2. Написать на площадки и агрегаторы, где присутствует профиль специалиста;
3. Обратиться в проект «Коллегия по этике в психологии и психотерапии»[82] за консультацией.
4. Обратиться за юридической помощью, если действия специалиста выходили за рамки закона (изнасилование, кража, мошенничество, побои).
Этика учит заботиться о благополучии клиента и об эффективности совместной работы. Ее стандарты меняются со временем и от метода к методу, это нормально. Иногда специалисты ошибаются, в том числе совершают неэтичные действия. Каждый человек может совершить ошибку, и это не означает автоматически, что он плохой специалист или хочет вам навредить. Но если психолог, с которым вы работаете, делает что-то из описанного в этой главе – это повод задуматься. Не обязательно сразу бежать и обесценивать результаты совместной работы, но имеет смысл проанализировать, насколько вам комфортно на этой терапии.
Глава 7Итак, вам поставили диагноз
Привет, меня зовут Алексей. Я врач-психотерапевт и один из авторов этой книги. Помните мою историю из введения? Там я рассказывал, как обратился за помощью к психоаналитику, а тот поставил мне диагноз «психотик». Я тогда учился в медицинском университете на врача, поэтому мне было важно наличие медицинского образования у специалиста. И вот я сижу на приеме у психоаналитика, мысленно прощаюсь с универом, учебой, родителями и своей карьерой: «Это конец. Врач поставил мне диагноз» – вот такие были мысли. Психоаналитик тем временем что-то объяснял мне про психотическую организацию личности. Потом оказалось, что психотическая организация личности с точки зрения психоанализа – это вовсе не медицинский диагноз, но страх клейма, которое мне могли поставить, я запомнил надолго. В России многие люди боятся получить психиатрический диагноз и из-за этого не обращаются за помощью, когда она очень нужна. И это большая проблема, потому что в некоторых вопросах без психиатра не обойтись, и как раз его участие может сильно повысить эффективность психотерапии.
Миф, на котором строит свою идентичность российская психотерапия и психиатрия, состоит в том, что якобы в России работают с тяжелыми расстройствами, в то время как во всем остальном мире к специалистам обращаются рано и расстройства более легкие. Есть даже такая цитата: «На Западе психотерапевтические методы применяются на стадиях первичных реакций на психотравму, так как там обращаемость к психотерапевту на второй-третий день, то есть до появления стойких расстройств»[83]. Из этого делается вывод об «особом пути» российской психотерапии и психиатрии.
В реальности же во всем мире проходит много лет от начала заболевания, прежде чем люди обращаются за помощью к специалистам. Например, заместитель директора Национального института психического здоровья (NIMH), психиатр Филипп Вонг в составе глобальной эпидемиологической группы провел исследование[84] с участием девяти тысяч человек, в ходе которого выяснилось, что люди ждали в среднем 15 лет от начала заболевания, прежде чем обратиться за помощью. И хотя большинство все-таки доходит до специалиста, у многих принятие решения занимает очень много времени. Большинство причин, помимо доступности и цен на услуги, связаны со стигмой – боязнью получить ярлык «душевнобольного».
Диагноз. Это слово звучит грозно. Но, во-первых, по закону «О психиатрической помощи» диагноз ставится только врачом. Обратившись к психологу-психотерапевту, вы диагноз не получите. А во-вторых, даже если вы пойдете к врачу и у вас диагностируют медицинское расстройство, в этом нет ничего плохого. Специалист ставит диагноз не для того, чтобы разрушить вашу жизнь и карьеру или поместить в закрытое учреждение, а для того, чтобы помочь.
Из этой главы вы узнаете:
• как много всего стоит за словом «диагноз»;
• зачем диагноз вообще нужен врачам;
• безопасен ли он для вас.
От лоботомии, Фрейда и таблеток к мультифакторной теории: как врачи научились ставить диагноз
В начале XX века в психиатрии доминировали причинно-следственные теории ментальных расстройств: кто-то объяснял их появление влиянием определенного типа бактерий, другие – физическими процессами в мозге. Основанные на этих теориях методы зачастую демонстрировали удивительные результаты (якобы до 90 % излечившихся пациентов!) и помогали при множестве расстройств[85]. В стационарах пациентам проводили лоботомию, вводили в инсулиновую кому и даже вырывали зубы (избавляя тем самым от злополучных бактерий). Правда, когда архивы стационаров наконец открыли и изучили, оказалось, что большинство данных были подделаны или некорректно собраны.
