В то же время потребность в диагностике СОАС очень велика. Практические врачи – терапевты, кардиологи, пульмонологи, эндокринологи, неврологи, оториноларингологи ежедневно сталкиваются с огромным количеством пациентов с СОАС. Стоит напомнить, что частота СОАС во взрослой популяции составляет 3–7 %, а у пациентов терапевтического профиля в стационаре достигает 15 % [35,36,37]. Но у российских врачей нет возможности проведения полисомнографии, так как часто сомнологического центра нет не только в больнице, но и в городе, и даже области, где они работают. Даже если такие центры есть (их не более 50 на всю Россию), то, как правило, исследования в них проводятся на платной основе и стоят не менее 8000 рублей. При этом в медицинских учреждениях полностью отсутствуют простые скрининговые методы диагностики СОАС, что, к сожалению, приводит к полному игнорированию данной проблемы.
Здесь хотелось бы вновь обратиться к опыту классической медицины и привести пример из кардиологии о целесообразности применения простых скрининговых методов. Пациенту делают ЭКГ, выявляют депрессию сегмента ST и предполагают ИБС. Далее выполняется нагрузочная проба, холтеровское мониторирование ЭКГ, а иногда и коронарография для подтверждения диагноза. Но депрессия сегмента ST может быть следствием некоронарогенных поражений миокарда и тогда диагноз ИБС отвергается. Бывает и обратная ситуация – на ЭКГ никаких изменений нет, но дополнительные методы исследования выявляют ИБС. Таким образом, обычная ЭКГ не является высокочувствительным или высокоспецифичным методом диагностики ИБС. Чувствительность ЭКГ покоя в выявлении ишемии миокарда при стабильной стенокардии напряжения составляет не более 50 %, специфичность не превышает 80 %. Но, несмотря на низкую чувствительность и специфичность, а также появление других существенно более точных методов диагностики, ЭКГ остается стандартным скрининговым методом обследования сердечно-сосудистой системы из-за своей простоты и дешевизны.
Можно также вспомнить об использовании обычного тонометра. Конечно, это не идеальный метод для точной диагностики артериальной гипертонии (вспомним про гипертонию «белого халата»), лучше проводить суточное мониторирование АД. Но если бы в больницах вообще не применялись тонометры, то, вероятно, диагноз гипертонии устанавливался бы в десятки раз реже. А о мониторировании АД вообще никто бы не задумывался.
Три года назад одному из авторов данного пособия пришлось выступать с лекцией по апноэ в одном крупном кардиологическом центре федерального значения. На лекции присутствовало около 50 врачей, преимущественно кардиологов. На просьбу лектора поднять руку тем, кто за прошедший год установил диагноз СОАС хотя бы у одного из своих пациентов, ни одной руки не поднялось. И это при том, что у 30 % пациентов с артериальной гипертонией отмечается СОАС [38]. А в 7-м отчете Объединенного Национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления (JNC 7–1994 г.) апноэ сна поставлено на первое место среди всех причин вторичной артериальной гипертонии [8]. Естественно, в том центре не было ни сомнологической лаборатории, ни каких-либо скрининговых методов диагностики СОАС.
Таким образом, потребность в диагностике СОАС чрезвычайно велика, а имеющиеся в настоящее время ресурсы для этого весьма ограничены. Ответом на сложившуюся ситуацию в мире было внедрение в клиническую практику разнообразных простых и недорогих методов скрининга, которые могли бы с достаточной вероятностью подтвердить или опровергнуть наличие у пациентов СОАС. С нашей точки зрения, этим требованиям вполне отвечает компьютерная пульсоксиметрия. Мы рекомендуем следующую схему трех-этапной диагностики СОАС.
На первом этапе на основании жалоб, анамнеза, физикального осмотра и наличия соматических диагнозов, при которых высока вероятность СОАС, формируется группа риска с подозрением на СОАС. Критерии отбора приведены в таблице 1 в разделе «Клиническая диагностика». Если у пациента имеются три или более жалобы из пункта 1 или хотя бы один критерий из пунктов 2 и 3, то у пациента показано проведение компьютерной пульсоксиметрии.
На втором этапе выполняется МКП у пациентов группы риска. В случае выявления индекса десатураций ≤ 5 в час диагноз СОАС маловероятен и дальнейшего обследования не требуется. При индексе десатураций от 5 до 15 в час диагноз СОАС возможен, но требуется проведение уточняющих исследований (кардио-респираторный мониторинг, полисомнография). При индексе десатураций ≥ 15 диагноз СОАС можно считать подтвержденным.
