Ультрафиолетовое лазерное облучение крови (15 мин, 2-10 сеансов) купирует болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию.
Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция) направлены на выведение из организма ферментов поджелудочной железы, калликреина, токсинов, продуктов клеточного распада.
Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием. Проводят 3–5 сеансов.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения в ближайшие часы и сутки от начала заболевания и нарастании симптомов интоксикации, при развитии острого некроза, нагноения или перитонита показано хирургическое лечение: тампонада и дренирование малой сальниковой сумки с рассечением капсулы поджелудочной железы, резекция некротически измененных участков поджелудочной железы и др.
Как после консервативного, так и после хирургического лечения больные, перенесшие острый панкреатит, должны находиться на диспансерном учете, так как и в последующем у них могут развиваться симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и сахарный диабет.
2. Хирургическое лечение острого панкреатита
Большая часть больных острым панкреатитом излечивается консервативными методами, и только 10–15 % больных нуждаются в операции. Большинство хирургов считают хирургическое вмешательство показанным при безуспешности консервативного лечения и развитии панкреонекроза, при появлении признаков перитонита, при развитии острого холецистопанкреатита, обтурационной желтухи и холангита, при инфицировании некротических тканей поджелудочной железы и развитии флегмоны забрюшинной клетчатки, а также при неуверенности в диагнозе острого панкреатита при клинической картине острого хирургического заболевания органов брюшной полости. В то же время некоторые хирурги считают оперативное лечение острого панкреатита неприемлемым.
Нет единства взглядов и в отношении объема и методики хирургического вмешательства.
Основным принципом хирургического лечения остается минимальная по продолжительности и травматичности операция. Летальность при оперативном лечении остается очень высокой.
Цель операции: устранение причины, вызвавшей перитонит, удаление экссудата из брюшной полости, измененного желчного пузыря, конкрементов из общего желчного протока, устранение препятствий для оттока панкреатического секрета и желчи, декомпрессия желчных путей, отграничение воспалительно-некротического процесса в сальниковой сумке, дренирование и проточный диализ сальниковой сумки и брюшной полости, резекция некротизированной части поджелудочной железы.
Исключительное многообразие вариантов локализации, распространения и характера патоморфологических изменений в поджелудочной железе, окружающих органах и тканях при остром панкреатите обусловливает существование столь же многочисленных методов оперативного лечения данного заболевания.
По сложившейся традиции различные методы оперативного лечения острого панкреатита условно подразделяют на:
– радикальные (частичная или тотальная панкреатэктомия);
– паллиативные (некросеквестрэктомия из поджелудочной железы и окружающих тканей и многочисленные способы дренирования сальниковой сумки, брюшной полости и забрюшинного пространства).
Как и много десятилетий назад, в широкой хирургической практике в оперативном лечении острого панкреатита приоритетное положение занимают дренирующие вмешательства, направленные на профилактику гнойных осложнений, эвакуацию токсического выпота с высоким содержанием активированных ферментов поджелудочной железы и продуктов ее аутолиза. К сожалению, количество возникающих гнойных осложнений панкреонекроза слишком велико на сегодняшний день. При обширных некрозах поджелудочной железы и развитии гнойного панкреатита воспалительный процесс очень быстро распространяется на парапанкреатическую клетчатку, что приводит к возникновению забрюшинной флегмоны, являющейся одной из причин гибели больных.
В ряде случаев резекция некротизированной части поджелудочной железы снижает летальность, интоксикацию ферментами поджелудочной железы, улучшает гемодинамику и предупреждает развитие постнекротических осложнений. Ее лучше выполнять на 5-7-е сутки заболевания, когда четко определяются границы некроза, становится очевидной неэффективность консервативной терапии. Резекцию части органа применяют редко из-за ее травматичности и малой эффективности. Удаляют лишь ткани с признаками явного некроза.
В фазе гнойных осложнений (на 2-3-й неделе заболевания) показаны вскрытие абсцесса поджелудочной железы, удаление гнойного экссудата из сальниковой сумки и брюшной полости, вскрытие забрюшинной флегмоны, секвестрэктомия и дренирование.
При анализе причин летальных исходов почти всегда устанавливают неадекватное дренирование зоны поджелудочной железы с некрозом клетчатки, образованием флегмоны или множественных абсцессов в забрюшинном пространстве. В связи с этим разработка способов забрюшинного дренирования железы имеет важное практическое значение.
При остром холецистите, осложненном острым панкреатитом, выполняют операциина желчных путях (холецистостомию, холецистэктомию, холедохолитотомию) в сочетании с парапанкреатической новокаиновой блокадой, некрэктомией, дренированием сальниковой сумки и брюшной полости.