К середине столетия по всему миру постепенно началось движение к интеграции знаний о ментальных расстройствах. Психиатрические стационары становились все более открытыми, людям с ментальными расстройствами позволили пользоваться услугами амбулаторной помощи, ходить в поликлиники и меньше времени проводить в стационаре. Реформы стали возможны благодаря новому поколению лекарств, которые могли влиять на острые симптомы: например, снижать проявления психотических феноменов, то есть галлюцинаций, бреда и пр. С каждым новым поколением лекарств количество потенциальных побочных эффектов падало, и в конце концов это привело к освобождению человека от необходимости стационарного лечения вообще, если симптомы его расстройства купировались препаратами[86]. Возникла необходимость ресоциализации некогда изолированных пациентов, а значит, и новой теории.
После реформ выжили только две причинно-следственные модели: биомедицинская и психоаналитическая.
Сторонники первой считали, что раз некоторые лекарства работают для определенных состояний, значит, и эти состояния вызваны недостатком конкретных химических веществ (например, серотонина при депрессии). Эта модель быстро натолкнулась на некоторые ограничения: к примеру, выяснилось, что нейромедиаторы при лечении антидепрессантами восстанавливаются гораздо раньше, чем возникает реальный эффект от таблетки, – как правило, пациент начинает чувствовать себя лучше лишь спустя недели, а то и месяцы приема препаратов[87]. Биомедицинским моделям свойственно сводить все улучшения к повышению выработки серотонина и игнорировать другие возможные факторы, например внешние изменения в жизни клиента или психотерапию.
Психоаналитические причинно-следственные теории постулируют, что сознанию человека свойственен конфликт, который сформировался в детстве и носит не вполне осознанный характер. Фрейд считал, что как только этот конфликт будет обнаружен, осознан, выражен словами – симптомы заболевания исчезнут. Эта модель игнорирует отношение к ментальному расстройству ближайшего окружения индивида, среду, в которой он существует и реализует себя, динамику самого состояния.
Подчеркнув ограниченность и недостаточность как психоаналитических, так и биомедицинских теорий, в 1977 году американский психиатр Джордж Энгель[88] предложил новую, биопсихосоциальную модель. В ней учитываются биологические, психологические и социальные факторы: важен не только биохимический баланс пациента или история его детских травм, но и то, где он живет, какие у него образование и доход, в какой культуре он рос и в какой формируется профессионально.
Ключом и основным триггером этой мультифакторной теории является стресс.
На фоне сильных и интенсивных стрессовых событий, их разнообразности или длительности, как правило, снижаются силы и возможности человека адаптироваться к окружающей среде. В результате развивается ментальное расстройство. Проще говоря, где тонко, там и рвется. Мы не понимаем всю сложность этих состояний, глубину взаимодействий генетики, нейромедиаторов, социальной среды и возможности организма адаптироваться под стресс. Но в наших силах собрать как можно больше таких факторов, чтобы иметь возможность повлиять на них, а значит, и на развитие расстройства.
Биопсихосоциальная модель. Пять факторов уязвимости ментального расстройства
Представим, что 34-летний Василий пришел на прием в ПНД с выраженными паническими атаками, страхом смерти и с тем, что он полгода сидит дома и никуда не выходит. Диагноз Василия – паническое расстройство с агорафобией. Пользуясь биопсихосоциальной моделью, можно примерно отследить те факторы, из-за которых развивалось его расстройство.
1. Отдаленные факторы уязвимости. Сюда входят генетические, врожденные и биохимические влияния на формирование у ребенка определенного способа себя вести. Позже – социальные и психологические влияния, которые определяют его личность и способствуют (или, наоборот, мешают) ее развитию.
Оба родителя Василия были очень тревожные, хотя им никогда не ставили специального диагноза. У отца после рождения ребенка развилась алкогольная зависимость второй стадии (распространенный механизм компенсации тревожного расстройства). В детстве маленький Вася нередко сталкивался с вербальным и физическим насилием со стороны родителей и часто плакал – да так, что его трудно было успокоить (могла проявляться такая темпераментная черта, как невротизм).
2. Непосредственные факторы уязвимости. Сюда относятся события и влияния, которые вызывают у человека стресс и вводят его в период предболезни. Они не так отдалены от непосредственного проявления заболевания, поэтому их легче обнаружить. Это может быть, например, недавно перенесенная инфекция, которая подточила возможности человека справляться с работой и бытовыми обязательствами.
Год назад Василий тяжело переболел коронавирусом: три недели его температура не снижалась. Выздоровев, он еще долго чувствовал себя вялым и уставшим, дела валились из рук. Он до сих пор не ощущает, что вернул контроль над собственной жизнью.