– Хотите сохранить своего ребенка? Давайте придумаем, как вам помочь.
Давящая боль в груди исчезла, и по телу разлилась волна облегчения. Рука непроизвольно опустилась на живот, словно Джулия хотела сказать: «Не переживай! Этот врач присмотрит за нами обоими!»
Но реально ли было сохранить жизнь и Джулии, и ребенку? Оливер подтвердил, что клапан не станет ждать, пока ребенка можно будет родить на двадцать восьмой неделе. Значит, с клапаном нужно разобраться раньше, постаравшись сохранить беременность. Сделать это можно было двумя способами. Первый заключался в том, чтобы расширить суженное отверстие клапана с помощью специального надувного зонда (так называемая баллонная дилатация). Это временное решение, позволявшее, однако, продержаться достаточно долго. Второй вариант более радикальный – операция на открытом сердце с подключением к аппарату искусственного кровообращения. Все предыдущие врачи возражали против него.
Баллонную дилатацию проводили в лаборатории катетеризации, а ход процедуры контролировали с помощью рентгена – ребенка можно было защитить от излучения свинцовым фартуком. Разместив баллон внутри аортального клапана, его надувают, чтобы раздвинуть края клапана. Если бы этого оказалось достаточно и Джулия протянула до тридцатой недели беременности, то заменить клапан можно было бы после родов: проводить операцию на сердце новоиспеченной матери куда безопасней, чем будущей.
Мой коллега профессор Баннинг был известным специалистом по подобным процедурам, и Оливеру потребовались более детальные снимки сердца Джулии, чтобы показать их ему. Если Баннинг даст добро, то все можно будет сделать уже на следующей неделе. Но каков риск? Клапан может разойтись, из-за чего возникнет сильная течь, спровоцировав острую сердечную недостаточность, так что операционная будет готова на случай, если вдруг понадобится срочное хирургическое вмешательство. Может произойти и так, что клапан раскроется недостаточно, чтобы исправить ситуацию. В любом случае мать и ребенок подвергнутся значительному риску. Заковыристая задача.
Оливер решил положить Джулию в отделение кардиологии после выходных. А тем временем он собирался поговорить с единственным известным ему хирургом, которому доводилось оперировать в подобных обстоятельствах.
В пятницу вечером Оливер позвонил мне домой, и мы обсудили похожие случаи, с которыми сталкивались в прошлом. У последней нашей пациентки на двадцать восьмой неделе беременности были обнаружены нетипичные шумы в сердце. Выяснилось, что у нее в левом предсердии массивная, но доброкачественная опухоль – миксома вроде той, что была у Анны. На протяжении четырех недель мы наблюдали за состоянием пациентки в больнице, после чего ей сделали кесарево сечение в кардиологической операционной. А спустя три дня я вырезал опухоль. И с матерью, и с ребенком все было в порядке.
Перед этим мы лечили молодую женщину с инфицированным искусственным клапаном, который начал разрушаться и сильно протекать. Ей сделали кесарево сечение на тридцать третьей неделе беременности, а я заодно заменил клапан. С матерью и ребенком все было в порядке, хотя и возникли проблемы из-за маточного кровотечения.
Затем я напомнил Оливеру, что в другой больнице проводил операцию по замене аортального клапана тридцатипятилетней женщине на двадцатой неделе беременности. Операция прошла успешно, и после ее завершения у плода по-прежнему регистрировалось сердцебиение. Тем не менее ночью у пациентки случился выкидыш, сопровождавшийся обильной кровопотерей, и нам с трудом удалось сохранить ей жизнь.
Операция на сердце во время беременности – одна из тех редких процедур, которые могут привести к смерти сразу двух пациентов: матери и ребенка. Я прочитал все опубликованные отчеты о подобных операциях. На тот момент по всему миру было зафиксировано 133 подобных случая. Ни одна из женщин не погибла, но семерых детей потеряли. Обнадеживающе? Нет.
Проблема в том, что хирурги предпочитают сообщать публично лишь об успешных операциях, так что могли иметь место сотни случаев, когда умирал плод, а может, даже и мать. Но лучше умолчать об этом, так ведь? Что ж, такова человеческая природа. И все же у нас была кое-какая статистика, которую можно показать Джулии и ее близким.
Оливер спросил, что я думаю насчет баллонной дилатации. Я сказал, что идея хорошая, но на практике могут возникнуть проблемы. Обычно при врожденной патологии аортального клапана у него нет четко выраженных участков, которые мог бы разъединить баллон, в отличие от клапанов, пораженных ревматизмом, для которых эта методика была неплохо отлажена. По сути, пришлось бы действовать вслепую – с риском повредить клапан и даже разорвать аорту, что неизбежно вызвало бы обильное кровотечение. Нужно было спросить у Баннинга, каковы, по его мнению, шансы на успех. Но если будет решено провести баллонную дилатацию, то в случае неудачи я сделаю все, от меня зависящее, чтобы спасти пациентку. На этом мы и сошлись.
