Для лучшего понимания ситуации целесообразно рассмотреть общепризнанную международную классификацию, согласно которой все сомнологические диагностические системы делятся на 4 типа (Таблица 2).
В зарубежной литературе не имеется четкого деления сомнологических систем на скрининговые системы и уточняющие (экспертные) системы. Но, следуя определенной логике приведенной выше классификации, а также учитывая задачи, которые необходимо решать пульмонологу, к скрининговому оборудованию можно отнести системы 4 типа. Но в данной категории имеется два различных по своим возможностям диагностических прибора: комбинированная система регистрации сатурации и дыхательного потока (далее система респираторного мониторинга) и компьютерный пульсоксиметр. Таким образом, возникает проблема с выбором системы, которую должны использовать пульмонологи для скрининговой диагностики нарушений дыхания во сне. Вероятно, на уровне Минздравсоцразвития желательно утвердить классификацию сомнологического диагностического оборудования, взяв за основу международный опыт. Ниже мы подробно охарактеризуем оборудование, относящееся к различным типам.
Таблица 2.
Международная классификация сомнологических диагностических систем [3].
Стационарная полисомнографическая система (тип 1)
При полисомнографическом исследовании на пациента устанавливается порядка 18 датчиков, которые длительно регистрируют различные функции человеческого организма в период ночного сна. Регистрируются следующие параметры (рис. 1):
• электроэнцефалограмма (ЭЭГ);
• электроокулограмма (движения глаз) (ЭОГ);
• электромиограмма (тонус подбородочных мышц) (ЭМГ);
• движения нижних конечностей;
• электрокардиограмма (ЭКГ);
• храп;
• носо-ротовой поток воздуха;
• дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки;
• положение тела;
• степень насыщения крови кислородом – сатурация (SpO2).
Рис. 1. Фрагмент полисомнограммы пациента Н., 48 лет, с тяжелой формой СОАС. Исследование выполнено на полисомнографической системе Somno Check R&K (Weinmann, Германия) (собственные данные).
Индекс апноэ/гипопноэ – 64 в час. На 5 - минутной развертке видна классическая картина циклических остановок дыхания (канал 9) при сохраняющихся дыхательных усилиях (каналы 10–11). Данные нарушения сопровождаются падением насыщения крови кислородом (канал 12), колебаниями пульса (канал 14) и микроактивациями на энцефалограмме (каналы 1–2).Стационарная полисомнографическая система обеспечивает передачу данных в реальном времени на компьютер. Поступающие данные визуально контролируются персоналом сомнологической лаборатории в течение всей ночи. Кроме этого, обязательной является запись видео пациента и звука в течение всего времени сна. Современные сомнологические системы обеспечивают синхронизацию регистрируемых параметров, видео и звука на дисплее компьютера.
Рис. 2. Стационарная полисомнографическая система SOMNOLab PSG (Weinmann, Германия), установленная в отделении восстановительного сна Клинического санатория «Барвиха».
А – Стационарный блок регистрации данных и система видеонаблюдения.
Б – Носимый блок с беспроводной передачей данных на центральную компьютерную станцию.Стационарная полисомнография является «золотым стандартом» инструментальной диагностики СОАС. До недавних пор западные страховые компании признавали только результаты данного исследования при решении вопроса о страховом покрытии расходов на приобретение оборудования для СРАР -терапии.
Интересно отметить, что еще в 2004 году был издан приказ Минздрава РФ № 4 ОТ 24.01.2003 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации», в котором говорилось о необходимости проведения полисомнографии для уточнения диагноза у пациентов с артериальной гипертонией и подозрением на синдром нарушения дыхания во сне. Но, к сожалению, до настоящего времени это единственный официальный документ Минздравсоцразвития, в котором упоминается полисомнография. Ни в одном из стандартов медицинской помощи кардиологическим пациентам, которые были приняты в последние годы, не имеется указаний на необходимость проведения полисомнографии.
Основными преимуществами стационарной полисомнографии являются:
• Высокая точность диагностики СОАС и его осложнений (нарушения ритма сердца, нарушение структуры сна).
• Дифференциальный диагноз СОАС и других расстройств сна (синдром центрального апноэ сна, синдром периодических движений конечностей во сне, ночная эпилепсия и другие пароксизмальные состояния, бессонница).
• Обеспечение инструментального и визуального контроля за проведением СРАР -терапии в режиме реального времени.
• Возможность устранения артефактов в режиме реального времени и обеспечение качественной регистрации сигналов.Однако, стационарная полисомнография имеет и очевидные недостатки:
• Необходимость выделять стационарные площади под сомнологическую лабораторию (минимум 2 палаты – для пациента и для дежурного персонала).
• Дороговизна оборудования (около 2,5 млн. рублей на организацию одной диагностической койки).
