Еще одной важно особенностью Auto CPAP -аппаратов является возможность сохранения в памяти прибора параметров лечения за длительный период – обычно 365 ночей (уровень лечебного давления, величина утечек из-под маски, индекс обструктивных и центральных апноэ и гипопноэ, частота эпизодов храпа) (рис. 11).
Возможность считывания результатов лечения особенно важна в том случае, когда у пациента отмечается снижение эффективности СРАР – терапии или какие-либо побочные эффекты. Компьютерный анализ данных за предшествующий период в подавляющем большинстве случаев позволяет определить и устранить проблему. Если же аппарат не обладает возможностью сохранения данных, то для уточнения проблем приходится проводить контрольное полисомнографическое исследование на фоне CPAP – терапии, что требует дополнительных затрат времени и ресурсов.Рис. 11. Статистические данные за 42 ночи лечения по данным AutoCPAP SOMNObalance e, Weinmann (Германия) (собственные данные). RDI/h (индекс дыхательных расстройств): 4,9 в час Obstructive Apneas + hypopneas/h (Обструктивные апноэ +гипопноэ): 1,6 в час. Central Apneas+hypopneas/h (Центральные апноэ+гипопноэ): 3,2 в час.
Flattering/h (эпизоды флоулимитации): 6,3 в час. Snoring episodes (эпизоды храпа): 0,1 в час.
Полученные данные указывают на хорошую эффективность проводимого лечения.Что касается долгосрочного контроля, то программы обработки выдают числовые статистические данные, например, по количеству апноэ, гипопноэ, эпизодов храпа и т. д. Фактически, это автоматизированное заключение, построенное на основании определенных алгоритмов детекции, применяемых в конкретном аппарате. В этой ситуации приходится, если так можно выразится, верить «на слово аппарату». Появление в СРАР -аппаратах высокопроизводительных микросхем с большим объемом памяти позволило выдавать не только итоговые результаты обработки, но и исходные сигналы в виде кривых. Например, в аппарате SOMNObalance Е (Weinmann, Германия) имеется возможность просмотра кривой давления в контуре за последние 35 часов лечения. Таким образом, прибор дает информацию аналогичную той, которая регистрируется в диагностических системах с помощью носовых канюль. Это позволяет в реальном времени просмотреть графическое изображение дыхания пациента и оценить точность расшифровки данных аппаратом. Например, при проведении лечения аппарат выдает статистические данные о сохраняющихся центральных апноэ. Врач может это проверить, выявив при визуальном анализе весьма патогномоничную для дыхания Чейна-Стокса веретенообразную форму дыхательного тренда (рис. 12).
Рис. 12. Пациент П., 57 лет. Синдром центрального апноэ сна, тяжелая форма. Проведение СРАР-терапии: 5-минутная развертка данных по лечению.
На втором сверху графике Flow (Поток) имеется характерная картина циклических апноэ с веретенообразной вентиляционной фазой. Аппарат автоматически выделил их как СА (центральные апноэ) и не повышает лечебное давление.
Дифференцировка центральных и обструктивных нарушений при лечении Auto CPAP- аппаратом весьма важна. Обструктивные апноэ эффективно устраняются повышением лечебного давления. Центральные апноэ практически не поддаются СРАР -терапии. Более того, высокие лечебные давления приводят к увеличению частоты центральных апноэ и ухудшению эффективности и приемлемости лечения. Поясним на примере. У пациента имеется выраженное ожирение и сердечная недостаточность. Первое состояние обуславливает наличие СОАС, второе – дыхания Чейна-Стокса. Auto CPAP пытается устранить апноэ повышением лечебного давления. На определенном этапе обструктивные апноэ исчезают, но остаются центральные. Если аппарат не обеспечивает точной дифференцировки, то он может продолжать повышать давление, ошибочно интерпретируя центральные апноэ как обструктивные. Но, чем дальше повышается давление, тем больше становится центральных апноэ. Возникает порочный круг. Физиологически не обоснованное чрезмерное повышение лечебного давления приводит к пробуждениям пациента и ухудшению субъективной приемлемости лечения.
