3. Запускающие факторы. Как правило, отследить, с чего началось развитие болезненного состояния, что послужило последней каплей, можно. Например, человек мог продолжительное время работать в токсичном коллективе (это непосредственный фактор), но по-настоящему депрессию запустила последняя невыплата зарплаты вовремя. Если непосредственный фактор длился годы и медленно подтачивал здоровье, запускающим фактором может послужить совсем неочевидное маленькое событие.
В случае Василия – это смена начальника на работе, из-за которой резко изменился круг его рабочих обязанностей. Он столкнулся с тем, что теперь за те же самые деньги работает, по сути, в два раза интенсивнее.
4. Непосредственно проявляющиеся симптомы или совокупность симптомов. То, на что жалуется человек, например, с депрессией: потеря аппетита, длительное стойко пониженное настроение, неспособность почувствовать удовольствие, негативные мысли о себе, своем будущем и окружающих и т. д.
В тот же день, когда Василий узнал о новых обязанностях, за рулем автомобиля с ним случился первый в жизни приступ панической атаки. Василию было плохо, он подумал, что умирает, голова не переставала кружиться. Он постарался как можно осторожнее свернуть на обочину, где и просидел в машине несколько десятков минут, боясь, что сейчас отключится или задохнется. Пока мужчина неделями проходил медицинские обследования, чтобы исключить проблемы с сердцем, панические атаки стали приходить чаще. Дома, по ночам, на улице, в магазине. Василий перестал выходить из дома, работать и даже просто убирать со стола.
5. Факторы, поддерживающие состояние. Зачастую, когда у человека развилось психическое расстройство и он пытается что-то с этим сделать, помехой выступают внешние условия – например, непонимание или отсутствие поддержки со стороны друзей и родственников или безумный, не дающий продыху график работы.
Ближайшие родственники Василия взяли на себя все его традиционные обязанности (походы в магазин, уборку), так как сочли, что теперь он неизлечимо болен и не в состоянии что-либо делать. Из-за чего спустя полгода Василию уже трудно вернуться к рутинным делам. Это один из факторов, поддерживающих его состояние.
На примере Василия мы можем заметить, как несколько (а точнее, сразу все типы) факторов сошлись в его паническом расстройстве. Может, если бы хоть часть из них отсутствовала, картина состояния была бы другой, а вместе с ней и тактика лечения.
Подобное описание многофакторной картины расстройств в противовес однофакторной причинно-следственной имеет определенные преимущества. С одной стороны, оно позволяет участвовать в лечении как психиатрам, так и психотерапевтам, психологам и социальным работникам. Такой способ формулировки проблем помогает разным специалистам найти общий язык.
Также он позволяет максимально привлечь к активному лечению самого пациента и его ближайшее окружение, не сваливая ни на кого вину. А это важный фактор на пути сотрудничества всех служб помощи, потому что ментальные расстройства не являются проблемой только конкретного человека, они затрагивают сразу всех.
Постановка диагноза: ожидания и реальность
Практикующие врачи любят приговаривать: «Я лечу не диагноз, я лечу человека». И в целом это правильно. Но в этой конструкции диагноз понимается как ограничение, мешающее понять (и вылечить) человека в целом. С нашей точки зрения, диагноз – это не просто ярлык, который вешается на пациента, чтобы затем забыть о его истории, его личностных особенностях, его предпочтениях и собственных способах справляться со своими проблемами. Скорее, диагноз – это система знаний о пациенте, которые помогают специалистам ориентироваться и решать его проблемы совместно с ним. Человечество больше не верит во всесилие отдельно взятого специалиста или методики, а значит, с самого начала лучше ориентироваться на многих нынешних и будущих врачей, которым для совместной работы с пациентом просто необходима дорожная карта. Пациенту же проще всего воспринимать диагноз не как монолитный приговор (которого так испугался Алексей из открывающего примера), а как что-то подвижное и сборное: совокупность симптомов, дополненная попытками восстановить факторы их приобретения и развития.
Некоторые психотерапевты предпочитают не иметь дело с диагнозами вообще. Логика в этом есть: диагноз может создать у человека самоощущение «психа», деморализовать его и лишить надежды на изменение ситуации. Но мы уверены, что проблема не в диагнозах, а в том, как их стигматизируют. В нашей культуре до сих пор укреплены страх и отторжение ментальных расстройств. Но диагноз – это просто инструмент. Отрицать его совсем значило бы лишиться серьезного подспорья в работе – гораздо продуктивнее будет поменять отношение к нему общества.
