В рамках этой статьи нельзя дать исчерпывающей характеристики нарушений спонтанности больного с поражением лобной доли и нарушений психологического строения системы его потребностей.
Нам хотелось бы лишь сделать попытку анализа нарушений деятельности «лобного» больного в двух планах. С одной стороны, мы хотели бы дать анализ его нарушений в условиях, требующих практического действия.
С другой стороны, мы пытались проанализировать нарушение спонтанности «лобного» больного в ситуации, требующей теоретического мышления.
Мы начинаем наше описание с анализа нарушений деятельности «лобного» больного в экспериментально созданной обстановке, близкой к жизненным условиям.
На основании многочисленных исследований известно, что наличие мотива личностного отношения индивидуума определяет и характер его действия (Леонтьев, Лурия, С. Я. Рубинштейн, Зейгарник).
Следовательно, можно было ожидать, что изменение мотива-ционной стороны поведет за собой и резкое изменение всей практической деятельности человека.
Для доказательства этого положения мы приводим экспериментальные примеры из материала, который нами более детально описан в статье «Экспериментально-психологические данные при травмах лобных долей мозга»[14].
Начнем с описания экспериментальной ситуации.
Описание эксперимента - «Возврат к прерванному действию». Испытуемому предлагается выполнить какое-нибудь задание, которое должно варьироваться в зависимости от культурного и интеллектуального уровня. (Задание это должно быть простым: нарисовать, слепить, выложить фигуру из кубиков по образцу и т.д.).
Прежде чем испытуемый эту работу закончит, мы прерываем его просьбой выполнить другую, отличную от первой по содержанию (экспериментатор фиксирует внимание испытуемого на выполнении второго действия «сделайте теперь это», игнорируя по возможности судьбу первого).
Экспериментатор следит за поведением испытуемого после того, как он окончил вторую работу.
Многочисленные исследования нормальной деятельности показали, что после окончания второго задания испытуемый, как правило, возвращается к незавершенному. Этот возврат к прерванной деятельности может быть выражен в виде прямого продолжения действия или только в виде тенденции вернуться к нему.
Обращение к незаконченной работе может принять разную форму, но существенно то, что оно, как правило, имеет место. Чтобы понять, почему испытуемый возвращается к прерванному действию, надо представить себе, что означает конкретно для испытуемого предложение экспериментатора выполнить какое-нибудь экспериментальное задание.
Ситуация эксперимента всегда имеет для испытуемого скрытый смысл: он может приобрести значение «экзамена», где испытуемый хочет проверить или испытать свои силы.
Ясно одно - ситуация эксперимента, требующая выполнения часто бессодержательного задания, становится осмысленной, благодаря пробуждению каких-то, пусть опосредованных мотивов, установок. Отдельное случайное задание перестает носить характер изолированного действия; оно приобретает специфический характер целенаправленной деятельности, обусловленной определенным мотивом.
Несмотря на свой случайный характер, оно может служить средством удовлетворения определенной, специфической в данном случае экспериментально вызванной потребности. И потому, когда мы прерываем это действие, мы нарушаем не его течение, не его структурную сторону, а вторгаемся в судьбу действия, к которому у субъекта создалось известное отношение, которое стало для данного конкретного жизненного отрезка доминантным.
Прервав действие, мы неизбежно касаемся той потребности, которая стоит за ним.
Возвращение к прерванному действию происходит именно в силу стремления больного продолжать начатое действие.
У «лобного» больного нет, как правило, этого возвращения к прерванному действию.
В то время как в норме такое возвращение к прерванному действию выступает в 82% случаев, возврат при поражениях лобных долей достигает едва 21 % (табл. 1)[15].
Таблица 1
Возвращение к прерванному действию
| Норма | Лобная травма | Нелобная травма | |
| Общее количество | 80 | 47 | |
| Возвращалось к прерванному действию | 82% | 21% | 66% |
Следовательно, мы можем сказать, что психологическая ситуация, которая по своим динамическим механизмам близка к жизненной, не возникает у больного с травмой лобных долей мозга.
Вследствие отсутствия личностного отношения к окружающему, а следовательно, и к ситуации эксперимента, задание, которое было предложено больному, не включилось в круг его личностных установок. Это еще нагляднее выступает в эксперименте, который известен в психологической литературе под названием опыта с «уровнем требований».
Больной не снижает уровня требований к себе после неудачных решений и не повышает его после успешных. Он берет любую задачу, которая ближе к нему. Ситуации выбора, конфликта у него не создается. Каждая отдельная задача не является для него частью всей цепи задач; она аффективно с нею не обобщена.