Ответом на данную ситуацию явилось внедрение в Auto CPAP – аппаратах методов прямой дифференцировки обструктивных и центральных апноэ. Аппараты разных фирм имеют различные алгоритмы, которые включают детекцию обструктивного пика давления (Weimnann), детекцию кардиоосцилляций (Tyco), технику принудительных осцилляций (ResMed). Точность дифференцировки различных алгоритмов схожа и составляет около 90 %. Это позволяет в большинстве клинических ситуаций обеспечить эффективную терапию с помощью Auto CPAP даже при сочетании у одного пациента СОАС и СЦАС.Лечение храпа и СОАС у детей
Лечение храпа и СОАС у детей имеет свои особенности. Как отмечалось ранее, у детей основными причинами данных нарушений дыхания во сне являются аденоиды и гипертрофия небных миндалин. Реже встречается ожирение и деформации челюстно-лицевого скелета. Таким образом, на первый план выходит лечение адено-тонзиллярной гипертрофии, которое должно начинаться как можно раньше и быть весьма агрессивным и патогенетически обоснованным. Парадокс заключается в том, что если у взрослых хирургическое лечение храпа проводится иногда без особых показаний, то у детей даже при наличии тяжелой формы СОАС продолжается консервативное лечение резко гипертрофированных миндалин и аденоидов. Проблема детского храпа и синдрома обструктивного апноэ сна значительно усугубилась в течение последних 15–20 лет. Это связано с тем, что оториноларингологи крайне осторожно и, можно даже сказать, крайне негативно настроены в отношении оперативного удаления гипертрофированных небных миндалин и аденоидов у детей. В определенной степени это обусловлено феноменом признания ЛОР врачами исторической ошибки 60–70 гг., когда у всех детей по поводу и без удалялись аденоиды и миндалины. У врачей и пациентов сформировалось стойкое мнение, порой на уровне рефлекса, что удалять ничего нельзя. Маятник качнулся в другую сторону, что и привело к появлению массы детей с тяжелыми формами храпа и СОАС, обусловленными адено-тонзиллярной гипертрофией, родителям которых предлагают подождать год, два, три, пять или даже десять лет в надежде на то, что ребенок перерастет проблему. Сохраняющееся годами апноэ сна у ребенка приводит к резкому ухудшению качества сна, синдрому дефицита внимания, гиперактивности, агрессивности и плохой успеваемости в школе. Теперь представьте, что ребенок когда-то перерастет проблему, но не сможет нормально учиться в школе. И никогда не наверстает упущенное! Более того, при хроническом затруднении носового дыхания у ребенка к 10–12 годам формируется «птичье лицо». Последнее обуславливает формирование узких дыхательных путей на уровне глотки, что ведет к существенному увеличению риска развития апноэ сна и во взрослом состоянии. Причем при сформировавшемся «птичьем лице» никакие вмешательства на носу или на глотке уже не избавят человека от храпа и апноэ сна.
Таким образом, если врачи не обеспечивают радикального лечения детей с храпом и СОАС в возрасте 4–10 лет, то это чревато серьезными проблемами с физическим и психическим развитием ребенка, а также с хронизацией болезни во взрослом состоянии и ухудшением прогноза жизни в целом.
Почему же оториноларингологи не осознают клинической значимости синдрома обструктивного апноэ сна? Во-первых, ребенок осматривается днем, и врач не может оценить всей тяжести проблемы. Во-вторых, в отечественном здравоохранении практически отсутствуют методы объективной диагностики нарушений дыхания во сне. Как мы увидим ниже, в крупном городе Новосибирске не было возможности обследовать ребенка на предмет апноэ сна. Это приводит к неадекватной оценке степени тяжести ситуации и недостаточно активному лечению.
Внедрение полисомнографии позволило понять глубину проблем, обусловленных детским СОАС. Понимание патогенеза детского СОАС сформировало четкое представление, что дети с этим заболеванием требуют интенсивного и, в большинстве случаев, радикального лечения. Наличие СОАС с индексом апноэ/гипопноэ более 5 эпизодов в час является абсолютным показанием к удалению гипертрофированных миндалин и/или аденоидов.
Проблема заключается в том, что полисомнография является дорогим и трудоемким методом. Насколько нам известно, в России функционирует не более 5 специализированных детских сомнологических лабораторий, в которых выполняется это исследование. Однако в последние годы в клиническую практику начал активно внедряться метод скрининговой диагностики – компьютерная мониторинговая пульсоксиметрия, которая существенно дешевле и может выполняться в любой палате и на дому. Расшифровка данных полностью автоматизирована, что позволяет любому врачу, в том числе и оториноларингологу, оценить результаты исследования. Данный метод позволяет с достаточно высокой точностью подтвердить или исключить наличие средне-тяжелых форм синдрома обструктивного апноэ сна у детей. На данном этапе представляется необходимым оснащение ЛОР-центров соответствующим оборудованием, что позволит врачам обеспечивать точную диагностику и назначать эффективное лечение детям с храпом и СОАС.
В международных стандартах аденотонзиллэктомия выделена как метод лечения первой линии для большей части детей с СОАС [26]. Более того, сочетание СОАС и увеличенных миндалин является абсолютным показаниям для ее проведения [27]. Эффективность данного метода наблюдается более чем у 80 % детей [28]. Значительное улучшение поведения, настроения, внимания, дневной активности и способности к обучению отмечается уже через 6 месяцев после проведенной операции [29].
СРАР -терапия является дополнительной методикой для пациентов, которым не показана операция или в случаях неэффективности хирургического вмешательства [26]. Значимое уменьшение проявлений СОАС также отмечено спустя полгода после начала лечения [29].
В случае сочетания храпа и СОАС с аллергическим ринитом, носовой обструкцией и адено-тонзиллярной гипертрофией препаратами выбора являются топические кортикостероиды [30,31]. На фоне применения данных препаратов у детей отмечалось уменьшение размеров аденоидов и миндалин, улучшение параметров дыхания во сне. Проспективное наблюдение в течение 9 месяцев за пациентами после прекращения лечения показало отсутствие рикошетного усиления симптомов или возобновления роста аденоидов и миндалин [32,33]. Применение мометазона фуроата (Назонекса) в виде назального спрея в течение 40 дней (50 мкг в каждую половину носа в день) приводило к уменьшению симптомов носовой обструкции и размера аденоидов у 77,7 % пациентов. У детей с гипертрофией аденоидов лечение мометазоном должно предшествовать принятию решения о хирургическом вмешательстве [34].