и об аденоме предстательной железы, инфекции мочевых путей и хроническом простатите, но никто не допустил наличие СОАС. По поводу предполагаемых урологических заболеваний неоднократно проводил различные курсы лечения, включая 10 курсов различных антибиотиков и уросептиков. В дальнейшем пациент принимал противогрибковые препараты в связи с развитием грибковой инфекции в мочевых путях. Это, в свою очередь, привело к развитию токсического гепатита, с последствиями которого пациент поступил на реабилитацию в Клинический санаторий «Барвиха». При обследовании у пациента была диагностирована тяжелая форма СОАС, обусловленная гигантскими миндалинами, практически перекрывающими вход в глотку. Пациенту была выполнена тонзиллэктомия, и учащенное ночное мочеиспускание прекратилось через неделю после операции.
Дело в том, что при СОАС существенно увеличивается продукция мочи ночью. Это обусловлено рядом факторов, главными из которых считается усиление продукции натрийуретического гормона на фоне циклических колебаний внутригрудного давления, связанных с периодами апноэ [6]. При жалобах на учащенное ночное мочеиспускание всегда следует выяснять его характер. При простатите – это позывы и крайне незначительное количество мочи при каждом мочеиспускании. При аденоме предстательной железы – это длительное с перерывами струи мочеиспускание с ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря. При СОАС отмечается избыточное образование мочи во время сна (ночная полиурия), приводящее к частому выделению значительного объема мочи без существенных затруднений.
Таким образом, клиническая картина СОАС у взрослых многообразна и затрагивает практически все органы и системы организма. Это требует системного и вдумчивого анализа клинических данных, а также понимания всей совокупности симптомов и клинических проявлений СОАС.
Клиническая картина у детей имеет определенные особенности. У взрослых на первом месте по жалобам обычно стоит дневная сонливость, а у детей синдром гиперактивности и дефицита внимания. Основные проявления СОАС у детей со стороны психики представлены в таблице 2.Таблица 2.
Клинические психопатологические симптомы, характерные для СОАС у детей [7]:
• дефицит внимания,
• гиперактивность,
• дневная сонливость,
• агрессия,
• соматизация жалоб,
• атипичность,
• депрессия,
• академическая неуспеваемость.К сожалению, последние десятилетия ситуация с храпом и СОАС в педиатрии ухудшается. С одной стороны нарастает частота аллергического ринита, аденоидов и хронического тонзиллита у детей, что обусловлено плохой экологией и рядом других факторов. С другой стороны оториноларингологи крайне негативно настроены в отношении удаления аденоидов и гипертрофированных небных миндалин. А, как было описано ранее, у детей данные патологические состояния являются основными факторами риска СОАС. Если раньше практически всем этим детям проводили аденоидэктомию и тонзиллэктомию, то теперь пытаются «до последнего» сохранить данные лимфоидные структуры. Это, в свою очередь, существенно увеличивает частоту храпа и апноэ сна у детей. А диагностика этих состояний в отечественной педиатрии находится на крайне низком уровне. Нам неоднократно приходилось сталкиваться с детьми в возрасте 5–12 лет с тяжелой формой СОАС и классическими клиническими проявлениями заболевания, у которых, несмотря на многочисленные консультации педиатров, оториноларингологов, аллергологов и других врачей, не был установлен диагноз СОАС. К сожалению, если своевременно не предпринять активных действий в отношении СОАС у таких детей, то это вызывает задержку роста и проблемы с обучением из-за синдрома гиперактивности и дефицита внимания. Если ребенок будет не способен нормально учиться в возрасте 5–12 лет, то наверстать этот пробел в дальнейшем будет практически невозможно, даже если миндалины или аденоиды со временем претерпят определенную редукцию, и это приведет к уменьшению или устранению нарушений дыхания во сне. В конце раздела «Лечение» можно ознакомиться с клиническим примером диагностики и лечения СОАС у ребенка.
Список литературы
1. Диккенс, Ч. Посмертные записки Пиквикского клуба: Роман/Пер. с англ. А. В. Кривцовой и Е. Ланна; Послесловие Ю. Кагарлицкого; Примеч. Б. Кагарлицкого.-М.: Детская литература, 1988. – 718 с.: ил.
2. Cincinnati Children’s Hospital Medical Center. Best evidence statement (BESt). Long-term outcomes in obstructive sleep apnea. Cincinnati (OH), 2009, 10 p.
3. Enderlein, S; Jörres, RA; Hitzl, AP; et al. Sleep Apnea is an Independent Correlate of Erectile and Sexual Dysfunction. J Sexual Medicine, 2009, 6 – pp.3147–3157.
4. Andersen, ML; Alvarenga, TF; Mazaro-Costa, R; Hachul, HC; Tufik, S. The association of testosterone, sleep, and sexual function in men and women. J Brain Res, 2011, 1416 – pp.80–104.
5. Kaynak, H; Kaynak, D; Oztura, I. Does frequency of nocturnal urination refect the severity of sleep-disordered breathing? J Sleep Res, 2004, 13 – pp.173–176.