Таким образом, «активное» поведение «лобного» больного вытекает не из его внутренних побуждений; оно обусловлено не внутренними мотивами, коррелирующими с глубинными установками, потребностями, а является ответом на внешний стимул. Поведение больного обусловлено внешней ситуацией, теми моментами, которые диктуются «психологическим полем».
К аналогичному положению нас приводит еще одна серия фактов. Клиника указывает и на другой симптом «лобных» нарушений - на расторможенность больных. Нередки случаи, когда больные с поражением лобных разделов коры (особенно базальных) выявляют большую речевую и двигательную оживленность. Уже само то, как «лобный» больной реагирует на обход врача, чрезвычайно характерно: несмотря на то, что такого рода больные лежат без всяких движений, не интересуясь окружающим, они чрезвычайно быстро отвечают на вопросы врача; более того, при всей своей инактивности, безынициативности, они часто реагируют, когда врач беседует с соседом по койке.
Эта быстрая откликаемость на внешний раздражитель является часто симптомом расторможенности. Больные вмешиваются в разговоры других, становятся бестактными, многоречивыми, назойливыми.
Это поведение маскирует часто их аспонтанность; больные могут производить впечатление активных, но, по существу, мы видим, что их «активность» вызвана не внутренними импульсами, не внутренними побуждениями.
Расторможенность «лобного» больного является по своей природе лишь иным проявлением той же аспонтанности. Она вызвана внешними моментами; поэтому мы можем поведение больного трактовать как «полевое».
В своем грубом проявлении «полевое» поведение такого больного выступает в виде подчинения случайным моментам, иногда даже вещам.
Нередки случаи, когда больной, который проводит весь день в бездействии и не выполняет просьбы врача прочесть отрывок из книжки, пройдя мимо книжной полки, извлекает книгу и начинает читать; больной, которого просили принести карандаш, начинает этим карандашом писать.
«Полевое» поведение «лобного» больного не всегда принимает такие грубые формы. Оно часто выступает в виде более тонкой подчиняемости психологическим факторам, принимает форму внушаемости. В клинике известны факты, когда больные, которые все время вели себя нормально, вдруг неожиданно для окружающих совершают немотивированные поступки. И наоборот, очень часто больные, которые производят впечатление расторможенных, способны к адекватному выполнению заданий, если внешняя ситуация их к этому побуждает.
Обе эти противоречащие друг другу линии поведения возможны в одинаковой степени, ибо та и другая не являются результатом внутренних мотивов больного или реализацией его потребностей, а лишь ответом на стимулы, доходящие до него извне.
Глубокое нарушение личности больного при поражении лобных долей, которое выражается в нарушении всей системы его потребностей, можно проследить, как мы уже раньше говорили, в плане какой-нибудь определенной формы деятельности, например интеллектуальной.
Через наше исследование прошла целая группа больных (около 85 случаев), поведение которых на первый взгляд не определяли в клинике как аспонтанное. Эти больные не были безучастны к окружающей ситуации, они интересовались своими родными, писали им письма, читали газеты. Однако поставленные в экспериментальную ситуацию, которая требовала от них интеллектуального напряжения, они выявляли аспонтанность.
Картины изменений интеллектуальной деятельности при поражениях лобных долей мозга чрезвычайно разнообразны. Однако через все эти формы проходит красной нитью общий им всем радикал, который отличает их от других видов органического слабоумия, - это отсутствие или сведение до минимума дефектов так называемых формальных способностей и преобладание нарушений мотивационной стороны интеллектуальной деятельности.
Нарушение деятельности и системы потребностей принимает здесь особую форму мыслительной аспонтанности, которая имеет свой специфический характер. Он выражается в том, что самого внутреннего задания, определяющего интеллектуальную деятельность, не образуется. Эта особенность не носит характера отсутствия фиксации или отсутствия целенаправленности; данное больному задание не превращается в реальный мотив вследствие отсутствия живого психического отношения к этому заданию.
Мы хотели бы доказать это положение, анализируя разные уровни мыслительных нарушений. Начнем с тех случаев, где речь идет о легких изменениях мышления.
Для этого рода нарушений на первый взгляд характерна замедленность ответов.
Однако эта замедленность отличается от обычной медлительности больных с органическими нарушениями мозга нелобной локализации. Для последних характерна замедленность течения самого мыслительного акта. Однако несмотря на эту замедленность, больной, получив задание, сразу же приступает к его выполнению, инструкция все время стоит перед ним в виде цели, на которую направлено его внимание; на это указывают его реплики, обнаруживающие отношение больного к заданию.