим симптомом заболевания – болью – применяют новокаиновые блокады – паранефральную, чревного сплетения и симпатического ствола, вагосимпатическую, сакроспинальную, перидуральную, субксифоидную, фракционную, чрескожную, забрюшинную. Выраженный анальгетический эффект достигается при применении тримекаина после введения постоянного катетера в эпидуральное пространство. Хороший анальгетический эффект отмечается при применении прокаина гидрохлорида, пиразолона, петидина, пентазоцина, дериватов пиразолона, инфузий кальцитонина. Блокады можно заменить внутривенным капельным введением 150–200 мл 0,25 %-ного раствора новокаина. Рекомендуется также литическая смесь:
1 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата (если не вводился ранее), 2 мл 2%-ного раствора промедола, 2 мл 2,5 %-ного раствора димедрола (или пипольфена) и 15 мл 0,5 %-ного раствора новокаина. Применение морфина не показано, так как он вызывает спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.
Спазмолитические препараты, новокаин и новокаиновые блокады, а также никотиновая кислота, реополиглюкин и гепарин улучшают микроциркуляцию в поджелудочной железе и уменьшают спазм сфинктера.
Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов показаны следующие препараты: папаверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллин, ношпа и эуфиллин в терапевтических дозировках.
Для подавления панкреатической секреции применяют желудочную гипотермию, закрытую или открытую. Отдается предпочтение открытому способу – промыванию желудка через зонд, так как он проще и при этом происходят вымывание и удаление ферментов и токсических продуктов. Гипотермия при помощи сифонной клизмы оказывает такой же эффект, но технически более сложна и тягостна для больного. Следует подчеркнуть, что гипотермия оказывает эффект только в начальной стадии острого панкреатита.
Панкреатическую секрецию угнетают также диакарб, 5-фторурацил или фторафур – 12–15 мг/(кг-сут) в 5 %-ном растворе глюкозы внутривенно и даже внутриартериально. Сообщают о значительном угнетении панкреатической секреции и релаксации желчного пузыря симпатомиметическим препаратом – изометептеном (метилизооктениламином).
Исследования показали необходимость подавления повышенной желудочной секреции в комплексном лечении острого панкреатита. Установлено, что это приводит к уменьшению желудочных осложнений и опосредованному подавлению секреции поджелудочной железы. Для этих целей использовался гастроцепин, применение циметидина широкого распространения не нашло в связи с большим количеством побочных эффектов. Известно, что соматостатин, глюкагон и кальцитонин в терапевтических концентрациях тормозят кислотообразующую функцию желудка и экоболитическую секрецию поджелудочной железы посредством блокады ацинарных клеток.
Одним из стимуляторов панкреатической секреции является хлористоводородная кислота. Поэтому назначают антациды (алмагель, кальция карбонат, смесь Бурже, боржом и др.), метамизил, метацин и атропин. Одновременно в обязательном порядке проводят постоянную аспирацию желудочного содержимого при помощи транснозального зонда с целью достичь прекращения стимуляции поджелудочной железы соляной кислотой, уменьшить паралитическое расширение желудка, улучшить внешнее дыхание и газообмен.В лечении острого панкреатита широко используют антиферментные препараты – инактиваторы циркулирующих в крови трипсина, калликреина и др. Эти препараты могут препятствовать прогрессированию ферментного повреждения поджелудочной железы. Эффективными дозами антиферментных препаратов считаются для контрикала 80-200 тыс. ЕД, трасилола до 800 тыс.-1 млн ЕД, гордокса до 400–600 тыс. ЕД, пантрипина до 250–300 ЕД/сут; вводятся они в форме длительных внутривенных инфузий. Дозы ингибиторов меньше при отеке железы. Лечение следует начинать как можно раньше. Продолжительность терапии – в среднем 5 дней. Некоторые авторы считают эффективными регионарные внутрибрюшинные и внутриартериальные инфузии.
Антиферментное действие ингибиторов протеаз усиливается пиримидиновыми препаратами (пентоксилом, метилурацилом). В_качестве__антиферментного препарата рекомендуется также эпсилон-аминокапроновая кислота внутривенно капельно в дозах 2-10 г/сут.
Многие клиницисты высоко оценивают эффект антиферментных препаратов; другие считают, что они не оправдали возлагавшихся на них надежд. Существует даже мнение, что ингибиторы протеолиза приносят больше вреда, чем пользы, поскольку они подавляют естественный фибринолиз, препятствующий развитию синдрома ДВС (диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Некоторые клиницисты отказались от применения этих препаратов для специфической терапии острого панкреатита.
Для борьбы с панкреатогенной токсемией применяются управляемая гемодилюция и форсированный диурез.
Многие авторы отмечают, что при своевременном проведении форсированного диуреза летальность уменьшается.