У больных с тяжелым острым панкреатитом нередко развивается респираторный дистресс-синдром, в плевральной полости накапливается выпот. Чаще выпот, в большом количестве содержащий альфа-амилазу, обнаруживают в левой плевральной полости. В связи с этим у больных с тяжелой формой острого панкреатита необходимо определять раО2 и выполнять рентгенографию органов грудной клетки для ранней диагностики плеврита и пневмонии.Лечение хронического панкреатита
Лечение больных хроническим панкреатитом может быть консервативным или хирургическим в зависимости от тяжести заболевания, клинической формы, локализации процесса и других факторов. В начале заболевания при не резко выраженных клинических проявлениях показано консервативное лечение.
1. Консервативное лечение
Консервативное лечение хронического панкреатита проводится с целью создания наиболее благоприятных условий для функционирования поджелудочной железы с помощью диеты и режима, устранения прогрессирования воспалительного процесса, болей, факторов, поддерживающих воспалительный процесс (в том числе и сопутствующих заболеваний системы пищеварения), а также компенсации нарушений внешне– и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы, если таковые имеются.
В период обострения хронического рецидивирующего панкреатита лечение поступающего в хирургическое отделение больного проводят так же, как при остром панкреатите. Оно может быть консервативным или хирургическим в зависимости от особенностей процесса.
Питание больного должно быть дробным, 5-6-разовым, но небольшими порциями. Исключаются алкоголь, маринады, жареная, жирная и острая пища, крепкие бульоны, обладающие значительным стимулирующим влиянием на поджелудочную железу, селедка, сметана, сало, колбасы, копчености. Рекомендуются каши, овощи, фрукты, кефир, простокваша, чернослив, морковный сок. Диета должна содержать повышенное количество белков (150 г, из них 60–70 г белков животного происхождения), которые дают в виде нежирных сортов мяса, рыбы, свежего нежирного творога, неострого сыра. Содержание жиров в пищевом рационе умеренно ограничивается (до 80–70 г/сут), в основном за счет грубых жиров животного происхождения (свиного, бараньего жира). При значительной стеаторее содержание жиров уменьшается (до 50 г). Содержание углеводов также ограничивается, особенно моно– и дисахаридов; при развитии сахарного диабета сахар полностью исключается. В питании применяются сахарозаменители (фруктоза, аспартам, цюкли, свитли и др.). Пища должна быть теплой, так как холодные блюда могут усилить дискинезию кишечника, вызвать спазм сфинктера Одди. Запрещаются алкогольные напитки, курение.
При резко выраженной пищевой недостаточности рекомендуется переливание плазмы, а при анемии – прием препаратов железа. Больным, страдающим хроническим холецистопанкреатитом, с явлениями стаза в панкреатических протоках желательно систематически проводить дуоденальное зондирование. Дуоденальный тюбаж – достаточно действенное средство. В этих случаях также показан прием желчегонных средств (холелизина, дехолина, холамина, ровахола и др.).
Для подавления панкреатической секреции необходимо систематически вводить внутрь щелочи (желательно Боржом). С этой же целью рекомендуется назначать атропин, препараты белладонны, платифиллин.
Среди лекарственных препаратов в острых случаях болезни на первом месте стоят антиферментные средства (гордокс, контрикал), которые вводят внутривенно с целью инактивации ферментов поджелудочной железы. При хронических панкреатитах с не резко выраженным обострением отдают предпочтение препаратам метаболического действия (пентоксилу, который назначают внутрь по 0,2–0,4 г на прием, или метилурацилу, назначаемому по 1 г 3–4 раза в день на протяжении 3–4 недель), анаболическим стероидным гормонам. Как показано в последнее время, пентоксил и метилурацил обладают способностью ингибировать протеолитическое действие трипсина на ткань поджелудочной железы. Одновременно назначают липотропные средства: липокаин, метионин.
Поскольку явления панкреатита нередко сопровождаются дискинезиями желчных путей, спазмом сфинктера Одди, дуоденоспазмом, больные получают некоторое облегчение от приема эуфиллина, папаверина, димедрола, анальгина.
Если хронический панкреатит сопровождается выраженными воспалительными явлениями со стороны желчных и панкреатических протоков и имеется предположение об участии бактериальной флоры в развитии воспалительного процесса или абсцедировании поджелудочной железы, то больным необходимо проводить лечение антибиотиками (левомицетином, биомицином, ампиоксом, кефзолом и др.).
При нарушении углеводного обмена и развитии сахарного диабета должны быть назначены соответствующая диета и, если нужно, инсулинотерапия.