• Высокая трудоемкость проведен и я исследования и расшифровки данных.
• Необходимость ночных дежурств персонала.Мобильная полисомнографическая система (тип 2)
С целью минимизации затрат на проведение полисомнографии были разработаны мобильные полисомнографические системы (рис. 3)
Данные системы могут устанавливаться в любой палате или у пациента на дому. Они регистрируют те же параметры, что и стационарные полисомнографические системы. Отличие заключается только в том, что данные накапливаются в памяти прибора, а потом утром переписываются на компьютер и анализируются персоналом. Таким образом, нет необходимости выделять стационарные площади для развертывания системы. Также минимизируются расходы на ночной дежурный персонал. Некоторым недостатком мобильных систем является невозможность коррекции в режиме реального времени артефактов, например, при отсоединении электрода. Комплектация данных систем не предусматривает видеонаблюдения за пациентом, однако возможно использование специальных мобильных систем длительной видеозаписи в виде опции.
Рис. 3. Мобильная полисомнографическая система Somnolab PSG (Weinmann, Германия).
Диагностические системы (тип 3)
Стационарные и мобильные полисомнографические системы позволяют решать все диагностические задачи в области сомнологии. Но, как отмечалось выше, это весьма дорогие и трудоемкие методики. Для диагностики СОАС достаточно применять более простое оборудование. К диагностическим системам третьего типа относятся аппараты, регистрирующие от 4 до 8 каналов, но не позволяющие выполнять классическую полисомнографию.
Кардио-респираторные системы регистрируют параметры дыхания (сатурация, дыхательный поток, храп, дыхательные усилия), ЭКГ и позицию тела. Данные системы позволяют с достаточной точностью диагностировать апноэ сна, дифференцировать обструктивное и центральное апноэ сна, определять зависимость тяжести апноэ от позиции тела и оценивать связь аритмий с нарушениями дыхания во сне. Здесь уместно напомнить, что около 70 % всех ночных брадиаритмий связано с СОАС.
Следует, отметить, что кардио-респираторные системы обеспечивают регистрацию только 1 канала ЭКГ. Это не позволяет производить стандартную автоматическую расшифровку ЭКГ в соответствии с современными стандартами обычных холтеровских систем. Фактически, ЭКГ приходится просматривать и анализировать вручную. Для более углубленной диагностики нарушений ритма и ишемических изменений целесообразно проводить стандартное холтеровское мониторирование ЭКГ.
В последние годы наблюдается тенденция добавления в кардиореспираторные системы 2–3 «свободных» каналов для регистрации дополнительных параметров. Это позволяет врачу самостоятельно решать, какие дополнительные параметры регистрировать, например, электромиограмму нижних конечностей, что позволяет диагностировать синдром периодических движений конечностей во сне. Но эти системы в отличие от полисомнографических систем не позволяют полноценно анализировать структуру сна.
К системам расширенного респираторного мониторинга относятся аппараты, регистрирующие 5 параметров: сатурацию, дыхательный поток, храп, дыхательные усилия и позицию тела (рис. 4).
Рис. 4. Система расширенного респираторного мониторинга SomnoCheck Effort (Weinmann, Германия).
Данные системы позволяют диагностировать синдром обструктивного апноэ сна, дифференцировать обструктивные и центральные нарушения дыхания во сне, оценивать связь нарушений дыхания с позицией тела. Отсутствие ЭКГ не влияет на точность диагностики собственно апноэ сна, но не позволяет выявлять нарушения ритма и проводимости сердца. Данные системы в большей степени востребованы пульмонологами, неврологами, эндокринологами и рядом других специалистов, которые заинтересованы в диагностике СОАС, но в их прямые обязанности не входит оценка сердечно-сосудистого риска.
Интересным направлением развития диагностических систем является внедрение аппаратов, регистрирующих периферический артериальный тонус (Peripheral Arterial Tone – PAT) на пальце, на основании чего можно косвенно судить о нарушениях дыхания во сне и структуре сна. Примером такой системы является Watch PAP200 (Itamar Medical, Израиль), который регистрирует PAT сигнал, сатурацию, храп и положение тела. К преимуществам данной методики можно отнести низкую трудоемкость и достаточно высокую информативность. Относительным недостатком являются возможность неточной диагностики в случае наличия у пациентов нарушений ритма сердца и изменений периферического артериального тонуса. С учетом того, что оценка респираторных событий и структуры сна происходит в Watch PAT200 непрямым образом – исключительно по изменениям артериального тонуса на пальце, цена ошибки существенно возрастает. Ведь, аппарат не изменяет напрямую воздушный поток и не регистрирует электроэнцефалограмму. Желательно применять иные методы диагностики СОАС у пациентов со следующими состояниями: