ние значительно улучшится, только лишь ничтожный процент пациентов на лечение не реагирует». «СО2-лазер (углекислый) – отличное средство для лечения храпа. Для лечения необходим один сеанс, а эффективность составляет 95 %». «Лечение храпа за 1 сеанс! Радиоволновой метод. Эффективно и безопасно». Иногда и в медицинских журналах появляются статьи, указывающие на крайне высокую эффективность вмешательств на небе в отношении храпа и апноэ. Следует отметить, однако, что в большинстве этих статей критерием оценки эффективности являлись вопросники для пациентов, а не объективный метод контроля (полисомнография, кардио-респираторный мониторинг и др.)
В этой связи хотелось бы поделиться впечатлениями о докладе профессора J. Maurer, работающего в ЛОР-клинике университета Mannheim (Германия). Доклад был сделан весной 2011 г. в Праге на конгрессе «Sleep and Breathing» («Сон и дыхание»), организованном Европейским респираторным обществом и Европейским обществом изучения сна. Было интересно услышать, как ЛОР-хирург говорил, что у пациентов с СОАС необходимо крайне осторожно вмешиваться на мягком небе, а лучше не оперировать вообще, так как эффективность таких вмешательств весьма незначительна. Почему же западные ЛОР-хирурги так скептически оценивают эффективность оперативных вмешательств на небе при лечении синдрома обструктивного апноэ сна? Профессор Maurer констатировал, что декларируемая чрезвычайно высокая эффективность вмешательств, которые выполнялись на мягком небе у пациентов в 70–80-е годы прошлого столетия, оказалась фикцией. Дело в том, что в тот период критериями оценки служили анкеты самих пациентов или их родственников. Но с внедрением в середине 90-х годов методов объективного контроля (полисомнография, кардио-респираторный или респираторный мониторинг), было доказано, что при СОАС лазерное лечение или другие оперативные вмешательства на небе практически не давали существенного долгосрочного эффекта.
В клинике профессора Maurer попытались разобраться в проблеме и провели повторный более тщательный анонимный опрос родственников прооперированных пациентов. Выявилась одна занимательная деталь – родственники первоначально сознательно искажали результаты анкетирования в лучшую сторону. И это объяснялась следующим. Представьте обычную жизненную ситуацию. Жена упрекает мужа по поводу храпа и постоянно говорит, что в Интернет предлагаются лазерное или радиочастотное лечение храпа, которое безболезненно, бескровно и со 100 % вероятностью избавит от храпа и даже от апноэ сна (это не только у нас в Интернет писали, но и на Западе). В конце концов, муж соглашается на операцию. Первое, с чем сталкивается пациент – с сильнейшей болью после оперативного лечения. В течение нескольких дней человек практически не может говорить или принимать пищу. Иногда эта ситуация сохраняется до двух-трех недель. Почему же отмечается такая изнуряющая боль? Во-первых, в мягком небе имеется много болевых рецепторов (вспомните, как болит горло при обычной ангине). Во-вторых, представьте, что Вы порезали ладонь. После этого Вы стараетесь рукой по возможности не шевелить, чтобы облегчить боль, и уж тем более не касаться раневой поверхности. Если же Вам удалили небный язычок, то Вы все равно должны периодически глотать слюну, принимать пищу или говорить. А это все равно, что все время раздражать рану на ладони, потирая руки друг о друга.
По нашему опыту бывают ситуации, когда пациенты говорят, что после вмешательства не испытывали особой боли. Но при осмотре мягкого неба у данных пациентов создается впечатление, что и вмешательства, как такового, не было – все структуры мягкого неба остаются практически неизмененными. Причем, некоторые пациенты говорят, что им проводили 3–4–5 процедур лазерного или радиочастотного лечения. В данной ситуации возникает сомнение в адекватности вмешательства. Если небный язычок не удален и не видно последствий лазерного или радиочастотного ожога, то интенсивность вмешательства была явно недостаточной. Конечно, боли и вреда от таких вмешательств практически нет, но и пользы ожидать не стоит.
И вот, после всех мучений через пару месяцев (обычно именно этот срок должен пройти до полного заживления и оценки эффекта) пациент спрашивает жену: «Я стал меньше храпеть?» Что ответит жена, даже если храп не изменился? Вряд ли можно ожидать такого ответа: «Да как храпел, так и храпишь, и спать с тобой все равно невозможно!». Можно предположить реакцию мужа, который поддался на уговоры жены и согласился на оперативное вмешательство, а эффекта никакого не получил, несмотря на все мучения. Поэтому родственники обычно стараются максимально сгладить ситуацию или же банально сказать неправду, что храп уменьшился или исчез. Профессор Maurer сделал вывод, что нельзя ориентироваться на результаты анкетирования после операции.
Особую важность оценка эффективности оперативного лечения нарушений дыхания во сне приобрела в связи с тем, что в последние годы было показано значительное увеличение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. То есть, если операция не устранила апноэ сна, а пациент подумал, что ситуация улучшилась, то он подвергает себя риск у развития артериальной гипертонии, сахарного диабета, атеросклероза, инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти во сне.