6. Yalkut, D; Lee, LY; Grider, J; Jorgensen, M; Jackson, B; Ott, C. Mechanism of atrial natriuretic peptide release with increased inspiratory resistance. J Lab Clin Med, 1996, 128 – pp.322–328.
7. Gozal, D; Kheirandish-Gozal, L. New approaches to the diagnosis of sleep-disordered breathing in children. Sleep Medicine, 2010, 11 (7) – pp.708–713.
Диагностика
Клиническая диагностика
Заподозрить СОАС можно уже по внешнему виду пациента, описанному в разделе «Клиническая картина». Иногда для этого достаточно одного взгляда на входящего в кабинет пациента. Важно тщательно собрать анамнез, включая возможные симптомы СОАС и сопутствующие заболевания, при которых возрастает вероятность развития данного заболевания. Необходимо уточнить, как давно у пациента отмечается храп, и имелось ли изменение массы тела за этот период. По нашим данным увеличение массы тела на 10 % от исходной после начала храпа, как правило, свидетельствует о развитии СОАС [1].
Важную информацию по уточнению причин СОАС может дать осмотр ЛОР-органов, который позволяет выявить анатомические дефекты на уровне носа (полипы, искривление носовой перегородки, гипертрофию слизистой оболочки носа) и глотки (избыточное мягкое небо, гипотоничный и удлиненный небный язычок, гипертрофированные небные миндалины) и оценить их возможный вклад в развитие обструкции верхних дыхательных путей.
Далее на основании, жалоб, анамнеза, осмотра и наличия соматических диагнозов, при которых высока вероятность СОАС, формируется группа риска с подозрением на СОАС. Критерии отбора приведены в таблице 1.
Если у пациента имеются три или более жалобы из пункта 1 или хотя бы один критерий из пунктов 2 и 3, то пациент находится в группе риска по развитию СОАС и у него необходимо провести скрининговое исследование на предмет исключения данного заболевания.
Учет определенных формальных критериев при клинической диагностике СОАС позволяет быстро внедрять и четко контролировать процесс скрининга пациентов. Например, в Клиническом санатории «Барвиха» реализуется следующий утвержденный порядок. Если лечащий врач выставляет в истории болезни хотя бы один из перечисленных в таблице 1 соматических диагнозов, то он обязан назначить мониторинговую компьютерную пульсоксиметрию во время ночного сна (см. описание методики в разделе «Инструментальная диагностика»). Если у пациента выявляются значимые нарушения сатурации во сне по данным пульсоксиметрии, то назначается уточняющий метод диагностики – полисомнография или кардио-респираторный мониторинг. Данная технология скрининга успешно реализуется в санатории в течение последних четырех лет, что позволило увеличить частоту выявления клинически значимых нарушений дыхания во сне в 2,5 раза, при этом общая распространенность данных нарушений достигла 11 %.
Таблица 1.
Факторы риска синдрома обструктивного апноэ сна [2]:
1. Жалобы пациента:
• регулярный храп,
• указание на остановки дыхания во сне,
• ночные приступы удушья,
• учащенное ночное мочеиспускание,
• гастро-эзофагальный рефлюкс по ночам,
• утренняя головная боль,
• дневная сонливость.2. Физикальный осмотр:
• ожирение 1 степени и выше (индекс массы тела >30);
• увеличение окружности шеи (>43 см у мужчин и >37 см у женщин);
• ретрогнатия и микрогнатия;
• гипертрофия миндалин (3 степени).3. Коморбидные состояния (распространенность СОАС,%):
• артериальная гипертония (30 %);
• рефрактерная к лечению артериальная гипертония (83 %);
• застойная сердечная недостаточность (76 %);
• ночные нарушения ритма (58 %);
• постоянная фибрилляция предсердий (49 %);
• ИБС (38 %);
• легочная гипертония (77 %);
• морбидное ожирение, ИМТ ≥35, мужчины (90 %);
• морбидное ожирение, ИМТ ≥35, женщины (50 %);
• метаболический синдром (50 %);
• пиквикский синдром (90 %);
• сахарный диабет 2-го типа (15 %);
• гипотиреоз (25 %).Инструментальная диагностика
Прежде чем непосредственно перейти к подробному описанию различных методов диагностики целесообразно вначале определиться с терминологией в области диагностических сомнологических систем. К сожалению, в настоящее время в России отсутствует официальная классификация данных систем. Это вызывает значительные затруднения, так как различные авторы используют разные классификации. Сложно понять и терминологию, используемую в документах Минздравсоцразвития. Например, в приказе от 7 апреля 2010 г. N 222 н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля» имеется приложение № 6 «Стандарт оснащения отделения пульмонологии», в котором в п. 11 в качестве обязательного оснащения пульмонологического отделения стационара приведена «скрининговая система для диагностики нарушений дыхания во время сна». Какое конкретно оборудование имелось в виду, не ясно, так как под эту категорию могут попадать различные диагностические системы.