оздуха, учащенное ночное мочеиспускание (3–5 раз), разбитость и головную боль по утрам, дневную сонливость, раздражительность, снижение потенции, ухудшение работоспособности.
Анамнез: Курит 15 лет по 20 сигарет в день Храп появился около 10 лет назад и нарастал параллельно с постепенным набором массы тела. По поводу храпа проводилась криопластика неба в 1996 году. Перенес вмешательство достаточно тяжело. В течение 2 недель сильно болело горло, повышалась температура тела. Улучшения в отношении громкости храпа не отметил. В 1998–1999 гг. набрал около 6–7 кг, на фоне чего усилился храп, окружающие отметили появление остановок дыхания во сне. В 1999 году обратился в центр лазерной хирургии, где дважды проводилась лазерная пластика неба, которая также не дала положительного эффекта. Полисомнографических исследований ни в 1996, ни в 1999 годах не проводилось (пациент не был даже информирован о такой возможности). В течение 2000–2003 гг. набрал еще около 10 кг. В течение этого периода времени появились и нарастали прочие (помимо храпа) жалобы. Около 3 лет отмечается повышение артериального давления до 170/110 мм рт. ст. преимущественно в утренние часы. За последние 2 года несколько раз обращался с оториноларингологам по поводу возможного устранения храпа, но получал ответ, что в данной ситуации ему помочь уже не возможно.Осмотр: Ожирение 2 ст. (рост 197, масса тела 116 кг). Значительные жировые отложения на уровне шеи. Дыхание через нос не затруднено. Умеренная ретро– и микрогнатия. Глоточное кольцо сужено за счет общего ожирения. Состояние после крио– и лазерной пластики неба (рис. 7).
Рис. 7. Фотография глотки пациента К., 43 лет, с сохраняющейся тяжелой формой СОАС.
Состояние после повторных крио– и лазерных вмешательств на небе: боковые дужки рубцово изменены, субтотальная резекция небного язычка.Полисомнографическое исследование. За 7,5 часов сна зарегистрировано 327 апноэ и 120 гипопноэ обструктивного генеза. Индекс апноэ/гипопноэ = 60 в час. Суммарная длительность апноэ и гипопноэ составила 195 минут или 60 % времени сна. Максимальная длительность апноэ 63 секунды. Минимальное насыщение крови кислородом 74 %. Отмечено резкое нарушение структуры сна: увеличение длительности 1 и 2 стадий сна, практически полное отсутствие глубоких стадий сна (3–4), индекс микроактиваций составил 64 в час.
Диагноз: Синдром обструктивного апноэ сна, тяжелая форма.
Начата СРАР -терапия (подробное описание методики представлено в разделе «Неинвазивная вспомогательная вентиляция постоянным положительным давлением в дыхательных путях»). В первую же ночь лечения практически полностью устранены обструктивные нарушения дыхания. Индекс апноэ/гипопноэ снизился с 60 до 2 в час, отмечена нормализация показателей насыщения крови кислородом, нормализация макро– и микроструктуры сна. Пациент отметил значительное улучшение качества сна и дневной активности после первой же ночи лечения. В дальнейшем продолжена постоянная СРАР -терапия в домашних условиях.
Комментарий: У пациента имелись врожденные предрасполагающие факторы в виде ретро– и микрогнатии. Дополнительными факторами, спровоцировавшими возникновение храпа, явились курение и набор массы тела. Нельзя исключить, что имелись избыточное мягкое небо и удлиненный язычок, однако, по всей видимости, они не вносили существенного вклада в тяжесть состояния. Таким образом, имелся набор факторов, которые могли вносить вклад в возникновение храпа. У пациента была проведена криопластика неба, которая не дала эффекта, по всей видимости, из-за того, что вклад других причинных факторов в возникновение храпа был более значимым. Соответственно, была допущена ошибка, связанная с неправильной оценкой ведущего фактора возникновения храпа. Кроме этого пациенту ничего не было сказано о необходимости снижения массы тела! На нашей консультации он впервые узнал, что ожирение может быть основным фактором возникновения и утяжеления храпа.
Дальнейший набор массы тела привел, вероятно, у же в 1999 г. к развитию синдрома обструктивного апноэ сна (окружающие отмечали остановки дыхания во сне). В данной ситуации целесообразность выполнения лазерной пластики неба в 1999 г была еще более сомнительна, так как вмешательства на небе при СОАС не показаны. Соответственно, в данной ситуации была также недооценена степень тяжести обструктивных нарушений дыхания во сне. Кроме этого, несмотря на очевидную клинику синдрома обструктивного апноэ сна, данный диагноз оториноларингологами не выставлялся, и пациент не получил никаких рекомендаций по поводу возможного лечения с применением СРАР -терапии.
Анализ приведенного клинического примера позволяет сделать три очевидных вывода:
1. Оперативные вмешательства на небе нельзя рассматривать как единственный эффективный метод лечения храпа и апноэ. Выбор тактики лечения зависит не только от причин храпа, но и от выраженности нарушений дыхания во сне. Степень тяжести нарушений можно определить только на основании объективных методов обследования.
