В некоторых случаях заболеваний уровень притязания характерно варьирует, обнаруживая различия внутри данной формы. Так, при истерии (пока не говоря о разном содержании работы) мы обнаруживаем в одной категории явно высокие притязания, в другой - скрытое притязание, в третьей - отсутствие притязания.
Первое характеризует истерию с агрессивно-стеническими компонентами личности, второе - истерию со скрытой или мягкой агрессией и третье - истерию расслабленного, астено-абулического типа.
Наконец, обнаруживается тесная зависимость между общим состоянием активности, его болезненным изменением и уровнем притязания. Этот уровень широк по объему и высок (все хочу и все могу в превосходной степени) при маниакальном состоянии и, наоборот, падает до нуля в депрессии.
Развертывание кривой работы и процессуально обусловленная динамика отношения тесно связаны с динамикой уровня притязания, который существенно зависит от успеха и неуспеха. Соотношение уровня притязания с успехом и неуспехом, как показывает клинический и экспериментальный материал этого нарушения, дает существенный материал для понимания природы психопатологического состояния и процесса.
Диспропорция между уровнем притязания и внутренними ресурсами личности при объективно принципиальном типе притязания является основным источником истинной неврастении.
Анализ изменчивости уровня притязания и его связи с динамикой болезненного состояния позволяет установить, что дети-истерики, давшие значительное улучшение при лечении в санатории поведения и состояния, обнаруживают снижение или повышение уровня притязания соответственно успеху или неуспеху и, наоборот, дети, не давшие улучшения, дают неадекватную реакцию, не меняют уровня притязания в зависимости от результата (Кандаратская и Меерович).
Неразрешение задачи у неврастеника дает переход на облегченный тип задачи с постепенным повышением ее трудности по мере овладения ею; при истерии неудача чаще влечет за собой отказ от работы (Хвиливицкий). При прогрессивном параличе в маниакальной фазе неудача дает напряжение, быстро разрешающееся аффективным взрывом (Меерович).
По ходу изложения мы неоднократно касались вопроса о роли состояния в кривой работоспособности. Здесь следует заметить, что и в данном вопросе мы имеем дело со сложной структурой поведения человека, в которой состояние является лишь одним из компонентов сложного целого.
Сознание необходимости, интерес могут действовать как вразрез с состоянием, так и параллельно ему. Так, мы знаем случаи астении, при которой психогенное возбуждение - высокий интерес или сознание долга - перекрывает состояние слабости и истощенности. В маниакальной фазе деятельное состояние располагает к работе, но обнаруживается большая отвлекаемость, зависящая отчасти от самого повышения возбудимости, отчасти от возможно повышенной насыщенности.
Совершенно ясно, что принципиальная установка на труд должна оказывать регулирующее влияние и, естественно, возникает вопрос, отчего зависит недостаточность центрального регулирования при маниакальном состоянии, только ли от возбуждения или от снижения функций высших регулирующих механизмов, и какова относительная роль каждого и их взаимная зависимость,
В депрессивном состоянии принципиальная установка на работу должна преодолевать другие трудности, трудности депрессивно-астенического состояния, которое не ограничивается только моторикой, но захватывает высшие процессы волевого регулирования. И здесь опять-таки вопрос идет не только о том, снижаются ли здесь лишь импульсы моторной активности или меняются физиологические условия отношений. Не решая пока этого вопроса, можно на основе экспериментально-клинического материала лишь подчеркнуть сложный структурный характер отношения к деятельности и роль в ней общего состояния.
Заканчивая вопрос о динамике отношений в процессе деятельности, необходимо подчеркнуть роль психофизиологического исследования, опирающегося на принцип соотносительного изучения функциональных систем в изучении этой динамики. Наши предшественники в этом вопросе давали довольно разноречивые сведения по вопросам так называемых объективных признаков состояний - утомления, страха и т. п. Не отвергая возможных вариаций, полное противоречие мы относим за счет недоучета сложной структуры отношений в процессе работы.
Упомянутые выше исследования наших сотрудников отмечают разницу между вегетативными показателями утомления и насыщения (гальванограмма, пневмограмма). Отмеченные в процессе работы изменения гальванограммы сводятся к изменению числа и величины гальванических колебаний в сторону их уменьшения или увеличения. Дыхание становится аритмичным и прерывается глубокими вдохами.