После выходных Джулию положили в больницу для дальнейшего обследования. Слухи о ее неоднозначной ситуации стремительно расползлись, и на собрании специалистов по врожденным порокам сердца, состоявшемся в четверг ранним утром, было не протолкнуться. К нам присоединились коллеги из саутгемптонского отделения детской кардиологии, и Оливер подробно описал случай Джулии, продемонстрировал новые снимки ее сердца.
Отверстие аортального клапана Джулии представляло собой очень узкую щель, и вместо трех створок у него фактически имелась одна – такие клапаны мы называем одностворчатыми. Он напоминал каменистый вулкан, в глубину достигал почти сантиметр и был ригидным. Мышца под ним была ужасающе толстой. Удивительно, что Джулия дожила до сорока с такими-то данными. Будет ли толк от баллона? Вряд ли. Будет ли его установка безопасной? Маловероятно.
Потом подвели итог. Мы заменим аортальный клапан, использовав биологический протез, благодаря чему не понадобятся антикоагулянты, способные причинить вред ребенку. Именно этого и хотела Джулия. Таково было ее решение, а она не любила неопределенность. Она была не только темпераментной, но еще и смелой. Никто из присутствовавших на собрании не стал возражать.
Возьмусь ли я за операцию? Что ж, ее нужно провести быстро, причем время подключения к аппарату искусственного кровообращения должно быть минимальным. Для матери АИК совершенно безопасен, но он нередко провоцирует смерть плода: плацента и матка недолюбливают этот аппарат. Физраствор, применяемый для наполнения системы, разбавляет материнскую кровь, в ней падает концентрация гормона прогестерона, а матка, в свою очередь, становится менее стабильной и более чувствительной. Когда в процессе искусственного кровообращения матка начинает сокращаться, возникает прямая угроза смерти плода. Кроме того, если поступление крови от плаценты уменьшается и уровень кислорода в крови снижается, то сердцебиение плода замедляется, что может спровоцировать дистресс. В результате нагрузка на формирующееся сердце повышается, с чем плод не всегда в состоянии справиться.
Я объяснил тонкости применения АИК во время беременности. Давление и подача крови должны быть выше нормы, а еще нужно не дать крови остыть, чтобы кровеносные сосуды матери не сузились. Жизненно важно прооперировать ее как можно быстрее. Кардиоплегический раствор, который требовался для защиты утолщенной сердечной мышцы, содержал высокий уровень калия, который представлял угрозу для чувствительного детского сердца. Оно может остановиться, если переборщить с кардиоплегическим раствором.
Таким образом, нужно внимательно отслеживать сердечный ритм плода и сокращения матки. И если матка все же начнет сокращаться, мы введем прогестерон, чтобы снизить ее тонус. Мы также можем повысить производительность АИК, если пульс плода замедлится. Мне казалось, что, если каждый будет четко понимать, что от него требуется, у нас неплохие шансы сохранить ребенку жизнь.
Итак, разговоры о прерывании беременности сменились твердым намерением сохранить маленькую семью целой и невредимой. Вместе с тем обязательно нужно было подстраховаться. На случай смерти плода и ночного выкидыша гинекологи должны подготовиться, ведь им, вероятно, придется останавливать внутриматочное кровотечение у пациентки, только что перенесшей операцию на сердце. Отделения кардиологии и гинекологии располагались в разных зданиях, но на общей территории.
Следующий день, пятница, был не самым удачным выбором для операции: по выходным в больнице работают замещающие врачи и нанятые в агентстве медсестры. Мне же были необходимы лучшие специалисты в своем деле, и, поскольку состояние Джулии оставалось стабильным, я решил подождать до понедельника. Никакой суеты. Всего лишь очередная замена аортального клапана, просто с тщательно продуманным планом и надлежащей поддержкой.
Что делает хирурга быстрым? Не спешка или торопливые движения руками. На самом деле совсем наоборот – организованность и отсутствие лишних движений. Каждый шов должен быть на своем месте, и все должно получаться с первого раза. Так что быстрые хирурги действуют размеренно – все дело в хорошей связи между пальцами и мозгом.
Совещание подошло к концу, и мне предстояло лично встретиться с пациенткой. Оливер отвел меня в палату, где находилась одна Джулия: по утрам родственников не пускают. Как и обещали, она была темпераментной и пытливой, а при виде меня заволновалась. Слишком многие советовали ей пре-рвать беременность.
Она с ходу заявила мне:
– Я хочу сохранить ребенка.
Я ответил, что хочу того же. Теперь мы могли сотрудничать.
Так когда же я собирался ее оперировать? Я объяснил, что операция назначена на утро понедельника, после чего рассказал, какой клапан мы решили ей поставить, и подчеркнул, что для него не понадобятся антикоагулянты. Для дальнейшей беременности и родов это было крайне важно. Я добавил, что со временем клапан износится, и лет через пятнадцать, а то и меньше, его нужно будет заменить. Но Джулия не строила столь далеких планов. Сейчас ей хотелось поскорее со всем покончить и вернуться к нормальной жизни.