2. Селективные вмешательства на мягком небе не показаны при СОАС.
3. Для лечения тяжелых форм СОАС необходимо применять СРАР -терапию.Неинвазивная вспомогательная вентиляция постоянным положительным давлением в дыхательных путях
Определение и механизм действия
Метод лечения СОАС посредством создания постоянного положительного давления в дыхательных путях был предложен Sullivan C. E. и соавт. в 1981 году [21]. В англоязычной литературе метод получил название СРАР – аббревиатура от английских слов Continuous Positive Airway Pressure. Фактически это одна из разновидностей неинвазивной вспомогательной вентиляции легких, которая в реаниматологии называется режимом с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). При СРАР -терапии постоянное положительное давление в дыхательных путях поддерживается в течение всего дыхательного цикла. Механизм действия CPAP- терапии достаточно прост. Если в дыхательных путях создать избыточное положительное давление во время сна, то это будет препятствовать их спаданию и устранит основной механизм развития заболевания, заключающийся в циклическом перекрытии дыхательных путей на уровне глотки (рис. 8).
Рис. 8. Механизм действия CPAP-терапии.
1 – в норме дыхательные пути открыты;
2 – спадение дыхательных путей при СОАС;
3 – положительное давление препятствует спадению дыхательных путей.
Для создания положительного давления используется небольшой компрессор, который подает постоянный поток воздуха под определенным давлением в дыхательные пути через гибкую трубку и носовую маску. Целесообразно также использовать нагреваемый увлажнитель, который обеспечивает нагрев и увлажнение поступающего в дыхательные пути воздуха (рис. 9).Рис. 9. Проведение CPAP-терапии с использованием аппарата с автоматической настройкой лечебного давления SOMNObalance E, Weinmann (Германия).
Показания к СРАР-терапии
СРАР -терапия показана в следующих ситуациях [22,23]:
• Умеренная или тяжелая форма СОАС (индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) >15 в час) вне зависимости от наличия или отсутствия клинических симптомов заболевания.
• Легкая форма СОАС (ИАГ от >5 до <15 в час) при наличии документированных симптомов дневной сонливости, нарушений когнитивных функций, нарушений настроения, бессонницы или документированной артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца или нарушений мозгового кровообращения в анамнезе.
• Рекомендации по изменению образа жизни или любые другие лечебные мероприятия оказались безуспешными или неприменимыми.
В настоящее время СРАР -терапия является общепризнанным и основным методом лечения среднетяжелых форм СОАС. Эффективность и безопасность СРАР -терапии подтверждены многочисленными контролируемыми исследованиями, а также почти 30-летним опытом клинического применения данного метода у миллионов пациентов по всему миру [24].
Противопоказания
Не имеется абсолютных противопоказаний к проведению CPAP- терапии. Данный метод следует назначать с осторожностью, взвешивая возможные риски и пользу, у пациентов со следующими состояниями:
• буллезной болезнью легких;
• рецидивирующими синуситами;
• рецидивирующими глазными инфекциями;
• тяжелой дыхательной недостаточностью;
• выраженной гипотонией;
• выраженной дегидратацией;
• наличием в анамнезе пневмоторакса, пневмомедиастинума, пневмоцефалии, утечек спинномозговой жидкости, респираторного дистресс-синдрома;
• предшествующими хирургическими вмешательствами на мозге, среднем или внутреннем ухе, гипофизе;
• частыми носовыми кровотечениями.
Побочные эффекты
Побочные эффекты СРАР -терапии, как правило, незначительны и обратимы. Наиболее часто отмечается локальное раздражение кожных покровов под маской (около 50 %), сухость слизистой оболочки носа и глотки (о коло 30 %), заложенность носа или ринорея (около 25 %), раздражение глаз (около 25 %). Однако, данные нарушения не являются серьезными и не препятствуют продолжению лечения. Применение более комфортных масок и нагреваемых увлажнителей в большинстве случаев эффективно устраняет эти побочные эффекты. Серьезные осложнения, такие как конъюнктивит, гайморит, массивное носовое кровотечение, встречаются достаточно редко. Имеются единичные сообщения о развитии пневмоцефалии, бактериального менингита, пневмоторакса, пневмомедиастинума, однако, не известно, связаны ли эти осложнения напрямую с СРАР -терапией. В литературе не описано ни одного летального исхода, обусловленного CPAP- терапией.
Инициация СРАР-терапии
Первый сеанс СРАР -терапии проводится в специализированных отделениях медицины сна под контролем полисомнографии или кардио-респираторного мониторинга. Перед сеансом подбирается индивидуально удобная маска и проводится обучение пациента дыханию с использованием аппарата. Далее в течение первой ночи лечения подбирается режим лечения, который обеспечивает устранение нарушений дыхания во сне.