Когда умирает больной с кашлем, мы можем провести вскрытие и установить причины смерти, ориентируясь на изменения в структурах тканей. В случае с ментальными расстройствами все не так очевидно. Поэтому психиатры придумали свою систему сбора информации. В идеальном мире диагноз ментального расстройства ставится на основании:
1. Симптомов;
2. Генетики;
3. Течения заболевания;
4. Воздействия лекарств;
5. Лабораторных и других инструментальных методов исследования (если они есть и носят специфический характер).
Чаще всего болезненные проявления характеризуются совокупностью симптомов: например, длительное снижение настроения, отсутствие удовольствия от производимой деятельности, падение работоспособности. В диагностических справочниках, которыми пользуются психиатры, – а это МКБ-10 (в большей части мира, в том числе и у нас) и DSM-5 в США – определенные совокупности симптомов собраны по диагностическим рубрикам, таким как «Депрессивное расстройство», «Паническое расстройство», «Эмоционально неустойчивое расстройство личности» и т. д.
Дальше мы смотрим семейную историю, чтобы вычленить возможную генетику этого состояния. Чем страдали, болели и как себя вели ближайшие родственники пациента: дедушки, бабушки, родители, дяди, тети. Довольно часто ментальные расстройства переходят по наследству. Собираем информацию о том, как протекает заболевание: в каком возрасте началось, как развивалось, были ли периоды ремиссии. Это важно, потому что позволяет определить, например, появилась ли у пациента раньше депрессия или тревожность; присуща ли заболеванию фазность (как при расстройствах настроения) или для него характерно постоянное хроническое течение (как при психотических расстройствах). Депрессия при рекуррентном[89] депрессивном расстройстве и депрессия при биполярно аффективном расстройстве[90] может выглядеть одинаково, поэтому в таких случаях единственное, что позволяет отделить одно от другого, – длительное наблюдение за ходом болезни.
Воздействие лекарств, которые пациент принимает, тоже помогает выявить заболевание. Один из способов диагностировать биполярное аффективное расстройство, отличив его от депрессивного, – изучить реакцию пациента на антидепрессанты: у человека с биполярным расстройством их прием может запустить маниакальное состояние. Наконец, лабораторные и инструментальные методы диагностики могут быть использованы дополнительно, чтобы исключить какие-то соматические заболевания, или с другими целями.
Идеальному врачу-психиатру в идеальном мире всегда хватает времени на консультации, чтобы установить доверие, посмотреть взглядом-рентгеном на человека и определить его состояние, в то время как данные пяти валидаторов диагноза (о которых мы писали выше) собираются сами собой. К сожалению, так легко это обычно не работает.
Проблемы начинаются уже на этапе определения симптомов. На самом деле большинство симптомов в диагностических справочниках сгруппированны, но не очень понятно, как они друг на друга влияют в рамках одного заболевания. У нас есть списки симптомов, составляющих заболевание, но что за чем идет и как взаимодействует? Что появляется первым при депрессии – бессонница или усталость? Никто, к сожалению, не знает.
Вторая проблема с симптомами – их совпадение, когда большинство симптомов одного расстройства повторяются в другом расстройстве, например, чрезмерная самокритика и необоснованное чувство вины как симптомы присутствуют и при депрессивном расстройстве, и при посттравматическом стрессовом расстройстве, и чтобы верно определить заболевание, нужно действительно постараться.
Третья проблема – наличие всего и сразу (так называемая коморбидность, проявления нескольких диагнозов одновременно). Психиатры очень стараются отличить депрессивное расстройство от тревожного, но что, если у пациента и то и другое? Вероятность этого скорее высока, большинство ментальных расстройств коморбидны, исключением можно считать наличие единственного изолированного расстройства.
Четвертая проблема с симптомами – иногда не очень понятно, на каком языке говорят другие специалисты. В нашем сообществе до сих пор встречаются психиатры, ведущие практику по МКБ-9. Отсюда же и другая сложность: когда мы собираем историю семьи, нам, как правило, неизвестно, какой классификацией пользовались врачи, например, в 1980-х. Выставленная в те времена родственнику «шизофрения» – это действительно шизофрения или биполярное расстройство, которое на тот момент недостаточно диагностировалось?
Все это искажает информацию и влияет на постановку правильного диагноза. Сложности течения заболевания как диагностического валидатора особенно остро ощущаются в наш глобализационный век, когда люди переезжают с места на место, меняют работу и город проживания. Раньше, когда психиатр или психотерапевт вел человека на амбулаторном приеме много лет, ему была известна по крайней мере динамика состояния. Но сейчас в частной практике специалист видит человека в первый раз без какой-либо истории прошлых обращений, что также может снижать точность гипотез об имеющемся заболевании.