В настоящий момент мы не имеем еще, однако, полной возможности расшифровать психологический смысл этих изменений, но в основном дело представляется так: в процессе утомления кривая реактивности имеет тенденцию снижаться: возникающая при насыщении отвлекаемость вызывает реакции на отвлекающие воздействия и учащает колебания. Необходимость работы при насыщении вызывает раздражение, усиливает и учащает колебания. Необходимость работы при утомлении, мобилизуя усилие, повышает гальваническую реактивность, которая, будучи сниженной утомлением, дает увеличение числа колебаний, но не увеличивает размера их. Общего правила поэтому вывести нельзя, но нужно в каждом отдельном случае дать анализ психологической структуры процесса, который и позволяет понять кривую вегетативной реактивности. Установленные таким путем данные позволят нам занять более прочные позиции в вопросах диагностики состояния работающего и объективного учета всего многообразия возможных при этом оттенков состояния и отношений.
Подытоживая материал нашего изложения, мы можем с достаточным основанием противопоставить неправильной и узкой подготовке вопроса работоспособности более широкую рассматривающую этот вопрос в плане личности и в целом и ее отношений.
Отсюда вытекает вопрос о взаимоотношении личности и болезни в кривой работоспособности. Можно утверждать, что отношение связано с особенностями преморбидной личности. Спрашивается, что же нужно относить за счет болезненного изменения, а что за счет особенностей самой преморбидной личности. На современном этапе мы далеки еще от достаточно полного решения этого вопроса и можем наметить только лишь некоторые сюда относящиеся положения.
Во-первых, между болезненной формой и между проявляющимся в кривой работы типом отношений существует связь, которая сказывается в том, что для разных, как мы видели, болезненных форм характерны различные по своей структуре, динамике, знаку (+ или -) и активности типы отношения. Структурное различие заключается главным образом в различном соотношении принципиальных и конкретно-личных, целевых и процессуальных компонентов отношения, в различной удельной роли отношения к работе и состояния работающего.
Динамика в существенном характеризуется богатством и бедностью, изменчивостью и стойкостью.
Во-вторых, в зависимости от характера заболевания различаются путь и характер, нарушения отношений и их роль в самом заболевании. С этой стороны существенно различать болезненные реактивные состояния (например, реактивные неврозы, психогенные, психотические состояния), патологические процессы (например, прогрессивный паралич, шизофрения).
Первая категория характеризуется тем, что отношение преморбидной личности, сыгравшей роль в возникновении психоневроза, играет роль и в отношении больного к работе. Нарушение отношений в работе у этой группы помимо того тесно связано с болезненными изменениями аффективности и болезненной истощаемостью и влиянием состояний на конкретную сторону отношений.
Вторая группа характеризуется нарушением системы отношений, формируемым всей историей развития, причем состояния болезненной декомпенсации представляют лишь более тяжелую степень и явную форму того, что было до болезни.
Поэтому то, что обнаруживается в клинике, в высокой степени соответствует их доклиническому поведению и отношениям.
Процессные формы и эндогенно-патологические состояния характеризуются первичным нарушением психических функций, влекущим за собой существенные нарушения типа отношений и, в частности, их структуры и динамики (уплощение, обеднение и т. п.).
В-третьих, одна и та же номинальная форма может в зависимости от патогенеза иметь различную структуру отношений и кривую работы. Так, истерия развития и реактивная истерия, конституциональная и реактивная неврастения дают разную картину.
Наконец, в-четвертых, последнее замечание, которое касается практических следствий нашего понимания. В процессе работы как в фокусе выражается личность со всеми ее особенностями, в том числе и патологическими. Поэтому трудовые процессы должны быть гораздо более широко, чем это имеет место сейчас, использоваться для диагностики невропсихических заболеваний.
Терапевтическое значение трудовых процессов различно для разных заболеваний не только в том смысле, что оно дает условия функциональной стимуляции, и еще в том, что для ряда форм (психогенных) эти процессы реконструируют или по крайней мере содействуют реконструкции нарушенных болезнью отношений.
Множество еще не решенных в интересующей нас области общих и частных конкретных вопросов представляют задачи дальнейших исследований. Здесь мы ставим своей задачей сформулировать некоторые позиции, которые вытекают из взгляда на личность здоровую и на больную не как на автоматы и не как на существо аффективно-инстинктивное, а как на сознательную личность, хотя и претерпевающую при болезни глубокие изменения, могущую регрессировать на аффективно-инстинктивный уровень, но в ряде случаев не доходящую до этого или даже не идущую по пути такого регресса.
Р. А. ЛурияВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНЕЙ И ИАТРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ[6]
Два обстоятельства привели меня к мысли написать эту книгу. Долголетнее преподавание врачам патологии, клиники и терапии внутренних болезней убедило меня в том, что по мере успехов инструментального и лабораторного исследования больных у терапевта часто все больше и больше отходит на задний план изучение субъективных ощущений, а главное, личности больного...