К сожалению, в большинстве отечественных ЛОР-центров до сих пор оценивают эффект вмешательств по рассказам пациентов или их родственников. Недавно одному из авторов ЛОР-врач говорил, что у него очень хорошая эффективность вмешательств, и это подтверждают благодарственные письма пациентов и sms с поздравлениями на праздники. Вот такой у нас объективный контроль результатов!
Но есть один несомненный плюс от радиочастотного или лазерного лечения храпа. Так как человек не может нормально питаться иногда в течение 2–3 недель, то он теряет до 10 % массы тела, особенно, если исходно у него было ожирение. Профессор Maurer привел данные исследований, которые показали, что, если ожирение являлось основной причиной храпа и апноэ сна, то снижение массы тела на 10 % от исходной уменьшало тяжесть синдрома обструктивного апноэ сна на 50 %. Интересно отметить, что хирургическим успехом считается облегчение степени нарушений дыхания во сне именно на 50 % и более. Таким образом, операция на небе может и дает результат, но не потому, что удалена часть мягкого неба, а потому, что человек при этом похудел. То есть, можно просто снизить массу тела на 10 % и получить такой же результат, как и при вмешательстве на небе, а иногда и лучше. Этим, кстати, объясняется у ряда пациентов неплохой результат операции при краткосрочном объективном наблюдении (в течение нескольких месяцев). Но при наборе исходной массы тела ситуация с храпом и апноэ сна также возвращается практически к исходной.
Нам регулярно приходится консультировать и лечить пациентов, у которых после лазерных, крио– и радиочастотных вмешательств на небе сохранялась тяжелая форма СОАС (рис. 6).
Рис. 6. Фотографии глоток пациентов с сохраняющейся тяжелой формой СОАС, у которых ранее выполнялись селективные лазерные вмешательства на глотке с увулоэктомией (удалением небного язычка) (собственные данные).
Крупные и вызывающие доверие зарубежные исследования показали, что эффективность лазерной увулопалатопластики (ЛУПП) составляет около 80 % при неосложненном храпе, 50 % – при легкой форме СОАС и не более 20 % – при средне-тяжелых формах СОАС [17]. ЛУПП часто сопровождается выраженным болевым синдромом. Не имеется существенных различий в выраженности послеоперационной боли при ЛУПП и увулопалатофарингопластике [18]. ЛУПП может приводить к серьезным осложнениям (рубцовый стеноз глотки, потеря запирательной функции мягкого неба, гнусавость голоса). В некоторых случаях ЛУПП может провоцировать развитие СОАС у пациентов с неосложненным храпом или утяжелять имеющийся СОАС [19]. Как здесь не вспомнить хорошую русскую пословицу «Семь раз отмерь, один раз отрежь».
Почему же селективное вмешательство на небе у взрослых, активно применяемое ЛОР-хирургами, не дает ожидаемого эффекта у ряда пациентов? С нашей точки зрения здесь играют роль два фактора. Во-первых, неправильно оценивается ведущая причина храпа. Дело в том, что избыточное мягкое небо является далеко не единственной причиной храпа. Наиболее часто к храпу и нарушениям дыхания во сне приводит ожирение, обуславливающее сужение просвета дыхательных путей. Помимо этого, усиление и появление храпа могут провоцировать курение, микро– и ретрогнатия, затруднение носового дыхания, увеличение миндалин, снижение функции щитовидной железы, нервно-дистрофические процессы, миопатии и т. д. Причем у одного и того же пациента может быть несколько причин храпа. Например, у пациента с выраженным ожирением, ретрогнатией и избыточным мягким небом, последняя причина может вносить 10–15 % в общую тяжесть состояния. Соответственно, вмешательство на небе улучшит ситуацию максимум на 10–15 %, что с клинической и социальной точки зрения можно рассматривать как отсутствие эффекта. Во-вторых, не учитывается должным образом патогенез СОАС. Если неосложненный храп в основном реализуется на уровне мягкого неба, то при СОАС происходит полное спадение дыхательных путей на уровне мягкого неба, корня языка и даже надгортанника. В данной ситуации никакие селективные вмешательства на небе не обеспечивают устранения коллапса глотки на нижележащих уровнях.
В свете изложенного становится понятным, почему в Стандартах Американской академии медицины сна по хирургическим вмешательствам на верхних дыхательных путях при обструктивном апноэ сна у взрослых (пересмотр 2010 г.) имеется пункт, который гласит [20]:
«Лазерная увулопалатопластика (ЛУПП) обычно не приводит к нормализации индекса апноэ/гипопноэ и не обеспечивает существенного улучшения других параметров. Так как не наблюдается существенного улучшения после ЛУПП, существует вероятность ухудшения состояния, имеются потенциальные проблемы, связанные с периоперационной болью и осложнениями, то рутинное применение данной процедуры противоречит интересам пациента».