На третьем этапе выполняется уточняющий метод диагностики в соответствии с рекомендациями Американской медицинской ассоциации (полисомнография, кардио-респираторный мониторинг, респираторный мониторинг) [4]. Выбор конкретной методики зависит от клинической ситуации и наличия соответствующего оборудования в сомнологическом центре. Проведение полисомнографии показано в случае подозрения на сочетание СОАС с другими расстройствами сна (синдром периодических движений конечностей во сне, бессонница и т. д.). Кардио-респираторный мониторинг целесообразно проводить с целью уточнения связи СОАС с нарушениями ритма сердца. Респираторный мониторинг является минимально достаточной методикой для диагностики собственно СОАС. При явной тяжелой форме СОАС по данным МКП можно сразу назначать СРАР – терапию без дополнительных уточняющих исследований. Западные исследователи особо подчеркивают, что у пациентов с резко патологическими данными пульсоксиметрии СРАР – терапия должна назначаться незамедлительно без длительного нахождения пациента в листе ожидания на ПСГ [18].
Таким образом, МКП в сочетании с данными анамнеза и физикального осмотра, может быть полезна для скрининговой диагностики СОАС [39]. Конечно, МКП не может решить всех клинических задач при диагностике СОАС, но скрининговый метод на это и не претендует. В то же время можно с уверенностью сказать, что на данном этапе развития сомнологии в России активное внедрение мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии обеспечит существенное увеличение выявляемости синдрома обструктивного апноэ сна в общемедицинской практике.
Ниже приведен наш собственный опыт внедрения программ пульсоксиметрического скрининга в условиях 1,2,3 Поликлиник Управления делами Президента РФ (контингент около 50000 человек). 15 марта 2010 года были приняты Рекомендации по развитию сомнологической службы в учреждениях здравоохранения Управления делами Президента РФ. В основу концепции развития сомнологической помощи в поликлиниках легла эффективно реализуемая в течение 5 лет в санатории «Барвиха» трехэтапная стратегия скрининга пациентов с подозрением на расстройства дыхания во сне, описанная выше.
Координация программы внедрения пульсоксиметрического скрининга в поликлиниках была поручена отделению восстановительного сна Клинического санатория «Барвиха». На подготовительном этапе проведены организационно-методические совещания с руководством поликлиник, прочитаны лекции по нарушениям дыхания во сне на общеполиклинических конференциях. Проведены встречи с врачам и практически всех отделений (терапия, кардиолог и я, пульмонолог и я, неврология, эндокринология, оториноларингология), в которых потенциально могли наблюдаться пациенты с СОАС. Размещена информация на сайтах поликлиник, подготовлены информационные материалы для врачей и пациентов. Самой сложной задачей подготовительного этапа была определенная психологическая перестройка персонала поликлиник. Ведь, некоторые врачи, проработав по 20 лет, ни разу до этого не выставляли диагноза СОАС.
Технологически внедрение методики компьютерной пульсоксиметрии в поликлиниках не представлял осущественных трудностей. Лечащие врачи на основании данных анамнеза, осмотра и наличия определенных соматических диагнозов формировали группу риска и направляли пациентов на МКП в отделение функциональной диагностики (ОФД) поликлиники. Всю техническую работу с пульсоксиметрами выполняла подготовленная медсестра ОФД. Медсестра программировала пульсоксиметр днем и вы давала его на руки пациенту. Пациент в домашних условиях самостоятельно перед сном устанавливал датчик на палец (аппарат автоматически включается), снимал утром (аппарат автоматически выключается) и возвращал пульсоксиметр в ОФД на следующий день. Медсестра считывала данные из памяти пульсоксиметра на компьютер и распечатывала стандартизованное заключение, которое передавалось врач у ОФД для интерпретации и выдачи заключения. Распечатка стандартизованного заключения позволяла врачу ОФД интерпретировать данные и написать заключение в течение 10–15 минут. Заключение передавалось лечащему врачу. В связи с низкой трудоемкостью методики увеличения штатов ОФД не потребовалось.
В случае выявления значимых нарушений сатурации по данным МКП (индекс десатураций > 5 в час) пациент направлялся на консультацию к врачу отделения восстановительного сна санатория «Барвиха», который обеспечивал фиксированный еженедельный прием пациентов во всех трех поликлиниках. В случае необходимости назначались уточняющие методы диагностики – полисомнография или кардио-респираторный мониторинг, которые проводились в отделении восстановительного сна санатория «Барвиха».
За период реализации проекта в течение года (с октября 2010 по октябрь 2011 г.) в поликлиниках выполнено 232 компьютерных пульсоксиметрии, проконсультировано 226 пациентов. У 111 пациентов по данным МКП выявлено подозрение на апноэ сна (ИД >5), из них у 73 пациентов – средне-тяжелая форма заболевания (ИД >15). 36 пациентов прошли углубленное дообследование в отделении восстановительного сна санатория «Барвиха» У 33 пациентов был подтвержден диагноз средней или тяжелой синдрома обструктивного апноэ сна. У 28 пациентов инициирована неинвазивная вспомогательная вентиляция легких постоянным положительным давлением ( CPAP- терапия). В настоящее время 16 пациентов продолжают долгосрочную CPAP- терапию в домашних условиях.