Введение больших количеств жидкости (до 4–5 л/сут) имеет целью также и борьбу с гиповолемией. Внутривенные инфузии антиферментных препаратов, плазмы, альбумина, гемодеза и гемотрансфузии оказывают детоксикационное влияние.
Коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния проводят под тщательным лабораторным контролем. Применяют растворы Рингера-Локка, натрия гидрокарбоната, калия хлорида, лактасол и др.
Устранение тяжелой токсемии и водно-электролитных нарушений позволяет компенсировать церебральные расстройства. Иногда при делирии (нарушенном сознании и неадекватном восприятии окружающей действительности) возникает необходимость в назначении галоперидола и транквилизаторов.
Важнейшее значение в нормализации метаболических процессов при остром панкреатите имеет коррекция нарушений кислородного баланса. С этой целью применяют кислородотерапию, а у больных с тяжелым течением заболевания – искусственную вентиляцию легких. Широко используется гипербарическая оксигенация. Преимущество гипербарической оксигенации перед кислородотерапией при атмосферном давлении заключается в том, что гипербарическая оксигенация, помимо коррекции кислородного баланса в организме, угнетает экзокринную функцию поджелудочной железы, снижает секрецию соляной кислоты и пепсина.
Результаты исследований позволили прийти к заключению о важности нарушений липидного обмена в процессе развития острого панкреатита. Ряд авторов указывают на то, что при остром панкреатите резко усиливаются процессы перекисного окисления липидов. С целью коррекции липидного обмена и стабилизации мембран применяют дибунол и делагил. С этой же целью оправданно применение каталазы и пероксидазы – ферментов, редуцирующих активные радикалы при перекисном окислении липидов в кислород и воду.
Основными источниками обеспечения энергетических затрат должны быть углеводы в виде 10–20 %-ного раствора глюкозы с инсулином (1 ЕД на 3–4 г глюкозы) или раствора фруктозы, а также 5-30 % раствора сорбитола. Фруктоза и сорбитол для своего усвоения не требуют инсулина. Инфузии проводят медленно. Белковые гидролизаты (гидролизин, аминопептид, аминокровин, гидролизат казеина и др.) применяют в количестве 400–800 мл/сут. Потери белка возмещают за счет сухой плазмы (1 флакон на 500 мл), 250–400 мл протеина или 100–200 мл альбумина.
Для уменьшения вторичной воспалительной реакции, уменьшения сосудистой проницаемости назначают антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин и др.), нестероидные противовоспалительные средства (амидопирин, бутадион и др.), кальция глюконат, магния сульфат, а также 5-фторурацил по 250 мг в сутки.
Вопрос о применении кортикостероидов является спорным. Они, скорее, показаны при тяжелых гемодинамических расстройствах (гидрокортизон – 50-125 мг, преднизолон – 30–90 мг/сут внутривенно). Противовоспалительное действие оказывает гипотермия, особенно гипотермическая перфузия брюшной полости, осуществленная путем лапароскопического дренирования.
С целью профилактики вторичной инфекции применяют антибиотики в оптимальных дозах: пенициллин, ампициллин, ампиокс, цефалоспорины, гентамицин, канамицин и др., а также по показаниям – гамма-глобулин, полиглобулин, антистафилококковую плазму и прямое переливание крови.Вышеперечисленные консервативные мероприятия улучшают состояние больных с отечной формой панкреатита, как правило, на 3-5-е сутки. При улучшении состояния больного через 2–3 дня ему дают пить воду, разрешают принимать (через рот или желудочный зонд) разведенные фруктовые соки, кисели, молоко; затем диету постепенно расширяют. Больных выписывают в удовлетворительном состоянии.
Лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в реанимационном отделении
Для быстрого восстановления объема циркулирующей крови и нормализации водно-электролитного обмена внутривенно вводят растворы глюкозы, Рингера-Локка, бикарбоната натрия, реополиглюкин, гемодез, литическую смесь, ингибиторы протеаз, цитостатики, сердечные средства, а затем плазму, альбумин, протеин с одновременной стимуляцией диуреза. Реополиглюкин понижает вязкость крови и препятствует агрегации форменных элементов крови, что ведет к улучшению микроциркуляции и уменьшению отека поджелудочной железы. Гемодез связывает токсины и быстро выводит их с мочой.
Цитостатики (5-ФУ, циклофосфан) оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и, главное, тормозят синтез протеолитических ферментов.
Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) подавляют активность трипсина, калликреина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их вводят внутривенно каждые 3–4 ч ударными дозами (80-160-320 тыс. ЕД – суточная доза контрикала).
Для форсирования диуреза применяют 15 %-ный маннитол (1–2 г/кг массы тела) или 40 мг лазикса.
Антибиотики широкого спектра действия (кефзол, цефамезин и др.) и тиенам (группа карбапенемов) предупреждают развитие гнойных осложнений.
Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод на эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудочная гипотермия.